经皮肾微造瘘气压弹道碎石联合体外冲击波碎石治疗上尿路结石

[摘要] 目的 探讨提高上尿路结石碎石成功率的微创治疗方法。方法 采用经皮肾穿微造瘘输尿管镜气压弹道碎石,术中放置双J管,术后配合体外冲击波碎石术(ESWL)治疗上尿路结石96例。结果 结石总排净率为89.1%,结石最小排净率79.2%,无严重并发症发生。结论 该方法结石排净率高,创伤较小,手术并发症少,是上尿路结石较为理想的微创治疗方法。

[关键词] 上尿路结石;经皮肾微造瘘;气压弹道碎石术;体外冲击波碎石术

[中图分类号] R691.4[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-015-02

Percutaneous renal puncture and pneumatic ballistic lithotripsy combi ned with ESWL in the treatment of the caluculus of upper urinary tract

WEN Wei-jun1,SHI Yu-qiang1,CAO Zhao-hui1, et al.

(Deparment of Urology,The Hospital of Combination of Chinese Traditional and WESTERN Medicine of shunde,Foshan,Guangdong 528333,China)

[Abstract] Objective To investigate the minimally invasive therapeutic method in the successful rate of lithotrispy of calculus of upper urinary tract. Methods 96 cases with calculus of upper urinary tract were treated by percutaneous micro-nephrostomy and ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy.The double J tube was put during operation and the ESWL was combined after operation.Results Total evacuation rate of stone was 89.1%. No major complications were found af ter operation.Conclusion This method has a high evacuative rate of stone,minor injury and less operative complications.It is an ideal manimally invasive method in the treatment of the calculus of upper urinary tract.

[Key words] calculus of upper urinary tract; pereutaneous renal puncture; pne umatic ballistic lithotripsy; extracorporeal shock were lithotripsy

经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分。近年来,随着腔内手术设备日益完善及微创外科技术的不断提高,国内外许多学者正不断寻求一种疗效确切、创伤小、并发症少的治疗上尿路结石的方法。我们自2002年1月-2008年12月应用经皮肾穿输尿管镜气压弹道碎石联合ESWL治疗上尿路结石96例,取得较好效果,现报告如下:

1临床资料

1.1一般资料

本组96例,男54例,女42例,年龄18-68岁,平均40岁。左侧肾结石50例,右侧肾结石30例,左输尿管上段结石10例,右输尿管上段结石6例,结石大小(2.0cm×2.2cm)-(3.0×4.8cm)。其中16例接受过ESWL治疗,10例曾行开放手术。常规静脉肾孟造影(IVU)示20例肾脏不显影,76例肾脏显影不同程度延迟。肾积水轻-中度者72例,重度积水者24例。逆行造影示输尿管下段狭窄10例。

1.2手术方法

取持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。先取截石位,患侧输尿管逆行插入F5-6输尿管导管并留置,退镜后留置导尿管。再俯卧位,穿刺点取腋后线与第12肋交界处或第11肋间向中盏穿刺,还可以从第12肋下向上、下盏穿刺并作二通道。在C臂X线透视下或B超定位下,使用18G TCA肾穿刺针穿刺,在输尿管导管逆行注水或造影剂,使肾工人积液而利穿刺成功,见尿液流出后导入斑马导丝,以筋膜扩张器从F6-8开始,每F2递增,逐步扩张至F14-16,留置F14-16的Peel-away塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。采用德国Wolf F8/9.8输尿管镜通过通道进入肾集合系统,经MCC微电脑灌注泵冲洗下,以气压弹道碎石机击碎大的结石,利用MCC灌注泵的高压脉冲水流冲出碎石,较大结石由输尿管异物钳夹出,从输尿管内拨除患侧输尿管内输尿管导管,常规留置F4.5-F5.0双J输尿管导管,肾造瘘口留置硅胶造瘘管。

术后复查X线腹平片(KUB),对直径0.7cm以上的残留结石采用ESWL治疗。多选择拨肾造瘘管1周后进行。

ESWL治疗采用广东威达电磁波源式碎石机,B超定位,工作电压10-15kV,每例冲击2500-3500次,平均3000次。

用计算机视觉图纸读取系统(CV2)分析手术前后KUB结石图像,计算出手术前后结石面积及结石总排净率及最小排净率。

2结果

经皮肾穿输尿管镜气压弹道碎石手术时间为30-180min,平均110min,出血量为100-500ml,平均250ml,有10例需要术中输血。肾造瘘管留置时间2-11d,平均7d,术中术后均未出现大的并发症。

单纯经皮肾穿输尿管镜气压弹道碎石30例,其余66例,术后均予ESWL治疗。ESWL治疗1次24例,2次30例,3次12例。疗程1周-3个月,患者于后1-3个月拨除双J管。

96例患者结石面积528-1340mm2,平均980mm2,疗程结束时结石面积0-120mm2,平均88mm2,结石总排净率为89.1%,结石最小排净率为79.2%。

