腰椎退行性疾病Dynesys动态固定早期临床观察

杨述华 许伟华 叶树楠 冯勇 吴星火 刘先哲 王晶

临床研究

腰椎退行性疾病Dynesys动态固定早期临床观察

杨述华 许伟华 叶树楠 冯勇 吴星火 刘先哲 王晶

目的探讨后路动态稳定系统（dynamic neutralization system,Dynesys）在腰椎退行性疾病治疗中的应用指征、短期疗效和安全性。方法2007年1月至2008年12月，对35例退行性腰椎疾患患者在后路减压的同时行Dynesys内固定术。男13例，女22例；年龄37～60岁，平均48岁。其中腰椎间盘突出症并退行性椎管狭窄27例，椎间盘退行性改变6例，腰椎间盘突出症术后症状再发2例。应用VAS进行疼痛评估；以Oswestry功能丢失指数进行临床疗效评价。结果随访时间6～24个月（平均14个月），VAS（0～10）评分：术前6.7～9.6，平均8.6，术后0～5.1，平均2.9；Oswestry术前32～83分（平均66分），术后0～62分（平均34分）。无钉绳系统和聚脂套管松动。按中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准评价：优25例，良7例，可3例，症状改善优良率达91%。结论Dynesys可保留固定节段的活动度，近期临床症状恢复良好，是治疗腰椎退行性疾病的一种可供选择的非融合性固定方法。

腰椎；脊柱疾病；Dynesys

退行性腰椎不稳是骨科常见病，疼痛节段脊柱融合术是目前临床治疗最主要的方法之一，但融合后存在腰部活动受限，生物力学改变，临近节段应力集中加速退变。动态中和固定系统（dynamic neutralization system，简称Dynesys）[1,2]是一种治疗腰椎退行性疾病的新型非融合性动态稳定装置，它能保留脊柱的部分活动，改变运动节段的负荷部分传递方式，可在不进行椎体融合的前提下阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动而部分保留正常腰椎活动[3,4]。近年来，Dynesys在欧洲的应用越来越广泛，但国内相关临床应用报道较少，本组自2007年1月至2008年12月应用Dynesys治疗35例患者，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共35例患者，男13例，女22例；年龄37～65岁，平均48岁。腰椎间盘突出症并退行性椎管狭窄27例，椎间盘退行性改变6例，腰椎间盘突出症术后症状再发2例。患者均有明显的腰背痛，伴一侧或双侧下肢疼痛、麻木或间歇性跛行。病程6个月～15年，平均36.7个月，均经非手术治疗无效。手术固定节段：L2～L3 1例，L3～L4 2例，L4～L515例，L5～S112例，L3～L5二节段5例。

Dynesys的主要组成部件为：钛合金椎弓根螺钉，合成聚脂套管和PET绳索（图1A，1B）。该系统通过椎弓根螺钉固定，然后使用合成聚脂套管和PET绳索将螺钉连接起来，螺钉间链接结构不包含任何金属组件，能维持脊柱的序列及其稳定性，限制了相应节段的异常活动，维持了椎体的正常位置，可降低椎间盘所承受的压力。

1.2手术方法

气管插管全麻，患者俯卧位，腹部悬空，双下肢屈膝位，以扩大椎板间隙。术前C臂X线机透视确定病变间隙。腰部后正中切口入路，沿棘突剥离两侧椎旁肌，行椎板的骨膜下剥离，向两侧显露至横突尖部，切实止血。以椎间小关节上关节突的基底和横突中点连线的交点作为椎弓根螺钉的进针点，应用funel技术[5]放置椎弓根螺钉，并以C臂X线机透视确认，避免误伤神经组织。部分咬除上、下椎板，扩大侧隐窝及骨性根管，用剥离子分离椎板下方黄韧带，切开并咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根。用神经根拉钩保护好硬脊膜与神经根，髓核钳摘除突出的椎间盘。完成减压后仔细检查神经根的移动度，并探触椎间孔的容积，直到确认减压充分。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下，测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，按所测长度截取需要的椎间管状袖套长度。为了使Dynesys充分发挥作用，植入时必须谨慎操作，椎体间套管过长可能导致局部的脊柱后凸影响预后[2]。最后，将PET绳索套入聚脂套管和上下椎弓根螺钉间，收紧PET绳索后以小螺钉锁牢（图1C）。冲洗伤口，放置引流，闭合切口。

