论我国医疗改革

黄爱梅

摘要：随着人们生活水平的提高，人们对生活的质量的要求愈来愈高。医疗卫生当然成为人们讨论的热门话题，虽然人们提出医改不止几年，政府也确实承诺要进行医改，但为什么医疗改革迟迟不能在我国实现?阐述医疗改革当前存在的问题，并分析现行的医疗体制的众多弊端存在的原因，对医改提出一些可行性方案。

关键词：医疗改革；以药养医；市场化改革

1医疗改革前存在的问题

当前医疗体制存在极大地缺陷，其消极后果主要表现为：①医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低，现在医疗卫生体制出现的“以药养医”现象，违背了医疗卫生事业的基本规律，导致药价高企，老百姓出现看病难得现象，②医生与患者之间缺乏最基本的信任，使得患者总是对医疗服务不满；③基本药物供应体系模式和药品定价模式弊端较大，不能真正反映市场供求；④此外，城乡医疗服务差距不断扩大，发展前景不容乐观。既然现行的医疗体制存在这么多问题，医疗体制改革为何迟迟不能深入呢?笔者以为主要有以下原因：

第一，在医改过程中存在着各方经济主体之间利益的冲突。在处理各方利益方面，各级政府很难做抉择。以药价改革为例，发改委出台药品降价的政策，但消费者并没有享受到降价带来的实惠，反而感受到涨价的压力。相反，药品生产商和医院强烈反对甚至抵制有关政策，并且以要价太低无以维持生产和经营为由屡屡发难与政府。

第二，对医疗卫生体制改革各方原则上存在争议。我国国情是还处在社会主义初级阶段，社会各方面都存在不均衡问题，导致人们对医疗改革基本原则存在很大的分歧，在医改过程中，是政府处于主导地位还是市场，这是关于医改是通过什么途径实现的大问题，这也是在社会主义市场经济中，有关计划经济与市场经济产生的冲突的地方。因此，在现实中存在理论上的争议。

第三，对现行的医疗体制存在认识上的偏差。目前我国医疗改革核心矛盾是：由于政府没有很好定位其职能，在许多方面存在管理上和行政上出现漏洞，导致医疗单位权责不清，公众利益与私人利益出现冲突，使得整个医疗行业出现无序竞争的格局，进而导致我国医疗产业畸形发展，严重阻碍我国医疗改革进程，以前十年改革为例，随着国有企业改革的深入，城镇居民的医疗费用由企业负担形式逐步转变为社会保障形式。这期间产生了不少下岗职工、低收入人群和城市流动人员失去医疗保障的情况。与此同时巨大改变，随着经济社会结构的，农村医疗服务体系亦日趋瓦解，与之对应的是医疗主管部门在公共医疗服务领域的责任缺失和日益商业化、营利化的医疗市场。这一持续至今的过程导致了个人医疗费用负担过重，政府投入不足和公共医疗服务公益性缺失等不良现象。

2对产生现行医疗改革各种弊端的原因分析

(1)长期以来，由于国家和地方政府对医疗卫生方面投资不足，公立医院出于对自身利益的考虑，抬高药价，形成，以药养医的局面，由于我国财力不足，在医疗卫生方面的支出由政府和个人共同承担。政府支出占我国医疗卫生总支出的比例仅为17％，个人支出的比例却高达56％。有数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入的只占7％，有的三甲医院甚至只有3％，剩下的支出均要靠医院自筹解决，在政府财政投入不足的情况下，医院只有通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用，在“以药养医”现行体制下，医院购进的药品价格越高，意味着医院的加价收入就越高，获利越大，这就刺激医院更愿意用高价药；“以药养医”机制促使医生开大处方的同时，造成药物滥用，不仅加重了医疗负担，同时还增加了药品的毒副作用产生耐药性。

(2)信息不对称在医疗行业普遍存在。经济学上，在信息不对称的情况下，往往会产生“逆向选择”、“道德风险”，这就产生了委托与代理问题，患者到医院看病，患者与医生之间就形成一个委托与代理的关系，即患者把本人的情况委托给医生代为处理，并由患者本人付给代理人报酬。在信息不对称的情况下，在药品消费过程中，医生的决策受自身利益的驱动，会造成患者与医生的利益对立，理论上医生作为代理人本应为患者着想，但实际上利益不一致，医生的决策存在强烈的利益驱动，会做出与患者相反的抉择，虚报药价，使得患者蒙受无谓的损失。