治疗结束后,肾积水明显减轻者80例,16例有轻-中度积水。IVU显示患肾分泌功能均不同程度恢复。

3讨论

近年来,上尿路结石的治疗取得很大的突破,尤其在经皮肾镜、输尿管镜等内窥镜取石或碎石以及体外冲击波碎石,90%以上的结石病例可以不需要传统治疗方法趋势而达到治疗的目的。在临床应用上,经皮肾镜在处理复杂性的肾结石,具有体外冲击波及开放手术不能比拟的独特地位。但是肾镜管径大,达F19-F21,有创伤大,出血多,限制了肾镜的应用。经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,使肾造瘘通道缩小至F14-F16。引入了气压弹道碎石机和激光碎石机,使治疗的成功率不断增加,合并症减少,治疗范围不断扩大。气压弹道碎石术是90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石技术,其能量转换为电能,很少产生热能,冲击前后振幅不超过2.0mm,对黏膜只产生轻微而短暂的损伤[1],其特点为能量大,操作通道小,碎石率是超声碎石的20-30倍[2]。经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术是一种处理上尿路结石的可靠方法,微造瘘输尿管镜术的建立克服了肾镜术的缺点,有创伤更小,出血更少,手术安全,合并症低的特点,符合目前外科治疗微创的趋势。

成功制作合适的肾瘘微通道是完成本术式的前提,选择合适的肾瘘刺入点至关重要。传统穿刺点常选择为腋后线与12肋下的交点。穿刺多为下盏,观察和操作角度狭小,输尿管镜容易撬裂肾盏。我们的经验是,术前先行患侧逆行输尿管插管,目的是穿刺前逆行注入生理盐水或造影剂,造成人工肾积水以利肾穿刺成功。这对肾积水较轻者尤为重要。通常是第11肋下腋后线肩胛线之间的区域是良好的穿刺点。本法的缺点是新鲜创道易出血,有时视野不清晰,难于完成操作,为克服这些缺点,我们采用了以下的一些措施:①选择第11肋下腋后线至肩胛线区域,经中、下后肾盏穿刺径路,从肾盏中央沿肾盏长轴方向进入肾盂,减少出血。整个过程可以在C臂X线透视或B超下进行。②出血严重可以利用筋膜扩张器外鞘压迫止血。③应用止血药物,减少创道的渗血。④作多通道穿刺避免单向冲洗形成的冲洗死角,从取石通道冲入灌洗液,使视眼清晰。微造瘘成功后,以筋膜扩张器扩张穿刺通道达F14-18,留下相应的塑料薄鞘,从通道内实施输尿管镜碎石或取石。在这个过程中,留置一条金属导丝或斑马导丝作为安全导丝再次进入肾脏收集系统。

本术式最严重的并发症是肾出血。有文献报告,出血的原因有盲目多针穿刺,扩张管进管太深,扩张过大,致肾实质裂伤,术中视野不清,时间过长,都是造成血管并发症的因素[3]。我们在早期的病例都采用二期手术,是安全有效的方法。随着技术的成熟、经验的积累,后期病例采用一期手术,手术时间逐渐缩短。术后感染也是一个重要的并发症。有报道曾出现术后尿原性败血症[4]。他与术前泌尿系感染、碎石后结石内细菌大量释放有关。故我们的经验是术前对有感染的患者作尿培养或造瘘管引流液培养,选择敏感抗生素,术中尽量缩短手术时间,必要时分次手术。

本组资料表明,经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石配合ESWL治疗上尿路结石是有效、安全的,其优点有:①首先经过肾造瘘,击碎结石置放双J管及肾造瘘管,解除了尿路梗阻,肾功能有不同程度的恢复。②单纯经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石时间长,增加麻醉及手术风险,配合术后ESWL可在病房多次碎石,减少危险性。③单纯ESWL治疗较大结石,术后结石碎块会很快降入输尿管,而ESWL治疗肾结石长径超过2.5cm者,碎石后形成石街的可能性达40%,而且排石时间较长,并常累及肾功能[5],很容易引起输尿管梗阻,气压弹道碎石后再ESWL,由于双J管的存在,尿液仍可顺利通过结石与双J管之间和结石碎片之间顺利排入膀胱,从而保护肾功能。④由于ESWL碎石效果与结石的体积负荷有关[6],输尿管镜气压弹道碎石于直视下粉碎大部分结石,减少结石面积,也增加体外碎石效果。⑤在留置双J管引流后,肾盂输尿管的扩张减轻,蠕动增强,减少结石摩擦力,有利于结石的排出,而且可以避免产生“石街”[7]。

虽然治疗过程中行多次的ESWL治疗对肾脏可以存在一定的危害。我们在患者术后3个月-1年进行肾图、静脉肾盂造影及CT检查,未发现肾功能受损与明显肾瘢痕。

综上所述,经皮肾微造瘘气压弹道碎石配合ESWL治疗上尿路结石具有创伤小、手术并发症少、结石排石率高、术后肾功能恢复快等优点,是治疗上尿路结石的一项重要的微创技术。

参考文献:

[1] Yip KH, Lee F,Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral Calculi: an outpatient procedure,Jendourol,1998,12:241-246.

[2] 李逊,吴开俊,单炽昌.经皮输尿管治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志,1998,7:427.

[3] 袁坚,吴开俊. 经皮肾镜术并发大出血16例报告.中华泌尿外科杂志,1995,16:226-227.

[4] 梁泉,张海滨,陈勇.经皮肾取石术后尿源性败血症4例.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2008,2:23.

[5] Smith JJ.Multimodality treatment of complex renal calculi,J.Urology,1998,16:226-227.

[6] 郑华,鲁功成.鹿角形结石计算机图象分析和ESWL.中华泌尿外科杂志,1998,16:226-227.

[7] 周尤强,殷波,章成,等.双J管在ESWL治疗复杂性肾结石的应用.临床泌尿外科杂志,2003,17:130-131.

(收稿日期2009-06-05)