“三辨三对法”治疗肩周炎经验举隅

[摘要]"肩周炎是临床常见疾病，以肩关节疼痛与肩关节活动受限为主要症状，属于针灸治疗的优势病种。肩周炎好发于50岁左右人群，其基本病机是“本虚标实”，治疗需标本兼治。潘宾结合多年临床经验，总结出“三辨三对法”诊疗思路，认为治疗肩周炎应当首辨分经、次辨分期、再辨分型，并在此基础上进行“对经”“对期”“对证”治疗。潘宾应用“三辨三对法”，结合特色取穴方式及康复锻炼等综合疗法治疗肩周炎，临床效果颇佳。本文介绍潘宾应用“三辨三对法”治疗肩周炎的临床经验。

[关键词]"肩周炎；三辨三对法；取穴特色；康复锻炼

[中图分类号]"R249；R274.9""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.023

肩周炎是指肩关节及其周围软组织因劳损和退行性病变引起的慢性无菌性炎症，主要表现为肩关节疼痛与活动障碍[1]。本病的好发群体为中老年人群，但受社会环境影响，其发病人群也逐渐年轻化[2]。理论上，肩周炎是一种可自愈的疾病，但本病的病程长短不一，预后差异较大。如不能早期干预治疗，可导致患者疼痛加重，关节粘连挛缩，甚至发生肌肉萎缩，严重影响患者的正常工作和生活[3]。研究表明针灸疗法在治疗肩周炎方面有一定的优势，可有效缓解肩部疼痛及关节活动受限，提高患者生活质量[4-5]。

潘宾从事针灸工作二十余年，以“三辨三对法”为主要诊疗思路治疗肩周炎，临床疗效显著。现将潘宾应用“三辨三对法”治疗肩周炎的经验总结如下。

1""病因病机

肩周炎属“痹证”范畴，因其病位在肩，故亦称“肩痹”。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风、寒、湿之邪侵袭于肩部，痹阻筋脉，脉络不通，气血难行，久则生瘀。《仙授理伤续断秘方》中提到“劳伤筋骨，肩背疼痛”。劳损、外伤引起气血凝滞、瘀阻经脉，从而诱发肩部疼痛、关节活动受限。无论风、寒、湿，还是劳损、外伤均能致“瘀”，瘀血内生，不通则痛。《素问·上古天真论》云：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极……”肩周炎好发于中老年人群。随着年龄增长，阳气日衰，肝肾亏虚，气血不足，筋骨失于濡养，不荣则痛。《济生方》曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”潘宾认为肩周炎属本虚标实之病。阳气虚衰、肝肾不足、气血亏虚是肩周炎发病的内在原因[6]。风、寒、湿邪侵袭及外伤劳损是肩周炎发病的外在条件，瘀是其病理产物。正气不足，无以驱邪外出，阴邪乘虚而入，侵袭肩部，日久成瘀，从而出现肩部疼痛及活动受限。

2""诊疗思路

2.1""经络切诊，首辨分经

《扁鹊心书》提到：“学医不知经络，开口动手便错。”潘宾重视经络辨证，认为准确辨证有利于精准取穴，针后疗效显著，并能减少患者痛苦[7]。潘宾尤重经络切诊，常通过审、循、切、按、扪等方法，在肩关节病变部位附近进行诊察，通过观察有无疼痛、结节、条索状物或明显络脉等现象帮助判断肩周炎分经。结合经络切诊结果、肩周炎疼痛位置、活动受限情况，一般将肩周炎分为以下四型[8]：①手太阴经型：以肩前近腋部疼痛为主且压痛明显，可伴有外旋、后伸活动障碍；②手阳明经型：肩前区疼痛为主，可伴有肩关节上举、外展活动障碍；③手少阳经型：以肩外侧疼痛为主，可伴有外展、伸举、内旋活动障碍；④手太阳经型：以肩后侧疼痛为主，肩内收疼痛加剧，可伴有后伸、内旋活动障碍。治疗常循经选取相应反应点及输穴、荥穴等。

