老年股骨颈骨折术后并发症及危险因素分析的研究进展

【摘要】手术已经成为老年股骨颈骨折的常见治疗方式，不同的治疗方式对患者术后髋关节功能恢复和生活质量改善方面的临床效果均存在一定差异。然而，术后并发症的出现给患者带来了困扰和痛苦。因此，对老年股骨颈骨折术后并发症进行深入研究具有重要意义。现对采用内固定或髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的常见相关并发症及危险因素的研究进展进行综述，旨在为老年股骨颈骨折患者手术方案的选择与术后并发症的预防提供参考。

【关键词】股骨颈骨折 ; 老年人 ; 内固定 ; 髋关节置换 ; 并发症

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2025.04.0040.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.013

在髋关节中，呈球形的股骨头几乎与髋臼月状面的空心球体相衔接，关节腔表面仅占股骨头表面的50%。股骨颈连接股骨头和股骨干，形成约127°的夹角。髋部骨折包含股骨颈骨折和股骨转子间骨折，股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底部之间发生的骨折，属于囊内骨折，是临床常见的下肢骨折，约为下肢骨折发病率的25.8%，占髋部骨折的77% [1-2]。股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型之一，中年和青少年常因为交通事故、高坠伤等高能量损伤而发生股骨颈骨折，而老年人群随着年龄的增长，骨质疏松、骨骼脆性增加，即使在跌倒、撞击等低强度的外力作用下也可能导致骨折；此外，过长时间的过度负重行走或劳动也会增加骨折的可能，严重影响老年患者的身心健康与生活质量。老年股骨颈骨折具体受伤原理是摔倒时股骨大粗隆着地，受到外部地面的力量传导从而使股骨颈发生骨折，或者是股骨颈与髋臼的后缘发生碰撞从而发生骨折。与股骨转子间骨折相比，股骨颈骨折的骨折角度更大，通过硬件传递的力和力矩也更大，因此股骨颈骨折发生的概率也就越大。目前股骨颈骨折的手术治疗主要方法包括内固定治疗，如空心加压螺钉（CCS）、动力髋螺钉（DHS）、股骨颈动力交叉钉系统（FNS）等，以及髋关节置换如半髋置换术（HA）、全髋关节置换术（THA）等，不同手术方法主要依据患者年龄、全身状况、骨折类型、功能要求等方面进行选择[3]。尽管近年来手术、麻醉技术及内固定器械等有了长足的进步，但是在临床实际中发现，内固定治疗或髋关节置换术后的各种并发症发生概率较高，对患者术后髋关节功能恢复及生活质量产生不同程度的影响。因此，现就内固定和髋关节置换治疗老年股骨颈骨折过程中存在的常见并发症，以及对避免相关并发症的发生及治疗进行综述，具体如下。

1 内固定治疗股骨颈骨折

目前，内固定手术是治疗股骨颈骨折的主要方法之一，内固定手术通过手术复位骨折端，并使用钢板、螺钉等内固定器材将骨折端固定，以保持其稳定性，促进骨折愈合。对于身体一般状况和骨骼条件较好的老年人，首选内固定治疗。内固定作为一种重要的治疗老年股骨颈骨折的手段，其旨在稳定骨折段，促进骨折愈合，恢复髋关节功能；然而，尽管固定植入物已经取得了重大进展，但对于老年人来讲，内固定类型手术仍可能面临一系列并发症，需要引起高度重视。

1.1 长期卧床并发症 与关节置换术相比，内固定术后患者更容易因长期卧床，因而出现各种并发症，常见的并发症包括坠积性肺炎、压疮、尿路感染、深静脉血栓形成、心脑血管病等。针对老年股骨颈骨折，采用手术治疗的方法临床基本上已经达成了共识，但针对手术时机的选择问题，临床上还存有较大争议。有学者认为，早期手术可以明显缩短患者卧床时间，减少卧床并发症；而另外有学者认为，过早手术会增大老年股骨颈骨折患者手术风险，因为大部分老年髋部骨折患者常合并有较多基础疾病，患者骨折愈合时间决定着患者后期功能的恢复情况[4-5]。张光尧等[6]的研究发现，老年股骨颈骨折患者手术等待时间与术后并发症风险增加有关，通过分析成都江苏大学附属句容医院的患者病历资料，以48 h为边界，确定了48 h内手术为最佳手术时间点，研究指出，手术等待时间超过48 h，由于老年人身体机能减退，会增加术后坠积性肺炎、下肢静脉栓塞及尿路感染等并发症的风险。王浩阗等[7]研究发现，术前住院时间、卧床时间、白细胞计数异常、超敏-C反应蛋白异常及血清钠水平异常都是老年股骨颈骨折患者术后肺部感染的独立危险因素。因此，股骨颈骨折老年患者应尽早就医，入院后应立即完善胸部CT检查，进行血液化验检查，对肺部感染的独立危险因素进行筛查，并在术前积极采取抗感染措施，例如预防性使用抗生素、雾化吸入等措施，也是降低风险的重要手段。

