基于伏痰理论探讨老年性失眠的防治思路

[摘要]"失眠是困扰老年人的一大健康问题。西医治疗本病角度较为单一，且西药不良反应较多。本文基于伏痰理论“隐匿潜藏，发则有证可辨，伏则无机可循”的特征论述老年性失眠的防治策略。从痰伏于五脏部位的不同分别提出治疗原则：痰伏于肾脏，调理阴阳，填精化痰；痰伏于脾脏，补虚解郁，兼化伏痰；痰伏于肺脏，补气养阴，祛除痰邪；痰伏于肺脏，补气养阴，祛除痰邪；痰伏于肝脏，理气除痰，复其体用；痰伏于心脏，补血降火，络脑清痰，为防治老年性失眠提供新角度。

[关键词]"伏痰；老年性失眠；五脏；防治

[中图分类号]"R256.23""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.021

老年性失眠是指老年人入睡困难或睡眠时间短引起日间功能受损的综合征，中医称之为“不寐”“寐不安”等。据统计，2011—2021年中国老年人的失眠率为46%[1]。长期失眠给老年人身体带来一定危害，严重影响老年人群的身心健康和生活质量[2-4]。在中医理论中，伏痰具有“隐匿潜藏，发则有证可辨，伏则无机可循”的特点。本文拟从“伏痰”理论出发，探讨老年性失眠的防治思路，为治疗本病提供新思路和新方法。

1""伏痰理论渊源及病机演变

1.1""伏痰理论渊源

伏邪指伏藏于体内而不立即发病的病邪。伏痰是伏邪的一种常见致病形式，具有动态时空、隐匿潜藏和自我积聚的特性[5]；同时具有致病广泛、易于流窜、变化多端、伏而后动、多诱因触发、骤然发病等特征[6-7]。伏痰可隐匿积聚于全身各处，其潜伏时间的长短、隐匿部位的深度、诱因触发的易感程度皆由患者正气强弱决定[8]。随着年龄的增长，机体各脏腑功能减退，气血衰弱。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为痰之根源。伏痰性属阴邪，基于老年人的生理特点，及“至虚之处，乃容邪之所”之理，痰易生且易伏于此三脏。伏痰变生之后，藏匿于体内，始不显露，后随着时间的迁延和机体正邪交争发生动态改变，逐渐自我积聚，浅层无形之痰可逐渐向深层有形之伏痰转变。在此病变过程中，伏痰蓄积日久逐渐超过老年人身体耐受，肺脾肾三脏最易受其影响，机能失用，导致发展为本病。在老年性失眠的发生发展过程中，伏痰随着气机的升降，不仅损害留滞于肺脾肾三脏，对心肝亦有影响，更可通达全身脏腑经络，瘀阻经脉，且行且伏，影响经络气血的运行，使得营卫之气不可归化，神志无法内依于五脏。老年人脏腑受损之后，更易产生伏痰成为新的致病因素，最终导致或加重本病。综上，伏痰导致的老年性失眠主责肺脾肾三脏，亦与心肝有关联。

1.2""病机演变

1.2.1""痰伏于肾脏，肾阴阳精虚失眠""痰伏肾脏是本病的关键阶段。“五脏之虚，穷必及肾”。故伏痰生后最易伏少阴肾络，之后阻真阴上输于心窍，碍心火资助肾阳，致心肾不交，肾中阴阳不调，命门水火不运，神志不能内收于心肾，发为本病。肾藏精主骨生髓，肾髓系统相倚[9]。老年人肾精不足，髓失所养，遇伏痰久稽。一来肾髓充脑无权，元神失养，见失眠为病；且伏痰生成缠绕肾络，影响髓质，进而影响脑功能化用加重病情。二来生血乏劲，精血同根同源，伏痰生成之后影响髓之血液生成，血液生成不足，伏痰亦掺杂在血液之中，缠绵胶黏，使心血难生以供心脏，已生之心血难以润养心神，故见本病。此阶段正气不足是一大诱因，因先天禀赋孱弱，或因后天房劳，劳逸失当等消耗过度，正气伤损，伏痰渐积，人体耐受不及，而致发病。

