探讨外科护理记录存在的问题和对策

孙海英 张红伟

[摘要] 目的 分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写,促进护理记录规范化在临床护理工作中的落实。方法 分析2008年住院病人护理记录缺陷的相关因素。结果 护理记录缺陷主要为:记录不及时,记录不准确,护理病历记录不能体现护理程序等。结论 重视护理记录的规范化,是护理管理工作中应当重视的问题。

[关键词] 外科;护理记录;对策

[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1004-8650(2009)12-148-02

作为医疗活动资料组成部分之一的护理记录,是真实经过的记载、传达信息的工具、护理数据的来源,要求做到准确性、真实性、及时性和规范性[1]。《医疗事故处理条例》的出台,给护理文书的书写赋予了新的法律内容。而一般护理记录和危重患者护理记录则是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,都是属于病人有权复印和复制的资料,是法律的重要依据[2]。护理记录是衡量医院管理水平和护理质量的重要依据,也是发生医疗纠纷后家属要求查阅的客观资料之一。因此,护理记录的书写尤为重要。但由于护理人员水平参差不齐、对护理记录书写规范的掌握存在不同程度的差异,加上医、护、患之间缺乏有效的沟通等原因,导致护理记录中存在一些问题。针对这些问题,进行了认真的分析,并提出了相应的对策,现综述如下。

1材料与方法

选取我院外科2008年1月-2008年12月出院的病历,从中随机抽样432份,按护理病历书写质量要求,对护理记录单逐一进行检查分析。

2结果

本调查共检查外科护理记录单432份,其中危重患者护理记录单125份,护理记录中存在书写缺陷总计118处,其中医护记录不一致11例占9.32%(11/118),内容缺乏连续性20例占16.95%(20/118),病情记录未能体现护理行为24例占20.34%(11/118),记录简单、不准确20例占16.95%(20/118),字迹不清晰,涂改现象13例占11.01%(13/118),未使用医学术语30例占25.42%(30/118)。

3讨论

3.1外科护理中存在的问题

3.1.1 医护记录不一致:此次检查中发现有11例记录不一致,因医护之间缺乏沟通,导致护理记录与医疗记录中不一致,患者病情变化、用药、抢救时间以及开具医嘱与执行医嘱的时间不一致。

3.1.2 护理记录不及时,内容缺乏连续性:执行临时医嘱护理记录不及时,如青霉素皮试结果及临时静脉输液执行的时间填写及签名不及时。抢救病人时,护士忙于抢救,顾不上填写护理记录单,患者发生病情变化时未及时书写护理记录,待病情进一步恶化时再书写回忆性的记录;或因工作繁忙未能及时书写护理记录,以至于出现补记、漏记现象。一位肺心病病人的吸氧流量未及时记录,病人病情恶化时护士忙于抢救,护理记录单未来得及整理,家属看到后肯定性地认为是因为吸入高浓度氧气所致,产生了护患矛盾。抢救时病情变化、吸痰等护理措施记录不及时也有发生。

3.1.3 护理记录不全,未能体现护理行为:护理记录的重要性体现在它真实地记录了医疗护理的全过程。部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,部分护士只是机械地按照有关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,往往还有一些护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护理记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗记录内容重复,而实施护理措施后的效果评价以及观察到的病情变化在护理记录中未得到体现,护理记录不能真正体现护理行为。

3.1.4 其他因素:其中还有一些医护记录简单、不准确、字迹潦草,未能使用专业术语等现象。由于护理人员缺编,工作量大,每天疲于做各种治疗,普遍存在记录力求简单“少写为妙”的思想[3],护理书写要求关键词句或重要数据出现涂改或模糊,一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。

3.2外科护理中存在问题的对策

3.2.1 增强护理人员法律意识:加强护士的法律知识学习,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义,树立起医疗纠纷重在防范的观念。新的《医疗事故处理条例》出台后,一切护理记录应遵守“写我所做,做我所写,记录做过的”[4]的原则。

3.2.2 重视专业理论及语言基本功的学习:护理部及各科室不定期组织护理人员学习护理“三基”理论及护理文件书写规范,科室还对本科室常见病、危重病及特殊病种进行专题讲座,个人利用业余时间学习语言基本知识。并将书写认真,记录及时、全面,符合规范要求的护理记录单作为范例,进行展览、讲评,达到相互交流,共同提高的目的[5]。

3.2.3 重视护理人力资源合理配置:护理记录书写类别和数量增多,而现有护士缺编,直接影响书写记录的时效和质量,加之护士继续教育机会少,故对护士素质的提高也相应受阻。因此,要提高护理书写质量,除在形式上或内容上改进外,还应重视护士缺编造成的负效应。相对固定责任护士,保证责任护士与自己所管患者连续接触,以全面系统地收集患者的资料,总结性地记录护理记录。

参考文献:

[1]程绪容.护理记录存在的问题分析及对策[ J].现代医药卫生,2007. 23(2): 273-274.

[2]国务院.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社,2002:3.

[3] 闫桂环.从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究,2003,17(7):800-801.

[4]纪文英,郑爱英,黄泽泓,等.建立质量管理体系主动预防医疗纠纷[J].中华护理杂志,2004,39(12):920-921.

[5]刘燕.实施护理记录的体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(2):179.(收稿日期2009-11-13)