2.2""注重时相，次辨分期

肩周炎在不同时期有不同的证候、病理特点及疾病发展趋势，分期治疗针对性更强，可有效提高治疗效果[9]。临床上一般将肩周炎的发展过程分为三期：急性期、粘连期和恢复期。急性期主要表现为肩关节疼痛，夜间痛甚，肩关节尚有相当范围的活动度。根据“急则治其标”的原则，首当止痛，缓解症状，防止关节发生粘连。粘连期多由病情迁延或治疗不当引起，主要表现为肩关节活动受限，肩关节周围软组织广泛粘连，肩关节活动范围极小，外展及前屈运动时易出现耸肩现象，严重影响患者生活质量。本期治疗以滑利关节、松解粘连为主，鼓励患者主动运动。恢复期经治疗后肩关节的疼痛、活动受限等症状逐渐好转。根据“缓则治其本”的原则，治疗以补养气血、加强巩固为主。

2.3""强调病机，再辨分型

潘宾认为判断肩周炎分期是确定治疗方案的关键[10]；同时，辨证治疗亦不可缺[11]。根据疾病发展规律、四诊合参及结合多年临床经验，发现不同时期肩周炎的证型也有一定规律。急性期外邪痹阻经脉，气血凝滞，不通则痛，常辨证为风寒痹阻型、瘀滞轻型；治疗原则为温经通络、活血止痛，治疗上常配合温针灸、扶阳罐。粘连期经络瘀阻，脉络挛急，关节粘连，常辨证为瘀滞重型；治疗原则为松解粘连、活血化瘀以恢复关节正常活动，治疗上常配合刺络拔罐、运动针法。恢复期病程日久，耗伤气血，常辨证为气血亏虚型；治疗原则为补益气血，加强巩固，促进疾病痊愈，治疗上常配合温针灸、督脉灸。

3""取穴特色

3.1""辨明经络，对经取穴

基于经络切诊及“辨经络”理论指导下的“对经取穴”是潘宾治疗肩周炎的重要取穴方式。“对经取穴”即根据“经脉所过，主治所及”的治疗规律，在所属经脉上选取相应穴位，可分为循经近道取穴和循经远道取穴。对手太阴经型肩周炎，常选取中府、云门、尺泽、太渊、鱼际；手阳明经型常选取肩髃、臂臑、曲池、合谷、三间、二间；手少阳经型常选取肩髎、臑会、外关、中渚、液门；手太阳经型常选取天宗、臑俞、肩贞、前谷、后溪。其中，中府、云门、肩髃、臂臑、肩髎、臑会、天宗、臑俞、肩贞属于“对经论治”里的循经近道取穴，既符合“经脉所过，主治所及”，又符合“腧穴所在，主治所及”的取穴原则。其余穴位均属于循经远道取穴。其中，手太阴肺经上的太渊、鱼际，手阳明大肠经上的三间、二间，手少阳三焦经上的中渚、液门，手太阳小肠经上的后溪、前谷均为对应经脉的输穴和荥穴，体现“输主体重节痛”和“荥输治外经”的治疗规律。此外，尺泽为手太阴肺经合穴，有理肺清热、通络止痛的功效。研究发现，肩周炎为其所主的优势病症[12]。合谷、曲池分别为手阳明大肠经的原穴、合穴，两者合用，可行气活血，调和阴阳，可激发人体真元之气，振奋人体正气以抵抗病邪，为治疗肩周炎的常见穴位配伍[13]。阳池为手少阳三焦经的原穴。《针灸甲乙经》记载“肩痛不能自举，汗不出，颈痛，阳池主之”。外关是手少阳三焦经的络穴，具有疏经通络、行气止痛之功效。

3.2""辨明分期，对期取穴

潘宾以“急则治其标，缓则治其本”为治疗原则，将肩周炎分为急性期、粘连期和恢复期，并以此为基础，进行对期取穴。急性期以止痛为治疗原则，常选用条口透承山。条口透承山被视为肩周炎急性期的重要选穴[14]。临床研究表明，条口透承山配合活动可增加其止痛效应的持续性，且可松解粘连、增加病变肩关节活动范围[15]。粘连期应以滑利关节、松解粘连为主。常选用极泉透刺患处。极泉为手少阴心经穴位。极泉透刺患处，可疏通患处气血，濡养筋脉，改善肩关节活动受限。研究证明，针刺极泉在改善肩关节功能活动方面具有明显优势[16]。而恢复期肩关节的疼痛、活动受限均逐渐好转，治疗应以补益气血、加强巩固为原则，常选用悬钟透三阴交。悬钟为足少阳胆经穴位，为八会穴之髓会，髓能养骨，治疗骨关节疾病有较好的疗效。三阴交属足太阴脾经穴位，为肝、脾、肾三经交会穴，针刺三阴交有补益气血之效。三阴交-悬钟是相对穴，二者配合使用，可发挥协同增效作用[17]。

