心房颤动的诊断和治疗

夏宏器

当您被诊断为“心房颤动”(简称房颤)时，您千万别紧张、害怕，但必须对此病有所了解，好好地配合医生治疗。

房颤是以心电图特征为定义的不规则的、紊乱的心房电活动。房颤可分四类，它们的治疗方法是不同的。

(1)阵发性房颤：指持续时间小于7天的心房颤动，一般在发病后24～48小时自行终止转变为窦性心律。

(2)持续性房颤：指持续时间大于7天的房颤。它可以是首发表现，也可由阵发性房颤反复发作发展而来。通常不能自行转复，需要用药物或直流电转复。

(3)永久性(慢性)房颤：指转复失败的或转复后24小时内又复发的房颤，可以是首发表现或由反复发作的阵发性房颤发展而来。

(4)初发房颤：为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行转复。它可包括上述三型的首次出现者，也可指房颤持续小于24小时者。

房颤的发病原因较复杂，尚未完全清楚。大多数房颤发生于器质性心脏病患者，少数患者不能检出任何心脏异常，且发生率随年龄的增大而增高。

房颤的危害有四方面：①引发心慌、胸闷、心神不定、疲乏等，心室率极不规则；②损害心功能，可引发血流动力学障碍，可使冠状动脉、脑、肾、肠循环的血流量减少；③可导致恶性心律失常；④合并血栓栓塞，如脑梗死等。

房颤的治疗有6个方面。

1、控制心室率：房颤自发的心室率常超过120次／分，加重了心脏负荷，会出现不适症状，可促使已有病变的心脏功能恶化。故首次发生或再发的房颤应首选减慢心室率。下列患者适于以控制心室率为主的治疗方案：①急性发病心室率过快患者；②药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律者；③老年无症状的患者；④无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者；⑤有证据表明房颤已持续几年，即使转复为窦性心律后也很难维持者；⑥用抗心律失常药物转复为窦性心律的风险大于心房颤动症状本身风险的患者。例如由房颤引起的症状轻微，但伴发充血性心力衰竭，而心力衰竭使抗心律失常药易于发生致室性心律失常作用，并限制了抗心律失常的药物选择。

应认识到控制心室率与除颤未保持窦性心律是阵发性或持续性房颤中同等重要的治疗措施。

心室率控制的标准：静息时为60～80次／分，运动时为90～115次／分，可大致认为是心室率已得到较好的控制。药物选择如洋地黄类制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(如维拉帕米、硫氮草酮，但在伴心力衰竭时口服此药需小心)、索他洛尔等。

2、抗凝治疗：预防栓塞性事件。房颤的栓塞并发症，尤其是脑栓塞是房颤致残及致死的最主要原因之一。房颤发生后早期及房颤发生后1年内和转复为窦性心律后早期发生栓塞的危险性最高。下列情况属栓塞高危组，必须行抗凝治疗：①曾有脑卒中、短暂脑缺血发作，其他栓塞史；②年龄大于75岁伴至少1项危险因素；③有心脏瓣膜疾病及心力衰竭；④慢性房颤伴多项危险因素；⑤左心房血栓或烟云样回声。

3、转复心房颤动为窦性心律：(1)药物复律：适应证应由医师决定。采用奎尼丁、胺碘酮、心律平、索他洛尔等，复律后仍需用原药维持量以巩固疗效，复律成功率为50％～80％。

(2)直流电击复律：成功率为65％～90％。适应证：①血流动力学恶化的持续性房颤；②房颤超过7天者电复律优于药物复律，但需使用镇静剂或麻醉药；③药物复律无效者；③房颤持续时间越长，复律成功率越低。初发心房颤动者多在24-48小时自行转复为窦性心律，因此无器质性心脏病且症状轻者仅予休息、镇静，不必急于复律，

4、复律后维持窦性心律：继续用药物，保持维持量。

5、预防房颤复发：药物，植入心脏除颤器。

6、根治治疗：

(1)外科手术：仅适用于房颤合并其他心脏病同时需手术矫治者。

(2)射频导管消融术：适应证为①不伴有器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且抗心律失常药治疗效果不佳或出现严重副作用者；②器质性心脏病已得到良好的控制，但房颤仍然频发的阵发性房颤；③持续性心房颤动复律后，抗心律失常药物不能维持稳定的窦性心律，动态心电图发现有频发的房性期前收缩、短阵房速、房扑，疗效在75％左右；④永久性心房颤动：是否适合消融治疗尚无共识。