临床上，偏阴虚失眠者，症见睡眠浅且时短，多梦易醒，腰酸乏力，头晕耳鸣耳聋，五心烦热，舌红少苔，脉细数。偏阳虚失眠者，多见白昼嗜睡，夜眠多梦，头晕耳鸣，喜暖畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多，或下肢水肿，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉[10]。偏肾精不足失眠者入睡困难，易惊易醒，除可见前两者表现外，另兼有髓海不足表现，如智力减退、动作迟钝、足膝痿软等。

1.2.2""痰伏于脾脏，脾虚脾郁失眠""老年性失眠患者素体脾虚，运化乏力，本就易生痰邪。痰邪生后难以自除，又伏于脾脏，使其运化维系更艰，气血化生更难，心神缺气血滋养发为失眠；中焦为气机升降之枢纽，痰伏于此，卫气循行失常，营卫之道堵，阴阳难相交，产生本病[11]。如吴鞠通所言“中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也”。饮食不节，劳逸失度皆为本阶段重要发病诱因，过劳过逸皆伤及脾，致使伏痰加速生成。另老年人过食肥甘厚味，或饮酒不节制，则中土运化不及，饮食难消，变生伏痰于中焦；又夹带食滞，胃不和则卧不安，痰滞互结于胃，两邪相争从而化热，扰心动神，发为不寐；此外，老年人素体脾之气机郁滞，气化不利，日久变生阴火，伏痰阴火内郁于机体，导致本病发生发展[12]。

临床上，偏于脾虚者，症见寐而不实，多梦易醒，伴头昏沉重，胸闷痰多，嗳气纳呆便溏，舌苔白腻，脉濡滑。夹有食滞者见入睡困难、胃灼热、饥不欲食、脉细数等症状。偏于脾郁者，症见入睡辗转，烦躁不安，神绪不宁，梦多忧苦，神疲乏力，食欲欠佳，腹泻便溏，口干口渴，手足心热，小便频数，舌红，脉滑数。

1.2.3""痰伏于肺脏，肺气肺阴虚失眠""痰伏于肺脏是老年性失眠的常见病机。外感之邪（寒邪多见）为本阶段发病的重要诱因。老年人本肺气不足，伏痰生成之后，潜伏藏匿于肺的细小络脉，骤感外邪，引动伏痰作祟，肺宣肃失位，肺辅心行血职能受损，心神不宁，发为本病。又因伏痰性质流动，肺藏气，气舍魄，伏痰居于肺金，阻碍魄舍于内，亦生本病。肺与卫气巡行关系密切，卫气昼行于阳，夜行于阴。阴者主夜，夜者主卧，阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。痰伏于肺，肺脏本虚，气机不利，则肺气郁闭，日久邪热伤阴，肺阴受损，不能滋养卫气，卫气不巡常道，不能入于内而溢于体表，害生本病。此外，伏痰流动上溢于肺络则阻碍气道，见喘息咳嗽不得安睡，加重本病。值得注意的是，本阶段伏痰也可通过损伤肺与他脏的相关性导致本病，故清理肺脏伏痰对改善本病极为关键[13]。

临证中，偏于肺气虚者，症见睡眠轻浅易寤，闻声则醒，甚至胸闷、气短乏力，夜眠则咳逆喘息，苔滑，脉沉。严重者可见咳吐泡沫痰、双肺大量水泡音。偏于肺阴虚者，症见入睡困难或睡后易醒，伴有夜间咳嗽、呼吸困难、盗汗，舌红，脉细数或滑数等。

1.2.4""痰伏于肝脏，肝郁肝血失用失眠""痰伏于肝脏对本病发展有重大影响。肝者，疏泄藏血之脏。伏痰伏于木脏，一来疏泄失度，肝气受困郁结，气机困顿不畅，血脉受遏，郁而成滞，神明受扰，发为本病。二来伏痰聚此日久化热，伏痰肝火相持，上犯脑窍，则清明被扰，变生本病。陈士铎曾言：“气郁既久，则肝气不疏；肝气不疏，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心。”表明伏痰位于此，对其血分同样有重要影响。肝体阴而用阳，主藏血，血舍魂，忽受伏痰阴邪阻滞，则肝血失用，肝体不柔，魂难归血，血不养魂，最终加重失眠病情。老年人情志调摄不佳，七情内郁，亦可加重本病。