3.3""辨明证型，对证取穴

“对证取穴”即在辨证论治基础上，根据证型特点选取相应穴位。潘宾将肩周炎分为风寒痹阻型、瘀滞轻型、瘀滞重型、气血亏虚型。治疗上，风寒痹阻型肩周炎常加用风池、大椎。风池属足少阳胆经穴位，为祛风之要穴，可治内外之风，具有祛风散寒、通经止痛之功效。大椎为督脉穴位，被称为“诸阳之会”，具有解表祛风、温阳通阳之疗效。瘀滞轻型、瘀滞重型肩周炎常加用血海、膈俞。血海、膈俞二穴配合，共奏活血化瘀、理气止痛之作用。气血亏虚型常加用三阴交、足三里。足三里为足阳明胃经穴位，阳明经多气多血，脾胃为气血生化之源，故能起补益气血的作用。三阴交，前文已提及，故不做赘述。

4""康复锻炼

研究表明康复锻炼可改善肩臂部功能，增强肩关节适应能力，扩大肩关节活动范围。长期坚持训练可有效防止肩部肌肉的失用性萎缩，起到巩固疗效、预防复发的作用[18]。康复锻炼主要是多方位地活动肩关节，如爬墙摸高、弯腰晃肩、后划臂运动、体后拉手、甩手锻炼或利用器械进行患侧肩关节的各方向活动[19]。另外，传统功法如太极拳、易筋经、八段锦、五禽戏讲求调身、调心、调息三调并重，在缓解疼痛、改善肩关节活动能力、调节不良情绪等方面具有独特优势[20]。现代研究证实温针灸、穴位掀针等治疗方式联合康复锻炼效果更佳[21-22]。潘宾认为康复锻炼在肩周炎的治疗中是必不可缺的，可贯穿整个治疗过程。急性期应适量锻炼，避免粘连；粘连期增强锻炼，松解粘连；恢复期应坚持锻炼，避免复发。对肩周炎的诊疗，强调首辨经络，对经治疗；次辨时相，对期治理；再辨证型，对证治疗。同时，鼓励患者进行适当的康复锻炼，达到骨正筋柔、疾病去除的临床疗效。

5""病案举隅

患者，女，51岁，2023年5月10日初诊。主诉：右肩疼痛2个月，加重5d。现病史：患者2个月前着凉后出现右侧肩前部疼痛，每遇寒冷疼痛加重，得温疼痛能减，疼痛以夜间为甚。5d前上述症状加重，疼痛得温不减，遂就诊于潘宾门诊。刻下症：右肩关节疼痛难忍，纳食尚可，寐差。既往史：发病前有受凉史。查体：神情、精神一般，表情痛苦，右侧肩前区压痛（+），可触及条索样结节，舌淡红，苔白，脉沉迟。西医诊断：肩关节周围炎（急性期）；中医诊断：肩痹（风寒痹阻型）。治疗以温经通络、散寒止痛为原则。取穴：主穴为肩髃、臂臑、曲池、合谷、三间、二间、阿是穴；配穴为条口、承山、风池、大椎。操作方法：患者坐位，充分暴露操作部位。健侧条口透刺承山，针刺得气后，提插捻转强刺激，嘱患者主动活动患侧肩部，速度由慢到快，活动幅度由小到大，以耐受为度，10min后取针。循、切、按患肩，以痛为腧，配合患侧肩髃、臂臑、曲池、合谷、三间、二间，加上风池、大椎，行平补平泻针法，得气后留针30min，分别于肩髃、臂臑加隔纸板，将艾炷插入针柄，点燃施灸，每穴灸2壮。以上操作隔日1次，10次为1个疗程。嘱患者在家进行爬墙摸高、弯腰晃肩、体后拉手等康复训练。2个疗程后，患者诉肩部基本无不适。半年后随诊，肩关节之前症状未再复发。

按：通过四诊合参，判断此案属手阳明大肠经、急性期、风寒痹阻型肩周炎。对经取手阳明大肠经肩髃、臂臑、曲池、合谷、三间、二间；对期取条口透承山，配合肩部活动，快速止痛，防止关节粘连；对证取风池、大椎，辅以温针灸祛风散寒、温经止痛。同时，配合自主康复锻炼，加以巩固，避免粘连。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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