关节间隙螺钉加寰椎挂钩治疗齿状突游离小骨

倪斌周风金谢宁杨健李松凯郭翔张峰朱庄臣刘军

临床研究

关节间隙螺钉加寰椎挂钩治疗齿状突游离小骨

倪斌周风金谢宁杨健李松凯郭翔张峰朱庄臣刘军

目的评价C1～C2关节间隙螺钉加寰椎椎板钩治疗齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳的临床特点及疗效。方法2004年10月至2007年2月，采用C1～C2关节间隙螺钉及寰椎椎板钩治疗合并寰枢椎不稳的齿状突游离小骨18例，男7例，女11例。年龄13～69岁，平均35.2岁。其中，有明确外伤病史11例。所有病例均存在枕颈部症状，15例存在不同程度的脊髓压迫症状。术前ASIA脊髓神经功能分级：B级2例；C级7例；D级6例；E级3例。术后定期随访，并对临床症状及影像学表现进行分析。结果随访时间6～58个月，平均21个月。术后3月所有病例枕颈部症状消失，X线及CT重建提示所有病例均获得良好骨性融合，寰枢椎序列良好，ASIA脊髓神经功能分级：C级4例，D级7例，E级7例。无因手术操作致椎动脉和脊髓损伤病例。无内固定脱落、断裂、退钉、假关节形成或寰枢椎不稳等并发症。结论C1～C2关节间隙螺钉加寰椎椎板钩是治疗齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳的有效方法。

齿突尖；寰枢关节；关节不稳定性；骨螺丝

齿状突游离小骨（os odontoideum）易导致寰枢关节不稳或脱位，常表现为枕颈区疼痛、颈部僵硬、活动受限、斜颈等枕颈部局部症状，并可出现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓压迫症状，大多数需要外科手术干预[1,2]，手术的方法目前主要是行局部稳定融合手术，由于不同内固定有不同的优缺点，疗效也各不相同。自2004年10月至2007年2月期间，本组采用C1～C2关节间隙螺钉加寰椎椎板钩治疗18例齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳患者，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共18例，男7例，女11例。年龄13～69岁，平均35.2岁。其中有明确外伤病史11例。所有病例均存在枕颈部症状，其中枕颈部疼痛12例，颈部僵硬3例，颈部无力2例，斜颈1例，颈部活动受限5例。15例存在不同程度的脊髓压迫症状。寰椎前脱位11例，寰椎后脱位7例，其中合并寰椎旋转脱位2例，合并C2～C3融合2例。术前常规拍摄颈椎正侧位、开口位及侧位动力位X线片，常规行颈椎MRI扫描、CT扫描及三维重建确诊为齿状突游离小骨并寰枢椎不稳。术前ASIA脊髓神经功能分级：B级2例；C级7例；D级6例；E级3例。所有病例均行后路双侧C1～C2关节间隙螺钉及C1椎板钩（枢法模Vertex）固定。

1.2手术技术

1.2.1术前准备 对寰枢椎脱位能够在屈位或伸位完全复位者，仅给予颈托制动，择期手术；对部分复位或不能复位者，行颅骨牵引3～7d，根据脱位类型调整牵引角度及重量，定期拍片了解复位效果，直至解剖复位或者接近解剖复位。对仍不能复位者，在全麻下再试行复位，复位困难者行前路经口松解后再行后路融合术，本组有3例行前路经口松解后，再行一期或二期后路寰枢椎植骨融合术。

1.2.2手术方法 患者取俯卧位，透视监测下确认寰枢椎位置良好，后正中切口显露枕骨髁部至C3，先经皮下通道导针引导下拧入两侧关节间隙螺钉，再安放寰椎椎板钩，用两纵棒连接寰椎椎板钩与关节间隙螺钉，修饰寰椎后弓、枢椎棘突及椎板植骨床，将修剪合适的自体髂骨块植入寰椎后弓与枢椎棘突之间，两侧加压后锁紧螺母，周围碎骨块植骨[3]。对旋转脱位者，助手用点状复位钳把持枢椎棘突进行复位后置入关节间隙螺钉。重建枕颈部肌群，放置负压引流，关闭伤口。在2例合并C2～C3融合的病例中，1例徒手操作行C2椎弓根螺钉固定，另1例在计算机导航下置钉。

1.2.3术后处理 术后应用抗生素3～5d，对脊髓受压重者术中、术后应用激素及脱水药物，对脊髓受压严重或脊髓信号改变者行门诊高压氧治疗。术后无需颈托制动。复查X片、CT扫描及三维重建，之后定期（术后3、6、12月，之后每年1次）拍片复查了解植骨融合及内固定位置情况。