临床上，偏于肝气郁结者，症见失眠多梦，梦魇，梦游，急躁易怒，善太息，或胁肋胀痛，舌红苔黄，脉弦数。偏于肝郁化火者，症见心烦不寐，易怒，口苦目赤，耳鸣，小便黄，大便秘，舌红苔黄，脉弦数。偏于肝血失用者，症见入睡困难，夜卧难安，虚烦难眠，多梦早醒，郁郁寡欢，短气懒言，纳差，便溏，舌质淡边有齿痕，苔白润，脉弦细。

1.2.5""痰伏于心脏，心血心火心脑不畅失眠""痰伏于心脏是本病进展的根本原因之一。心主血脉，伏痰盘踞此处，化生血液渐少，无以营养供奉心脉。“心者，神之舍。”心神不能内附心中血脉，神不守舍，神识妄动发为本病。如伏痰潜伏不移化火，伏痰携心火上炎扰乱心神，心神不安，则生不寐。神明之功用，心与脑相辅而成，元神在脑，识神在心，心脑相通，共主神明，伏痰影响心中神识和脑中元神的交换融合，二者藏用无序，进而导致失眠的发生。值得注意的是，伏痰亦会通过影响心肾、心脾加重老年性失眠。

临床过程中，偏于心血失和者，症见少寐多梦，心悸气短乏力，面白少华，舌淡，脉细症。偏于心火上炎者，症见入睡困难，甚至彻夜难寐，虚烦不安，伴面色潮红，咽干口燥，心悸，大便干结，舌红、苔薄黄，脉细数。偏于心脑不汇者，症见失眠多梦，梦思离奇怪异，平素思虑过度不能自制，记忆力下降，苔厚，脉滑。

2""防治原则

2.1""痰伏于肾脏，调理阴阳，填精化痰

痰之本源于肾，痰伏于肾脏，当以调理阴阳、填精化痰为治疗大法。偏于肾阴虚者，临证加减选用六味地黄丸合自拟首乌化浊胶囊加减治疗，前者调理阴分不足，后者方以何首乌、泽泻、虎杖、炒决明子、菊花、丹参、山楂、荷叶、酒黄精、郁金、金钱草、夏枯草、浙贝母、青黛、枸杞子等组成，有祛痰降浊化瘀之能，且常加石菖蒲、远志、半夏等品化痰，以竹茹、黄连、青蒿等品清热。偏于肾阳虚者，选张锡纯理痰汤加减化裁，方中清半夏为君化伏痰，重用芡实达补益收敛肾气之功，肾之气化复健，痰之本源即清，添黑芝麻、柏子仁润半夏之燥，且助芡实补肾为功，又予茯苓、芍药等给痰邪以下行之出路，辅陈皮行药物之滞。如症状严重者，加生龙骨、生牡蛎开痰补虚，固肾安神，有助恢复心肾相交之路。偏于肾精不足者，方选地黄饮子合小活络丹化裁治疗，前方温补肾精，开窍化痰，后方君药川乌、草乌归肾经，拔除伏痰，通理肾络，臣以天南星燥化伏痰，佐以乳香、没药、地龙等搜剔肾络伏痰，使伏痰得化。如见髓海不足，酌选山萸肉、生地、淫羊藿、枸杞子、黄精、女贞子、墨旱莲等血肉有情之品治疗。

