２３４例卒中单元医院感染患者的分析

孟庆莲　赵洪峰　牛国忠

随着卒中单元在治疗脑卒中日益受到重视，医院感染问题越来越受到关注。感染不仅明显地延长住院时间，增加住院费用，而且影响脑卒中患者功能障碍的康复，甚至增加患者的病死率。本研究对杭州市第一人民医院2004年1月至2006年7月间发生医院感染病历进行了回顾性分析。

1资料与方法

1．1临床资料

杭州市第一人民医院神经内科卒中单元2004年1月至2006年7月问收治1756例脑卒中患者，其中脑梗死954例，脑出血802例，男1182例，女574例，年龄＜60岁612例，＞60岁1144例。所有患者均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，共发生医院感染234例，其中脑梗死122例，脑出血112例。参照卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》进行确诊，感染病例及时采集标本，作细菌鉴定及抗菌药物敏感试验。

1．2细菌鉴定及药敏试验

细菌经常规培养，运用法国生物梅里埃公司的ATB细菌鉴定系统，细菌鉴定到种；药物敏感试验按美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)制定的标准，采用K－B琼脂扩散法作药敏试验，并按NCCLS的1999年标准判定结果。质控菌株为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，均由法国生物梅里埃公司提供。抗菌药物纸片全部为英国OXOID公司产品。所有操作均由我院检验科细菌室完成。

1．3统计学方法

采用SPSS 10．0统计软件系统，率的比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2．1性别与年龄的分布

234例感染患者中男性146例(62.39％)，女性88例(37.61％)，年龄32～94岁，年龄＜60岁感染率为8.98％，≥60岁感染率为17.65％，两者差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2．2基础疾病的构成

本组脑卒中医院感染率为13.33％，其中脑梗死感染率为12.79％，脑出血感染率为13.97％，两者差异无统计学意义(P＞0.05)。

2．3医院感染的发生时间

2～7 d内占26.69％，8～14 d占28.31％，15～30 d占29.03％，31 d以上占15.97％。

2．4医疗侵袭性操作及可能相关危险因素

234例医院感染患者中17例行气管插管或气管切开，泌尿道插管56例，深静脉置管14例，预防性应用抗生素78例，伴发糖尿病124例，曾用过激素57例。

2．5感染部位分布

234例患者发生医院感染267例次，1个部位感染208例次(88.89％)，2个部位感染24例次，(10.23％)，3个部位感染2例次(0.88％)。感染部位依次为下呼吸道感染119例次(44.57％)，泌尿道感染97例次(36.33％)，上呼吸道27例次(10.11％)，胃肠道10例次(3.75％)，口腔7例次(2.62％)，皮肤5例次(1.87％)，深静脉2例次(0.75％)。

2．6病原菌的种类、构成

267例次医院感染共送标本培养196例，其中尿89例，痰80例，血液13例，大便10例，其他4例。分离病原菌187株，位于前6位的致病菌有大肠埃希菌51例(27.28％)、金黄色葡萄球菌36例(19.25％)、铜绿假单胞菌23例(12.29％)、肺炎克雷伯菌19例(10.16％)、阴沟肠杆菌17例(9.09％)和粪肠球菌14例(7.49％)，占所有致病菌的78.1％；其余依次为白色念珠菌6例(3.21％)、鲍曼不动杆菌5例(2.67％)、表皮葡萄球菌3例(1.60％)嗜麦芽假单胞菌2例(1.07％)，其他11例(5.89％)。

2．7致病菌药敏试验结果

医院感染致病菌中，前6位致病菌对常用抗菌药物耐药情况见表1。

2．8转归

在医院感染患者中死亡34例，占医院感染14.5％，主要致死原因为下呼吸道感染及混合感染。

3讨论

医院感染因具有较高的发生率和死亡率而受到医学界的重视。杭州市第一人民医院卒中单元医院感染率为13.33％，高于我国医院平均感染水平；病死率为14.5％。主要致死原因为下呼吸道感染及混合感染，提示脑卒中患者为医院感染的高危人群，应作为医院感染重点监控对象。

卒中单元医院感染水平偏高的原因可能为：(1)年龄偏大，其生理特点决定易发生医院感染。(2)危险因素及基础疾病，包括糖尿病、卧床及机体免疫功能下降。(3)侵袭性操作如气管插管或切开、留置导尿等，导致呼吸道和泌尿道感染，加之卒中患者卧床、应激、咳嗽反射减弱为感染提供了条件。(4)医院感染多发生在入院2周内，可能与患者处于急性期，中枢神经系统受到不同程度的损坏有关。(5)脑卒中患者急性期的应激反应，导致类似感染的实验室数据，临床医师习惯按照感染来处理或预防性应用抗菌素。(6)糖皮质激素的应用使免疫力受到抑制，机体的抗病能力下降。

本组病原菌以革兰氏阴性菌为主，其次为革兰氏阳性菌和真菌。革兰氏阴性菌依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌等；革兰氏阳性菌依次为粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等；真菌以白色念珠菌为主，其结果与文献的报道相似。

从致病菌的耐药性来看，首位为金黄色葡萄球菌，除利福平、万古霉素外，对其他抗生素的耐药性较其它菌株明显增高。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等对第二代头孢菌素的耐药率为44％～100％，第三代头孢菌素的耐药率为32％～50％，显然这与第三代头孢菌素的用量有关。耐药性的产生一方面与抗生素本身有关，头孢一、二代及青霉素易被细菌产生的β-内酰胺酶破坏，本组药敏试验显示加含β-内酰胺酶抑制剂的舒普深抗菌活性很高。另一方面，与抗生素广泛应用有关。

综上所述，要达到降低医院感染之目的，医师应注意：(1)调节机体免疫力；(2)严格掌握侵袭性操作的适应证和禁忌证；(3)提高消毒隔离、无菌技术操作意识和技能；(4)强调合理使用抗菌药物和激素；(5)采取合理的护理措施，对感染或可疑病例，均应进行药敏试验。