坠积性肺炎是老年患者长期卧床的常见并发症之一。老年股骨颈骨折由于髋关节活动障碍导致该类患者成为了坠积性肺炎的高发人群。患者长期卧床，可导致肺淤血水肿，从而有利于细菌的生长与繁殖，部分患者存在糖尿病或吸烟史，身体抵抗力相对较低，一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用，导致坠积性肺炎的发生或久治不愈或反复发作[8]。因此，发现患者术后并发肺部感染的独立危险因素，并实行有针对性的预防和早期干预，对于降低术后肺部感染具有非常重要的临床意义。如为了优化肺功能，应在术前为这些高危患者提供有针对性的干预措施，比如吹气球训练、缩唇呼吸、戒烟教育等，发生肺炎后应采用雾化吸入促进痰液稀释和排出。

深静脉血栓形成作为髋部骨折术后常见的并发症。创伤、感染、外周动脉疾病和其他静脉疾病可能具有与下肢静脉血栓相似的临床特征，所以下肢静脉血栓可以与这些过程中的任何一个共存，从而导致死亡率、发病率及护理费用的增加。由于深静脉血栓形成的典型临床表现包括受累肢体肿胀、疼痛、发热、发红等并不明显或者可能无症状发生，所以下肢静脉血栓形成很容易被忽视。但是下肢深静脉血栓一旦被忽视，栓子可能脱落扩散至主要深静脉，甚至发生肺栓塞、脑栓塞。ZHUANG等[9]发现，接受大型骨科手术的患者深静脉血栓风险较高，尤其在未进行预防的情况下，下肢深静脉血栓的发生率为40%～60%。所以，可以通过护师在入院时收集的Caprini评分及Waterlow评分从而识别高危和低危患者，并通过观察患者的下肢深静脉超声和实验室检查指标（如D-二聚体含量变化）来评估患者的病情，并做出相应的诊断和治疗。

此外，尿路感染也是老年股骨颈骨折术后的并发症之一。由于老年股骨颈骨折患者在接受手术治疗后，术中所使用的麻醉药物会对其排尿反射进行抑制，故在移除尿管后仍难以进行自主排尿，从而导致膀胱胀满，引发尿潴留，未能及时发现和处理尿潴留是围手术期尿路感染的重要原因，与泌尿系统感染、留置导管有关，尤其是留置导管超过2 d的患者。因此，对患者实施术后排尿护理管理，根据导管插入的原因、皮肤状态、活动状态及精神状态，每日评估老年股骨颈骨折手术患者对导尿管的需求，尽早拔除导尿管对于预防尿路感染至关重要。

1.2 股骨颈缩短 股骨颈缩短发病后主要临床表现为髋关节活动受限、下地负重疼痛及跛行等，这主要是由于内固定术后部分患者臀中肌和臀小肌工作力臂缩短，患者外展肌力水平下降，因此难以维持正常步态，最终导致髋关节活动功能受到限制。近年来，股骨颈骨折内固定术后股骨颈缩短的问题日益引起人们的关注。WANG等[10]发现，内固定方式治疗股骨颈骨折是内植物通过对骨折端轴向加压并通过在一定程度上压缩骨折端来促进骨折愈合，然而这种机制可能会导致股骨颈缩短，加之手术开口损伤髋关节外展肌群，使髋关节外展肌群力臂缩短，负荷增加，继而可增加股骨头塌陷的风险；尤其在髋关节负重开始后，在沿内固定纵向载荷的压迫下，粉碎皮质骨继续受到压迫，可能导致更严重的股骨颈缩短。另一方面，由于老年人骨质较差，存在骨质疏松的概率相对较高，进一步的研究表明，与健康皮质相比，皮质骨宽度每减少1 mm，内固定器螺钉的固定力就会降低1 000 N（或50%），内固定后对骨折的把持力随之减弱，内固定材料对骨折轴向的压缩强度也随之下降，骨折后骨折端的骨质更加容易被吸收，受压后使得股骨颈短缩的风险增加[11]。此外，虽然术中牵引复位后可以恢复股骨颈长度，但由于FNS是成角固定器械，不能固定在粉碎的皮质上，尤其是后内侧皮质，进一步骨折端会发生持续微动，结合滑动加压愈合的机制，FNS保留20 mm滑动压缩空间，限制短缩的阻力来自皮质的反作用，复位不良、骨缺损、皮质粉碎等，导致皮质骨不能形成支撑，极其容易出现术后过度短缩，股骨颈无法保持固定长度。对此，有学者提出成功地另加使用内固定来增强股骨颈骨折的抗剪切力是手术成功的关键，如可以通过放置内侧支撑板（MBP）来增强对骨折垂直剪切力的抵抗、放置抗旋转螺钉来抗旋转和防止内固定装置脱落等方式降低股骨颈缩短的发生率[12]。