2.2""痰伏于脾脏，补虚解郁，兼化伏痰

痰伏于脾脏，以补虚解郁、兼化伏痰为治则。偏于脾虚者，以香砂六君子汤或异功散化裁治疗，达益气健脾、行气化痰之用；若气血已损，加四物汤补血为用，且多选用川贝母、天南星等加大祛伏痰之力；如症状不显，则可选用补中益气汤或苓桂术甘汤等方剂振运中焦，中焦得运，伏痰渐祛，痰化寐安。如夹食滞者，方选保和丸或枳术丸等化裁，此时当以消食导滞为先，药量避免过重以防加重脾胃负担。偏于脾郁者，取小建中汤加减，方中桂枝、白芍之比以1∶3为佳[14]，以大剂量白芍之凉制约少量桂枝之热，又选用麦冬、栀子、青蒿等品祛除阴火；饴糖品质黏腻可加重脾郁，故不用。若病程久者，可选用达原饮加减，达到根除脾脏伏痰、恢复睡眠的效果。亦可合用院内自制益气升清胶囊治疗，方由西洋参、麦冬、醋五味子、生地黄、黄芪、桂枝、炙甘草、炒枳实、柴胡、仙鹤草等药物组成，有益气养阴、调气升清之用。诸方皆可适量加入香附、佛手、青皮、陈皮等行气药物，使脾健郁开，化散伏痰，改善失眠症状。

2.3""痰伏于肺脏，补气养阴，祛除痰邪

痰伏于肺脏，当以补气养阴、祛除痰邪为先。偏于肺气虚者，基于“治痰先治气”及“病痰饮者，当以温药和之”，选用补肺汤合小青龙汤加减，二方合用共奏补益肺气，祛除肺脏伏痰之用。前方补肺汤之人参易党参，更能于肺气有所补益，且较人参热力薄，防止兼见阴虚病变。后方兼顾祛除外感诱因，常加轻量桔梗、杏仁等品，复肺之宣降，效果更佳。亦可加自拟宣肺平喘胶囊治疗，方由白果、蜜麻黄、款冬花、清半夏、炒苦杏仁、桑白皮、炒紫苏子、黄芩、紫菀、桔梗、蛤蚧、当归、葶苈子、醋五味子、黄芪、甘草等药物组成，达宣肺化痰、止咳平喘之效，且兼顾肺气不足之症，更具拔除伏痰之妙。此阶段亦可选用二陈汤，但须加黄芪、贝母、生山药等补肺之品，以复其宣肃。兼见伏痰寒化者，可用细辛、旋覆花、白芥子等温之，见化热者选用瓜蒌、栀子、竹茹等清之。偏于肺阴虚者选百合固金汤合麦门冬汤化裁，肺热明显时加桑白皮、黄芩、沙参、玉竹等泻热养阴，伏痰日久难除，可加海浮石、青礞石等攻逐之，有外感诱因时，根据其寒热偏异，可加麻黄-桂枝、桑叶-菊花等解表之品。注意换季对病情的影响，避免四时不正之气的戕害。

2.4""痰伏于肝脏，理气除痰，复其体用

痰伏于肝脏，当以理气除痰，复其体用为重。气结则血凝，偏于肝气郁结者，临床治疗时以理气疏肝为根本，兼顾活血。依据“木郁达之”治疗原则，予逍遥散加减治疗，另常予佛手、香橼、绿萼梅等归属肝经兼除痰之品，以疏肝理气，兼顾活血祛痰。若伏痰重者，加用天南星、半夏、石菖蒲等品加大除痰效果。此时亦可加自拟解郁化痰胶囊治疗，方由白芍、郁金、牡丹皮、酒女贞子、陈皮、获苓、炒枳实、清半夏、甘草、远志等药物组成，启疏肝解郁、化痰安神之用。偏于肝郁化火者，方选越鞠丸化裁，加用川楝子、延胡索、茵陈等品清肝火，竹沥、天竺黄、黄药子等解除伏痰之困，伏痰难除时加用海藻、昆布以理气疏肝泄热、祛除肝脏伏痰。偏于肝血失用者，方选酸枣仁汤加减最为适宜。全方养血疏肝、清热除烦。酸枣仁为君药，养血补肝、宁心安神为主；臣以茯苓、知母增其功效；川芎调肝血疏肝气，暗合君药有养血调肝之妙用。或加当归、熟地、芍药等品，成全四物之意。肝体阴而用阳，肝之阴血充足，则体用恢复，如伏痰未除，则选温胆汤合定痫丸，防止伏痰加重病情演变。诊疗时适当给予补气健脾之品，如党参、白术、茯苓等，以防他脏共变。调节情绪防其郁结也是日常调节原则。

