成批化学烧伤患者的救治

李　卫　陆平言　中　捷

成批烧伤的特点是事故的突发性，瞬间烧伤大批伤员，烧伤现场秩序混乱，难以做到及时的自救和互救，导致烧伤程度相对较重，如遇化学烧伤或爆炸事故，常合并吸入性损伤、爆震伤或其他外伤以及化学物质中毒等情况，更加重了伤情的复杂程度。大批患者聚集在事故现场，短时间难以疏散，大多入院较晚。复苏延迟导致休克、严重缺氧、内脏并发症增多，使后续救治难度明显增大。同时，成批严重烧伤合并复合伤、化学中毒及多种并发症时病情复杂，救治工作艰巨繁重，以烧伤科一个科室的人员和技术力量难以完成成批疑难危重烧伤的高强度救治工作。复旦大学附属金山医院于2005年初建立了以烧伤、职防、ICU各科主要技术力量为班底的化学伤害应急救治中心(以下简称化救中心)。2005年8月，复旦大学附属金山医院化学伤害应急救治中心按照化学伤害事故处理预案，多学科协作，成功救治了一批化学品爆炸危重烧伤患者。

1资料与方法

1．1一般资料

本组患者共9例，年龄26～50岁，其中男性8例，女性1例。烧伤总面积10％～100％(38.5±33.8)％，其中Ⅲ度面积(23.2±40.8)％。所有患者均伴有不同程度的吸人性损伤，其中合并脑外伤硬膜下血肿1例，合并多发肋骨骨折及肺挫伤1例，合并肩峰骨折及肩关节脱位1例。9例中有3例为特重烧伤，3例为重度复合伤。

1．2方法

该批患者病情危重，上级领导对抢救工作极为重视。医院立即开通绿色通道并启动化学伤害事故处理预案，抢救领导小组、抢救专家组、烧伤抢救组、特别护理组及后勤保障组迅速到位，多学科协作共同完成危重烧伤患者的抢救工作。

(1)化救中心职防科医师第一时间对事故现场进行勘察，确定爆燃物为丙烯胺类化学中介产物，通过呼吸道和皮肤创面吸收可对心血管系统产生毒副作用，并提出针对性治疗方案。

(2)烧伤抢救组、特别护理组各分为多个小组，每个小组重点负责一名危重患者及部分轻患者的监护和治疗，要求每个小组对所负责患者进行全面检查，重新进行伤情评估，以免漏诊合并的多发伤，发现有骨折、颅脑外伤或其他损伤者及时请专科医师作相应处理。救治过程中的主要工作，如烧伤患者病情观察及处理、创面换药、手术切削痂植皮等大量的工作由烧伤科医师来完成。住院期间，几例危重烧伤患者共实施了10余次成功的抢救工作，进行了20余次的手术，每天数次创面大换药，对抢救成功起了关键作用。

(3)抢救专家组由烧伤科主任主要负责，统一指挥，根据化学烧伤的特点，针对不同病情患者制定相应的救治方案。伤后每天定时集中讨论病情变化，确定下一步治疗措施，并对可能发生的并发症制定相应的处理预案。每次讨论前各位专家先到病房观察患者病情变化，讨论时先由患者的主管医师汇报具体病情和各项检验结果，相关学科专家分析討论相关系统的病情变化，提出相应的处理措施。各种讨论意见归纳后，由烧伤科主任根据患者全身情况及总体治疗方案决定是否采用。

(4)抢救领导小组负责抢救工作的领导和协调，抢救专家组每天定时向院领导汇报危重患者的救治情况，由院领导协调院内和院外专家会诊，并向上级卫生主管部门统一汇报抢救情况。后勤保障组则负责保障救治所需药品、器械和物资的充足供应。

2结果

救治过程中有3名危重患者先后发生电解质紊乱、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肝肾功能异常、脓毒症及霉菌感染，经多学科共同救治后除一名烧伤100％，Ⅲ度85％并伴有严重吸入性损伤的患者于抢救24 d因MODS死亡外，其余8例患者均顺利康复出院。

3讨论

成批烧伤的救治中存在着许多矛盾，如专科人员和技术力量与患者数量的矛盾；短时大量集中的患者与医疗器材和药品相对不足的矛盾等。而且既要集中力量抢救危重患者又要照顾一般患者，治疗难度较大。强有力的组织管理是救治成批烧伤的重要环节。复旦大学附属金山医院地处上海化工园区与上海石化股份公司的中心，负责周边大型化工企业化学伤害事故的医疗救治工作，为此，建立了一套行之有效的化学伤害应急处置预案，包括建立以院长挂帅的抢救领导小组，以化救中心专家为核心的抢救专家组，以烧伤、职防及ICU骨干医师为主的抢救组，以多学科的36名护士组成特别护理组，以及后勤保障组等。采取平战结合的模式，平时定期进行综合演练，一旦发生群体化学伤害事故则能迅速组织充足的技术力量到位开展救治工作。

为提高现场救治水平，采取专科技术力量前伸的办法，是现代紧急医疗救援所提倡的立体或整体观念的体现。金山医院化救中心在化工园区建立医疗急救响应中心，并在各大型化工企业设立医疗点，定期进行专业培训及演习，形成完整的化学伤害应急响应网络，一旦发生化学伤害事故在第一时间即可指导群众自救互救，迅速脱离中毒现场，并对中毒和受伤人员进行洗消、抢救复苏、病情分类及有序转运，为进一步的救治赢得时间。另外，化救中心职防科与上海市公共卫生中心合作，建立了周边大型化工企业常见的毒物资料数据库(MSDS)，并在医疗急救响应中心及各医疗点备有常用解毒剂，为化学中毒的及时解救创造了条件。

患者入院后，医疗技术力量合理分工，医护人员新老搭配，分为若干抢救及特护小组，患者轻重搭配，专人专管。有效避免了治疗流程上的混乱，保证救治工作有序进行。

目前我国大型综合性医院分科越来越细，这对专业学科基础研究及技术水平的提高无疑是有好处的，但是对病情复杂的疑难患者的救治则存在许多弊端，只能借助于多学科协作的战略来解决问题。就烧伤专科而言，烧伤的基础研究和临床救治与医学基础学科和其他临床学科密切关联。成批化学烧伤的救治是一项系统工程，需要多学科高层次人才技术的全方位协作和融合才能实现。院领导是多学科协作的组织者和协调者，指导多学科共同完成救治工作。多学科协作治疗患者的过程中，应明确以烧伤科为主体，烧伤科主任对总体治疗方案有决定权。相关学科在救治过程中做好分工。呼吸科负责危重患者呼吸系统并发症的预防和处理，调整呼吸机的各项参数，监测动脉血气；心内科负责心血管系统并发症的处理，维护心脏功能；肾内科负责肾功能的保护，必要时进行床旁血透。相关辅助科室负责相应工作，以保证工作的精确和高效。