术后常规应用止痛剂，预防性应用抗生素、激素及脱水剂。术后3天进行下肢康复训练，5天后可适当下床活动。术后1周、3个月、6个月复查，摄腰椎正、侧位X线片。

2 结果

本组病例全部获得随访，时间6～24个月，平均14个月，症状均得到明显改善。随访期间无螺钉绳松动。VAS（0～10）评分：术前6.7～9.6分，平均8.6分，术后0～5.1分，平均2.9分；Oswestry术前32～83分（平均66分），术后0～62分（平均34分）。按中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准评价[6]：优25例，所有术前症状均缓解或消失；良7例，最主要的术前症状和体征得以明显缓解和改善；可3例，部分术前症状有明确缓解和改善，症状改善优良率达91%。典型病例见图2，3。

3 讨论

3.1 Dynesys的生物力学

Dynesys属于后路非融合固定技术，1991年由法国学者Dubois研制成功，于1994年应用于临

图1 A脊柱模型上的Dynesys B Dynesys：椎弓根钉由合成聚脂套管和PET绳索链接 C Dynesys PET绳索套入聚脂套管和上下椎弓根螺钉间，收紧PET绳索后以小螺钉锁牢

床。该系统是目前临床使用较多的后路非融合系统之一，全球已实施了28 000余例手术。Dynesys的主要组成部件包括钛合金椎弓根螺钉、合成聚脂套管和PET绳索。该系统通过椎弓根螺钉将合成聚脂套管和PET绳索将螺钉连接起来。Schmoelz等[7，8]通过一系列体外实验对Dynesys进行了全面的研究。他观察了不同固定方式后椎间盘内压力的差异，结果表明，与未固定组比较，Dynesys固定组和常规椎弓根钉棒系统固定组能有效降低椎间盘内压力。其次，他还比较了Dynesys动态固定和传统椎弓根钉棒系统固定后腰椎的稳定度和相邻节段的稳定性差异，其结果证实Dynesys在腰椎退变的病例中可以有效维持椎体稳定性。Dynesys螺钉间的链接结构不包含任何金属组件，能维持脊柱的序列及其稳定性，限制了相应节段的异常活动，能有效降低椎间盘和小关节所承受的压力。

图2 A男性，37岁，MRI显示L5～S1椎间盘突出并腰椎退变 B后路减压并同时行Dynesys内固定术后21个月X线片未见继续退变，同时邻近间盘未显示退变迹象 图3 A男性，42岁，MRI显示L4～L5椎间盘突出并腰椎退变 B后路减压并同时行Dynesys内固定术后15个月X线片未见继续退变

3.2 Dynesys的适应证

Dynesys可单独用在腰椎退变性疾病、复发性椎间盘突出症以及轻度腰椎不稳，尤其是腰痛较腿痛明显而保守治疗无效的患者[9]。较好适应证是：轻度退变性滑脱或退变性椎间盘疾病伴脊柱不稳，椎间盘突出症伴脊柱屈曲不稳和需行广泛椎板切除减压的退变性椎管狭窄[10]。Dynesys发明者推荐以下适应证：成熟骨骼腰椎1～5个连续的节段（L5～S1），无须植骨融合，包括早期的椎间盘疾病和脊椎关节病伴有：（1）椎管狭窄伴中度脊柱不稳定，（2）腰椎滑脱（向前）I度，（3）融合后邻近椎间盘变性，（4）复发的椎间盘突出或椎间盘变性突出，（5）椎间盘退变引起的下腰痛。其禁忌证包括：（1）Ⅱ度及Ⅱ度以上峡部不连性或退变性滑脱；（2）退变性侧弯大于10°；（3）颈、胸椎；（4）单侧固定；（5）以往融合节段；（6）局部骨肿瘤；（7）明显骨质疏松；（8）椎体骨折、脱位和感染；（9）各种原因致椎弓根螺钉置入困难等。笔者认为应高度重视腰椎滑脱这一禁忌证。

