脑室出血的微创治疗经验(附32例报告)

高 强 邵慧君

[关键词] 脑室出血;微创;尿激酶;腰穿

[中图分类号] R722.15+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-094-01

我院近8年来采用脑室外引流加尿激酶灌注,同时行腰穿放液的方法治疗32例脑室出血病人,效果满意,报告如下:

1临床资料

1.1一般资料

男21例,女11例,年龄8-77岁,平均56岁。原发性脑室出血10例,继发性脑室出血22例。发病至手术时间最短2h,最长3d,平均9h。

1.2临床表现

首发症状多为头痛、头晕、呕吐。意识清醒5例,朦胧8例,昏迷19例,其中1例高龄病人发病后迅速达深昏迷状态。CT扫描示单侧脑室出血5例,双侧脑室出血7例,双侧脑室出血合并三脑出血7例,全脑室出血13例(其中3例脑内血肿合并脑室出血者有明显中线移位),合并急性脑积水者6例。

1.3治疗方法和治疗结果

单侧脑室出血仅行健侧脑室外引流,其他病人均行双侧脑室外引流,中线移位明显的3例病人同时行去骨瓣减压血肿清除术。术后8h均行尿激酶溶液冲洗(尿激酶2万U+生理盐水3ml),并夹闭引流管2h,打开引流管前行腰穿放液,放至原脑压的2/3。当脑脊液变淡或颅内压正常,特别是经CT复查脑室内血肿已消失即可拔管,平均拔管时间6d。本组32例在术后2-7d内复查CT见脑室内积血完全消失或基本消失,脑室系统均无扩张,颅内感染1例,再出血2例,死亡5例。

2讨论

脑室出血是一种发病急、进展快、致残率和死亡率都很高的脑血管疾病,约占出血疾病的22%,其死亡率达32.6%-56.7%,尤其两个以上脑室内积血者,单纯内科治疗或者单纯脑室外引流治疗其死亡率都很高,为60%-100%。死亡原因多为脑血管痉挛及急性脑积水。脑血管痉挛是指一种长期的在某些时候还非常严重,但最终可以被递轻的脑动脉狭窄,常发生在蛛网膜下腔出血。脑室出血数天后,血管痉挛可以呈局灶分布,也可以呈弥散分布,可影响到硬膜内的动脉及脑底部的主要大血管,而脑室内血肿可以通过脑脊液循环至蛛网膜下腔,通过诸多相互作用的细胞内外的复杂机制构成了血管痉挛的发病基础。因此,尽早清除脑室内血肿可以有效地减少脑血管痉挛发生的几率及其严重程度。脑室出血后阻塞脑室系统引发颅内压增高,尤其以第Ⅲ、Ⅳ脑室积血铸型和脑室扩大使得脑干严重结构等受压破坏[1]。因此,及时明确诊断,早期清楚脑室内积血,保持脑脊液循环通畅,减少因出血造成的一系列继发性损害是治疗本病的关键。曾有人试行脑室开放性手术,但致残率及死亡率均极高,而脑室外引流并以尿激酶灌注辅以腰穿放液以微创的方式能迅速清除中脑导水管以上的脑室内积血,并间接引流脑室外血肿,降低颅内压,解除急性脑积水对脑室周围脑干、下丘脑等组织的压迫,恢复全脑血流量及中线结构血液供应,阻止病情恶化,促进脑功能的恢复。脑室外引流对各类脑室出血均实用,尤其是Ⅱ级病人效果最好,对急性梗阻性脑积水的原发性脑室出血更为适用。脑室出血发病6-7h后血肿周围脑组织发生坏死、水肿等病理改变,且往往伴有脑脊液循环受阻,因此,手术最好在7h内实行。

早期用尿激酶灌注脑室,可以加快积血的溶解引流。尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异纤维酶的抑制物,因而尿激酶不仅能溶解血块,而且可抑制新血肿的形成。具有无控原性、副作用小、可反复使用、价格便宜、半衰期长等特点。尿激酶冲洗脑室,可促进血肿溶解排出。但本组病例中有2例再出血,可能与尿激酶的纤溶作用有关,因为纤维蛋白溶解不可能既溶解血肿又同时保护纤维蛋白,应引起注意。

早期腰穿释放脑脊液,可以促进脑脊液循环,不要因为有了脑室外引流和尿激酶灌注,就等待第Ⅲ脑室、导水管、第Ⅳ脑室的积血溶解消散,因为上述部位狭小细长,脑脊液循环阻滞时,向上不易引流。腰穿过程中常发现:首次穿刺蛛网膜下腔积水少,有时滴出数滴后不再滴出,证实脑脊液循环已停止,可以用生理盐水反复冲洗,促使积血松动下排。再次腰穿时见积血增多,呈暗红色,提示积血已溶解下排。

治疗中应注意以下几点问题:①钻颅及置管的位置一般可于含血量少的一侧或健侧,穿刺成功后不应过多释放脑脊液,否则侧脑室体积将发生变化,影响对侧侧脑室穿刺的准确性;②保持引流管距离脑室水平上10cm左右,过低易造成过度引流,致使脑室内再出血,甚至桥静脉断裂发生硬膜下血肿(老年患者易发生);③拔管时机,一般当脑脊液变浅或颅内压正常,特别是经CT复查脑室内血肿基本消失即可拔管,尽早拔引流管可预防感染;④腰穿时应夹闭引流管以防脑脊液逆流造成感染。放液应缓慢,以防过快诱发脑疝,颅内压以降至原来的2/3为佳;⑤常规使用尼莫地平预防血管痉挛,镁剂的补充液可降低脑梗死的危险[2]。

参考文献:

[1] 王振宇,黄光富,唐健等.脑室出血82例临床治疗分析[J].

[2] 张海欣,顾俊琴,颜世军等.硫酸镁防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、迟发性脑缺血和再出血[J].国外医学·脑血管疾病分册,2005,13(4):282-285.

(收稿日期2009-11-18)