1.3 骨折不愈合与股骨头坏死 内固定术后最常见的并发症是骨折不愈合和股骨头坏死。目前，有研究表明以解剖复位为目的的多次闭合复位或切开复位会损害股骨头的血液供应，如股内侧动脉、支持带动脉、股骨干营养动脉和中央凹动脉等受损，骨折断端血运极难重建，使股骨头缺血，增加骨折不愈合和股骨头坏死的发生率[13]。另一方面，有学者通过统计发现股骨颈骨折的传统手术入路如Watson-Jones前外侧入路和改良Smith-Peterson前外侧入路作为目前股骨颈骨折的主要手术入路选择，由于股骨颈血供的特殊配置，使用这两种入路会加重股骨头血供血管损伤，导致骨折不愈合和股骨头缺血性坏死等并发症的发生[14]。此外，有学者研究表示，内固定取出、术前牵引、BMI≥25 kg/m2、不良复位质量、秋冬季骨折、Garden分型Ⅲ～Ⅳ型是股骨颈骨折内固定术后发生股骨头坏死的独立危险因素[15]。ZHU等[16]发现，复位质量对骨折内固定的稳定性起着至关重要的作用，但股骨颈的解剖复位有时很难实现，与解剖复位相比，阳性支撑复位可获得更高的Harris髋关节评分优良率；此外，阳性支撑复位后股骨颈短缩和股骨近端内翻变化程度低于解剖复位。另外WANG等[17]通过研究发现，神经营养因子可通过上调骨形态发生蛋白2（BMP2）和血管生成素（ANGPT）的表达，从而促进骨和血管的形成，为骨折愈合提供可持续的稳定环境，这有效地降低了骨折不愈合与股骨头坏死的概率。

2 关节置换治疗股骨颈骨折

人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的重要方式之一，其主要是应用人工材料制成的仿真部件替换病变的髋关节，这种方式可以有效地应对患者的部分早期术后并发症，促进患者病情及时改善和康复。对于内固定术无法达到解剖复位的GardenⅢ、Ⅳ型老年股骨颈骨折，以及骨折移位程度较大、粉碎性骨折、骨质疏松及身体条件较差的老年患者，关节置换无疑是其最佳选择方案。因为关节置换术后患者可以在术后早期下地活动，避免因术后需长期卧床引起的全身并发症的发生，能显著缩短患者卧床时间，进而提高患者的生活质量。然而，髋关节置换手术术后也会存在一系列并发症，包括术后感染、术后谵妄（postoperative delirium， POD）、关节脱位及假体周围骨折等。

2.1 术后感染 术后感染是人工髋关节置换术后的灾难性并发症。由于假体是异物，所以术后较易发生感染。关节置换术后感染的诊断及治疗是决定股骨颈骨折关节置换术后预后的关键因素，目前国内外尚无统一的人工关节置换术后感染的诊断标准，加之患者症状的异质性，对其诊断仍面临较大的挑战。近年来，有学者通过统计分析，手术治疗后股骨颈骨折手术部位感染的总发生率为1.0%，性别（男性）、术前等待时间≥24 h、胆碱酯酶lt;5 U/L、损伤机制（高能量）是股骨颈骨折术后感染的独立危险因素，对于这些独立危险因素较高的患者应通过针对性的预防和治疗，如围手术期应用抗生素、定期复查血常规等，可以有效地降低老年患者术后感染的发生率[18]。WANG等[19]研究还发现，肥胖和低蛋白血症与髋关节置换术后关节感染相关，围手术期应重视伤口处理、检测置换术前后血清白蛋白水平、降低胆固醇含量等各项措施，以降低髋关节置换术后切口感染的发生率。术后还要严密观察其切口情况，观察有无渗血、渗液等情况的出现，若有则须立即处理，对于清洁干燥的切口则可于术后24 h后再进行敷料更换，还应适时应用新型敷料，教会患者观察切口情况，如有红肿热痛现象及时告知医务人员，可以有效地预防术后手术切口感染。