3.3 Dynesys的临床疗效

在美国，关于Dynesys的临床经验较少，其主要研究报道来自欧洲。Stoll等［2］进行了一项关于Dynesys治疗腰椎不稳安全性和有效性的多中心回顾性研究，术后采用Oswestry评分系统评估腰部疼痛及功能，结果表明，评分由术前的22.9%提高为术后的55.4%。Schnake等［11］针对腰椎管狭窄及其他腰椎退行性改变减压术并Dynesys内固定后椎体稳定性进行了相应研究，结果证实Dynesys能预防腰椎不稳并延缓退变的加剧。

虽然Dynesys已在临床使用超过5年，但是目前关于其长期临床疗效观察的报道却不多。Grob等［12］对31例使用Dynesys内固定系统2年后的临床疗效进行了随访。结果显示近期患者腰背部及大腿疼痛症状有所改善，生活质量有所提高，Dynesys在缓解症状方面能起到一定作用。我们近期随访的结果也显示缓解症状方面优良率达91%。

虽然目前关于Dynesys的一系列临床研究均肯定其对于腰椎不稳和下腰痛的治疗效果，但众所周知，该手术方式破坏了脊柱的稳定性，随着随访时间的延长，其治疗效果是否仍然确实，仍有待观察。而Dynesys中椎弓根钉随患者日常活动发生松动的报道［13］，同样也提示我们应就这一方面进行相关研究。

总之，Dynesys能改善临床症状，保留固定节段的活动度，预防腰椎不稳，因此，对于以上适应证的腰椎退行性疾病，它可取代传统的手术方法，安全有效地应用于临床。但其长期疗效及其力学改变尚需长期随访。

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2 Stoll TM,Dubois G,Schwarzenbach O.The dynamic neutralization system for the spine:a multi-center study of a novel non-fusion system[J].Eur Spine J,2002,11(2S):S170-S178.

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12 Grob D,Benini A,Junge A,et al.Clinical experience with the Dynesyssemirigid fixation system forthelumbarspine: surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years[J].Spine,2005,30(3):324-331.

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（本文编辑 陈娜）

Application of Dynamic Stabilization System in treatment of degenerative lumbar disease

YANG Shu-hua,XU Wei-hua,YE Shu-nan,FENG Yong,WU Xing-huo,LIU Xian-zhe,WANG Jing.Department of Orthopaedics, Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China

Objective The aim of the present study was to assess the indication,safety and efficacy of the dynamic stabilization system(Dynesys)in the treatment of degenerative lumbar diseases.Methods From January 2007 to December 2008,35 consecutive patients with lumbar degenerative disease were included in this study. There were 13 males and 22 females,with average age of 48 years(range 37-60 years).The diagnoses included degenerative spinal stenosis 27 cases,degenerative lumbar discs 6 cases and recurrent intervertebral lumbar disc herniation 2 cases.Results The mean follow-up period was 14 months(range 5-24 months).The VAS decreased from preoperative score of 8.6(6.7 to 9.6)to postoperative one of 2.9(0 to 5.1),and the patients'Oswestry disability index was improved from preoperative score of 66(32 to 83)to postoperative one of 34(0 to 62). There were no patients with implant failure.According to clinical outcome judgement criterion of surgical treatment for low back pain formulated by the spine group of Chinese Orthopaedic Association,excellent in 25cases,good 7 cases,fair 2 cases,poor 1 case,the excellent and good rate was 91%.Conclusion The results of this study show that the Dynesys system could preserve the motion of stabilized segments and provide clinical improvement in patients with degenerative spinal stenosis with instability.

Lumbar vertebrae;Spinal diseases;Dynesys

R681.5

A

1674-666X(2009)01-0033-04

430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院

E-mail：shuhuayabc@vip.sina.com