医源性桡神经损伤

郭家仁 李 革 王肇东

[摘要]目的 探讨16例医源性桡神经的原因及治疗,防治方法。方法 收治16例医源性桡神经损伤,手术治疗13例, 非手术治疗3例。手术行端端鞘膜法缝合9例,束膜法缝合2,神经移植1例,腱移位1例。结果 优者13例, 良者2例,可者1例。结论 加强对桡神经和肱骨干及桡骨头解剖关系密切程度认识,加强医生的责任心,医源性桡神经损伤是完全可以避免的。合理判断神经损伤的性质,严格掌握手术适应症是必不可少治疗原则。

[关键词] 桡神经;解剖;手术;医源性损伤

[中图分类号] R425.8+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-073-02

医源性桡神经损伤是上肢骨折及手术最常见的并发症。2001年以来我们共收治医源性桡神经损伤16例,占同期收治桡神经损伤的21.1%,为探讨治疗和防治,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料 16例中,男性12例,女性4例。左侧7例,右侧9例。年龄13-56岁,平均36岁。

1.2 损伤原因 见表1

2治疗方法

16例中,保守治疗3例,功能位石膏固定,内府 维生素B1,维生素B12,弥可保等药物治疗。手术行端端鞘膜法缝合9例。束膜法缝合2,神经移植1例,腱移位1例。手术治疗时间最长6个月最短16天,平均38天。

3治疗结果

随访12例,失访3例,1例随访中。随访时间最长8年,最短5个月,按朱家恺疗效标准评价[1]:优者13例,良者2例,可者1例。

4讨论

4.1桡神经解剖

桡神经在腋窝位于腋动脉后方,在肩胛下肌、大圆肌、背阔肌的前方,在上臂位于肱骨内侧、肱动脉的后方、肱三头肌的前面,桡神经和肱深动脉一同通过肱三头肌长头与内侧头之间,在肱三头肌外侧头的覆盖下到达肱骨后方的桡神经螺旋沟。并伴着肱深动脉一同向外下行走。在上臂下1/3桡神经穿过外侧肌间隔到肱骨外上髁前面,桡神经在肱骨外上髁处位于肱桡肌与肱肌之间深部,并发出肌支支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌。向下走入前臂分深浅二支穿旋后肌深、浅两层之间,越过桡骨颈下行。桡神经沟是最重要的解剖结构。大部分损伤均位于此。

4.2致伤原因分析:本组16例手术切割损伤10例,取上臂钢板损伤较多。因为术后粘连解剖不清、剥离不当致伤。手术刀或剪刀、骨折片切割损伤亦突出。而电钻头绞断往往严重,本组3例绞断伤1例行腓肠神经移植电缆式吻合,1例行腱移位重建伸指伸腕功能。止血带通常因时间掌握不好超时致伤但预后效果较好,本组2例均保守治疗效果良好。

4.3治疗方法

4.3.1治疗方向:周围神经损伤按seddon分类为:神经失用、轴索中断、神经断裂。对于止血带及过度显露神经等均可造成损伤可以保守治愈。对于钝器或牵拉等致伤损伤由于外膜连续性存在,轴索再生就有方向,大多数保守治疗可愈,但神经松解可加速恢复,缩短愈合时间效果好。

4.3.2手术方法:显微外科手术是目前公认的治疗方法[2]。术中准确对接是保证获得良好疗效的前提,手术探查中,对神经断裂损伤,我们采用神经外膜缝合术;对神经挫伤瘢痕粘连,采用神经外膜松解术。术后制动2-3周,被动屈伸腕关节、掌指关节及指间关节防止关节僵硬。应用抗生素5-7天,营养神经药物弥可保,或维生素B1、维生素B12常规用药。同时行高压氧舱治疗2个疗程。

4.3.3保守治疗方法:功能位石膏固定3-4周,被动屈伸腕关节及掌指关节指间关节功能锻炼。营养神经药物常规应用。高压氧舱治疗2个疗程。

4.4疗效分析

感觉功能恢复:桡神经浅支支配区既前臂桡背侧、虎口区由最初感觉异常、麻木或对轻触觉刺激过敏,随时间推移Tinel氏征前移、感觉过敏逐渐消失。1-2年内病症显著改善。

运动神经恢复:2-3个月出现神腕关节功能恢复,此后1-2个月伸指总肌功能恢复,拇长伸肌恢复较晚。肌力有0-5级呈渐次增加。肌肉由萎缩状态逐步改善。

4.5防范措施

加强术者对桡神经的解剖认识同时还要有辨认桡神经和伴行血管的能力[3],止血时不要盲目进行。游离神经不要超过10cm。加强医生的责任心手术时切忌粗暴,急躁,要耐心认真分离时要小心、谨慎、轻柔。牵拉神经时不要用力太大。周围神经治疗及预后与医生水平密切相关[4],微创手术是防范手术并发症和医疗事故的有效举措、也是提高疗效的有力保障。我们提倡的微创理念、微创技术,希望能够在外科领域得到大量推广。

参考文献:

[1] 朱家恺,劳镇国,于国中,等.115例上肢神经修复方法的分析(附53例随访)[J].中华医学杂志,1986:66:453

[2] 李桂石,李黎明,林国栋,等.急诊显微修复周围神经离断伤的近期疗效[J].实用手外科杂志,2009.23(3)152-153

[3] 北京积水潭医院主编.手外科学[M].第一版。北京:人民卫生出版社,1978.272-275.

[4] 李桂石,李黎明,林国栋,等.急诊显微修复周围神经离断伤的近期疗效[J].实用手外科杂志,2009.23(3)152-153.

(收稿日期2009-11-19)