2 结果

本组18例均获得临床随访，随访时间6～58个月，平均21个月。术中无因手术操作致椎动脉和脊髓损伤病例。术后3月所有病例枕颈部症状消失，X线及CT重建提示所有病例均获得良好骨性融合，寰枢椎序列良好（图1）。所有病例伤口愈合良好，1例出现枕颈部麻木。随访期间无内固定脱落、断裂、退钉、假关节形成或寰枢椎不稳等并发症。脊髓神经功能均有不同程度改善。术后最后一次随访脊髓神经功能评价按ASIA分级：C级4例，D级7例，E级7例。

3 讨论

3.1齿状突游离小骨的诊断

虽然齿状突游离小骨发病率低，但却是一种较为多见的枢椎畸形。自1886年Giacomini第一次描述齿状突游离小骨以来，这个概念一直延续至今。齿状突游离小骨是指周边为皮质骨的小骨取代了正常的齿状突，与枢椎椎体之间无骨性连接。其病因目前普遍认为有两种因素，即先天发育因素和后天外伤因素。

诊断齿状突游离小骨主要依据影像学检查，而单纯诊断齿状突游离小骨是没有实际临床意义的。由于齿状突游离小骨多合并寰枢椎不稳，进而出现系列症状，需要外科手术干预。所以要同时评估寰枢椎间的稳定程度和是否有脊髓压迫情况。颈椎张口位及颈椎侧位片有助于游离齿状突小骨的初步诊断，颈椎侧位动力位片对诊断是否伴有寰枢椎不稳很有意义。CT扫描及重建不仅可提供更清晰的骨结构影像，还可直观显示寰枢椎脱位的程度，判断是否合并寰枢椎旋转脱位，对合并其它颈椎畸形也可进行很好地诊断，同时可指导选择手术入路及内固定方法，减少手术并发症，并可将数据导入计算机进行术中导航。MRI可了解齿状突畸形所致的寰枢椎脱位及脊髓受压情况，对于软组织所产生的脊髓压迫[4]，MRI可以提供X线和CT参数所不能提供的有关脊髓压迫的直接信息。本组所有病例术前均常规行颈椎正侧位、开口位及侧位动力位X线片、颈椎MRI扫描、CT扫描及三维重建检查，全面分析局部结构特点，指导手术方案的确定。

图1 男，31岁，齿状突游离小骨并寰椎脱位，有外伤史。术前X线提示齿状突游离小骨及寰椎脱位。A中立位 B屈曲位 C 过伸位；CT重建可见明显的齿状突游离小骨 D 冠状位 E矢状位 F MRI提示齿状突游离小骨，脊髓无明显受压 G 行C1～C2关节间隙螺钉及C1椎板钩植骨内固定术后侧位片提示内固定及植骨位置良好 H CT矢状位重建可见植骨块及内固定位置好，寰枢椎序列良好

3.2治疗

至今，对齿状突游离小骨的手术指征仍缺乏统一标准，但越来越多的学者逐渐倾向于以枕颈部疼痛、寰枢椎不稳和有持续的脊髓神经症状为手术指征[2,5]。对于寰枢椎相对稳定而无症状者，可以选择非手术治疗，临床密切跟踪随访。

齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳的外科治疗目前主要行开放复位、局部固定融合术。短节段融合固定，尽可能保留活动功能是治疗的原则，故寰枢椎融合成为主要治疗术式。寰枢椎融合术分前路[6,7]和后路两种，而后路融合术临床上更为常用，传统术式包括Gallie和Brooks等钢丝捆扎技术、Apofix和Halifix椎板钩技术和Magerl螺钉技术以及一些改良方法。Gallie、Brooks等法为一点固定，虽能在一定程度上控制寰枢椎矢状位屈伸活动，但无法控制寰枢椎间轴向旋转活动，故植骨融合率较低，容易出现内固定失败，且操作时椎板下通过线缆容易对脊髓神经造成损伤；同时由于固定强度有限，术后无法提供即刻稳定性，因此需要长时间辅助外固定。Magerl螺钉技术即关节间隙螺钉，能提供二点固定，可以较好控制寰枢椎间轴向旋转活动，生物力学研究表明经关节间隙螺钉可以提供较强的即刻稳定性[8]，植骨融合率在86.9%～100%。但由于控制矢状位屈伸活动较差，单纯行螺钉固定有高达50%的内固定失败率[9]，Madawi等[10]报道内固定失败率4%，故很多学者采用关节间隙螺钉联合Gallie或Brooks法以提高植骨融合率[11,12]，这种内固定方法是理想的三点固定，能同时有效控制寰枢椎间的屈伸运动和水平轴向旋转运动，但即便如此，仍有内固定失败和植骨不融合的可能。且该法仍要进行椎板下线缆操作，有损伤脊髓神经的可能。Klimo等[13]利用关节间隙螺钉加lasso技术治疗9例寰枢椎不稳中有2例发生螺钉断裂。Cornefjord等[14]利用Olerud颈椎固定系统（由寰椎后弓爪通过连接杆与关节间隙螺钉相连接组成）治疗寰枢椎不稳，26例中有3例发生融合失败。