2.2 POD POD患者表现为注意力和认知能力的急性下降，在65岁或以上的人群中，POD是一种常见的、危及生命的、潜在可预防的临床综合征；与痴呆相反，POD是一种急性的精神错乱状态。POD作为老年股骨颈骨折患者常见的并发症之一，可能会增加术后其他并发症的发生及围术期死亡风险，如老年患者术后的非自主意识行动可能导致患肢髋关节脱位，跌倒甚至导致假体周围骨折等。有研究表明，年龄、术前衰弱、脑卒中史、术中低氧及重症加强护理病房（ICU）住院时长是老年髋部骨折患者发生POD的危险因素[20]。莫志伟等[21]研究发现，脑电双频指数（BIS）值能够动态反映兴奋或抑制大脑状态，而POD的发生与其麻醉深度具有密切的关系，POD有可能是麻醉药物产生了对大脑网络的抑制，也有可能是由于围术期大脑供血出现了缺氧的情况，因此尽量降低麻醉暴露能够有效地预防POD的发生。虽然POD的具体发病机制尚未研究清楚，但是早期识别患者的POD风险至关重要。在未来，需要进一步的研究来确定POD可能导致不良结局的实际机制，来预防或减少老年人POD，从而进一步改善患者术后的结局。

2.3 髋关节脱位 髋关节脱位是髋关节置换术后最常见的并发症之一，髋关节置换后假体脱位是骨科面临的一大难题，由于脱位事件，作为一个孤立的因素，在髋关节置换术后随访1年内，意味着较低的生存率和较高的死亡风险。近年来，术后假体脱位的问题愈发受到重视。据目前研究表明，假体脱位与不同的风险因素有关，如体质量过轻的状态，而不是超重/肥胖的状态，被认为是脱位的危险因素，这可能归因于低BMI患者，肌肉质量和力量减少，关节周边的软组织相对松弛，术后手术部位及周围软组织易发生张力失衡，降低关节稳定性，从而增加髋关节脱位的风险[22]；且在最近的其他研究中，肌肉减少症已被证明是肌肉骨骼手术后的一个并发症因素[23]。从手术入路方面讲，髋关节置换术有多种手术入路，包括后方入路（PA）、侧方入路（LA）及直接前方入路（DAA），如何为老年患者选择最有效的手术入路，使其在术后并发症发生率低的情况下获得最满意的疗效，一直是研究者关注的热点。JAMES等[24]研究发现，这些手术入路各有利弊，PA需要分割臀大肌，以便从后方进入髋关节，进而使髋臼和股骨得到充分暴露，可以避免破坏髋关节外展肌；然而与LA或DAA相比，PA与脱位风险增加相关，不过可以通过加强固定植入物和修复髋关节后方软组织来降低相关脱位风险。另一方面，术后患者体位控制不当、功能锻炼姿势不当也是髋关节置换术后假体脱位发生的重要危险因素，因为术后患者的肌张力、骨质及下肢关节稳定性均较差，若是医护人员、家属搬运不当，未将患肢置于外展中立位，一旦髋关节内收极易发生髋关节脱位，所以，术后医护人员需及时对患者及其家属做好护理及宣教。

2.4 假体周围骨折 随着髋关节置换手术数量的增加，髋关节置换术中假体周围骨折日益成为手术医师关注的焦点。相关文献报道显示，初次髋关节置换术中股骨假体周围骨折发生率为1.0%左右，据推测，在未来30年里，髋关节置换术中股骨假体周围骨折的数量将以每10年4.6%的速度增加，并且其造成患者术后严重结局不容忽视[25]。MORGAN等[26]研究表明，由于术后患者活动量的增加和患者寿命的延长，导致使用THA组件的时间延长，最终导致假体周围骨折风险增加。有文献表明，股骨柄假体固定方式也与假体周围骨折有着密切的关系，与骨水泥柄相比，非骨水泥柄发生假体周围骨折的风险更高[27]。关于手术方法对假体周围骨折的影响结果不一，之前有研究表明，后外侧入路容易导致患者术后出现假体周围骨折[28]。而SERSHON等[29]的研究结果却与这些发现相矛盾，研究指出，手术方法对假体周围骨折风险的影响微乎其微。对此，术中应更多地考虑合适牢固的髓腔填充、坚固的截骨部位锚定、足够的股骨柄长度选择、适当的植入物设计特性、使用骨水泥柄及术后早期的功能锻炼，有效减少假体周围骨折发生的风险。

3 小结与展望

老年股骨颈骨折是一种常见的骨科疾病，内固定手术与关节置换手术均是治疗股骨颈骨折的有效方法之一，但是骨折术后并发症是影响患者生活质量和预后的重要因素。并且，很多术后并发症的发生机制尚未研究清楚，老年股骨颈骨折术后并发症的预防和控制仍需要进一步的研究。在未来，可以通过加强大样本、多中心的研究，深入探讨手术技术和操作过程的影响，加强术后护理和康复训练的研究，以及探索新的预防和治疗策略，以减少或预防并发症的发生，从而提高老年股骨颈骨折患者术后生活质量，改善患者预后。

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