(3)医疗市场机制严重被扭曲。市场机制由供求机制、价格机制、竞争机制三者相互作用构成的系统。在医疗市场，药品的供求由药品生产商与患者共同决定，患者对药品需求大，药品价格就会上升，同时药品生产商会加大生产力度，满足市场供给，又会使得药价回归均衡，不会存在药价高企的现象，然而，事实并非如此，由于政府缺乏监管，导致市场出现失灵。另外，由于患者委托给医生，实际上在药品供求市场上只存在药品生产商与医生，而医生与患者之间利益不一致，这会形成市场上出现虚假的需求，出现了药品生产商与医生垄断定价的局面，这种供求机制畸变再加上利益的驱动作用，使得医疗市场偏向供给的一方，这也是药品和医疗价格一直偏离价值的根本性原因之一，另外，由于药品的需求弹性较小，对于供给方面而言，缺乏弹性的药品抬高价格会增加其利润。

(4)卫生资源配置不合理，供需结构不匹配。在我国人口比例中，70％是农村人口，城镇人口占30％，然而，在医疗服务方面的支出农村只占20％，这就是说，只占全国人口30％的城镇人口却占卫生服务支出的80％。在中国的大城市，高层级的医疗机构提供大部分的医疗服务，而需求大、成本低、效果好且能够解决大部分健康问题的基层卫生服务却提供的较少卫生服务，造成医疗服务体系不合理，形成一种恶性循环。

3医疗改革建议与对策

(1)医改的资金由谁来承担?医疗费用的支出让国家和政府完全承担这是不现实的问题，国家也不可能有如此多的财政资金投入医疗方面，因此，如何为医疗服务提供融资，这成了现实摆在我们面前。国家要保障公众基本医疗权益，而社区卫生服务就是基本医疗，那么，政府要投资建设社区医疗机构。那么谁是社区医疗的最有效参与者?多数国家基本卫生服务以私人投资为主，政府投资为辅。如果过于强调政府直接投入举办社区医疗，将对社会资本产生“挤出效应”——没有竞争也就没有效率，因此，建议政府直接投入，举办公立社区卫生服务机构，采取收支两条线，搭起这个框架，并配之考核措施提高其效率，二是政府购买社区卫生服务，无论公私，各种医疗机构公平参与竞争。

(2)国家应制定有关法律和法规，实行医药与医疗费用等信息的公开化、透明化，医院建立有关药品与相关费用的信息网络，在网络上标价以便患者能清楚了解有关药品的真实价格；另外，充分利用媒体和网络平台优势加强患者与医生间的沟通，消除不信任；同时，政府可以在医院实施业绩考评制度，考评的对象参照患者对医生的好评程度，对那些患者好评程度高的医生，政府、社会和医院应用经济和精神方面进行表彰，营造良好的“尊医保医”激励机制。当然作为医生也应提高职业与道德素质，维护患者的利益，

(3)完善和发展我国医疗市场化改革，重点在于药价改革。首先，国家应确立基本药物制度，推行基本药物定点生产和集中采购，对于基本药物目录中的药品，由政府采购买单，并确立部分产品的价格(由于政府采购量巨大，可以确定一个较低的价格)新的药品价格形成机制能减少药品生产商利用信息不对称和垄断随意定价弊端。其次，在药品流通方面，政府应加强监管并放开市场准人，引入私人资本进入药品行业；再次，政府采取行政力量，投入财政补助，去指定企业生产，并直接配送减少中间流通环节，极大限度降低药品价格。最后，政府应打击市场垄断行为，鼓励竞争，让垄断企业没有提高药价市场空间和乱抬价格的冲动。

(4)构建多层次的医疗保障体系，加大对农村医疗卫生方面的政策倾斜。从各国经验来看，绝大数国家的医疗保障体系里以一种保障制度为主体，多种医疗保障制度为辅的复合保障体系，以满足不同人群的需求。依照我国国情，随着我国经济的发展，就业形势的多元化，收入层次拉大，对社会保障体系需求必然存在差异，因此，我建议各个地区政府与社保单位依照各地区经济发展状况进行试点。在保证最底层最低医疗保障前提下发展不同层次的医疗保障，在时机成熟的时候在城乡全面铺开。