我们发明了双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统，该技术结合了Margerl技术和椎板钩技术的优点，可同时完成前后三点固定，并对植骨块有加压作用，提高植骨融合率。寰椎椎板钩能够有效地防止寰椎潜在的向前滑移，而寰枢椎间的结构性植骨又可限制寰椎向后移动，减少关节间隙螺钉的界面应力。郭翔等[15]证明其具有良好的生物力学稳定性，并已在治疗寰椎爆裂性骨折中取得良好疗效[16]。本组15例术后3个月复查均获得良好的骨性融合，寰枢椎序列良好。

3.3治疗要点

要有周全的术前准备。由于齿状突游离小骨常与其它颈椎畸形合并发生，如：颅底凹陷、寰椎枕骨化、寰椎后弓发育不良、C2～C3融合等。故此对该病要有全面的认识，各项检查要充分，对枕颈部骨性结构、椎动脉形态及走行要有足够的了解。若选择该内固定方式，需要完整的寰椎后弓及良好的螺钉通过通道。因此，本组术前均排除合并寰椎后弓发育不良、寰椎枕骨化或高弓椎动脉的病例。

术前保持良好的寰枢椎序列。寰枢椎严重脱位是行关节间隙螺钉固定的禁忌，良好的寰枢椎序列可以获得更长的螺钉通道，增加稳定性，降低损伤脊髓神经及椎动脉的风险。本组对3例难复位的寰枢椎脱位均行前路松解，取得良好复位后再行后路固定融合。术中操作时要反复透视监测。

熟悉解剖，小心操作，保证一次成功。注意保护好椎动脉及C1～C2间静脉丛，对合并C2～C3融合的病例，螺钉置入点的选择有一定困难，计算机导航能提供清晰的三维结构，帮助术中进钉点及钉道选择，但不可过度盲目依赖仪器，本组有2例合并C2～C3融合，术中在透视监测下，1例导航下顺利置钉，另一例徒手完成置钉。

总之，选择合适病例，C1～C2关节间隙螺钉加寰椎椎板钩是治疗齿状突游离小骨合并寰枢椎不稳的有效方法。

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（本文编辑 白朝晖）

Transarticular screws and C1 hooks fixation for os odontoideum with atlantoaxial instability

NI Bin,ZHOU Feng-jin,XIE Ning,YANG Jian,LI Song-kai,GUO Xiang,ZHANG Feng,ZHU Zhuang-chen,LIU Jun. Department of Orthopaedic Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

Objective The goal of this study was to introduce a modified three-point fixation device composed of C1-C2 transarticular screws and C1 hooks,and evaluate the clinical outcome for the treatment of os odontoideum with C1-C2 instability by using this device.Methods Eighteen patients with os odontoideum were treated from October 2004 to February 2007.Among them,there were 7 men and 11 women.The average age was 35.2(range 13-69)years.All the patients had atlantoaxial instability with local symptoms,and 15 of them had myelopathy and underwent this fixation for C1-C2 fusion.The pre-operative neurological function of each patient were assessed by the American Spinal Injury Association(ASIA)score system,there were B degree in two cases,C degree in seven cases,D degree in six cases and E degree in three.Clinical and radiographic analyses were performed when follow-up was made at 3,6,and 12 months,and annually thereafter.Results The device was well placed without incident and no neurological or vascular complications occurred in these cases.These patients were followed up for average,21 months(6 to 58 months)with complete clinical and radiographical assess.All patients gained solid bony fusion with a good alignment of C1 and C2 at 3 months postoperatively as were evaluated with plain X-rays and three-dimensional reconstruction of CT.No hardware failure,pseudarthrosis and instability were noted at the follow-up.All patients had complete relief of pain within 3 months,and neurological symptoms were substantially improved with C degree in four cases,D degree in seven cases and E degree in seven.Conclusion C1-C2 transarticular screws and C1 hooks could be used to effectively treat os odontoideum with atlantoaxial instability.

Odontoid process;Atlanto-axial joint;Joint instability;Bone screws

R681.5,R682.12

A

1674-666X(2009)01-0028-05

200003上海，第二军医大学附属长征医院骨科

E-mail：nibin99@sohu.com