2.5""痰伏于心脏，补血降火，络脑清痰

痰伏于心脏，当以补血降火、络脑清痰为要。偏于心血失和者，以养心汤合茯苓甘草汤为主方化裁，达养血安神、清除伏痰、睡眠自安之效，常加赤芍、川牛膝、泽兰、益母草等活血行水助伏痰清消。偏于心火上炎者，予天王补心丹合黄连阿胶汤，见心中懊恼，烦躁不宁，加栀子豉汤清宣郁热，加夏枯草、淡竹叶、竹沥、贝母、半夏等以清心安神，清心火不留气血，化伏痰不害阴液。基于心脑共主神明理论，使心脑汇通，祛除伏痰之邪的影响对改善老年性失眠有重大意义[15]。故偏于心脑不汇者，予洗心汤合补阳还五汤化裁，可加鹿茸、狗脊、附子、杜仲等药宣通督脉，佐以虎杖、益母草等行瘀利湿，胆南星、萆薢等涤痰泻浊。症状严重者，可根据伏痰性质不同，分别选用至宝丹（伏痰热化）、苏合香丸（伏痰寒化）等。亦可选用院内自拟化痰通络胶囊治疗，方由当归、川芎、赤芍、川牛膝、杜仲、桑寄生、胆南星、天竺黄、丹参、土鳖虫、槐花、降香、生地黄、三七、石菖蒲、远志等组成，有祛痰开窍、活血通络之用。

3""病案举隅

王某，男，71岁，2023年9月18日首诊。主诉：眠差1年余。症见入睡困难，甚至彻夜难眠，多梦，眠浅易醒，醒后难以入睡，伴心慌，气短乏力，面白，纳食一般，二便可，舌淡，脉沉滑。既往史：焦虑症。诊断：老年性失眠（痰伏心脏，心血不和证）。治以祛除伏痰，养血安神。方选养心汤合茯苓甘草汤化裁；石菖蒲10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、柏子仁15g、当归12g、黄芪15g、茯苓12g、人参10g、川芎12g、麦冬10g、远志12g、炒酸枣仁20g、炙甘草15g、桂枝10g、赤芍10g，每日1剂，14剂，水煎服，中午、晚上睡前服用。嘱患者饮食清淡，勿劳累、生气。2023年10月9日二诊，自诉入睡困难情况好转，睡眠质量改善，但仍有失眠症状，心慌减少，气短乏力仍存，于前方加大人参剂量至20g，后以该方加减30余剂，诸症缓解。

按：患者以入睡困难、多梦易醒伴心慌气短乏力为主要表现，为伏痰久居、心血失和、无以养神之表现。方中石菖蒲、龙骨、牡蛎等品有祛除痰邪之能，且可收敛心气，固摄心血防止耗散；又合柏子仁、当归、黄芪、酸枣仁等品养血安神；再加茯苓、人参、炙甘草、桂枝等品温补心阳，麦冬滋养阴液，川芎、赤芍等品行气活血以防气血滞涩。二诊时患者症状转好，然因患者年老体衰，心血失和，伏痰之邪趁势居于此地，故见气短乏力一时难缓解，遂加大人参用量，月余获效。

4""小结

老年性失眠是严重影响老年人身体健康的常见病、多发病。当及早诊断治疗，截断病情传变。伏痰是伏邪的一种表现形式，其性流动变化无常，故五脏皆有可能受其影响而致失眠。本文基于伏痰理论，论述其作用于五脏导致老年性失眠的机制，分别提出不同的治法方药，对每个阶段的舌脉特点、症状表现均进行归纳以求尽善，以期为临床治疗老年性失眠提供新思路，提高老年群体晚年幸福度。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 王振杰，"赵蔓，"陈婷蔚，"等."中国老年人睡眠障碍患病率的Meta分析[J]."中国全科医学，"2022，"25（16）："2036–2043.

[2] 王怡欣，"韩旭."中医治疗老年失眠的临床研究进展[J]."内蒙古中医药，"2023，"42（10）："150–153.

[3] 吴俊，"杨霞."中医药治疗老年性失眠的作用机制研究进展[J]."中医药导报，"2024，"30（7）："109–112.

[4] 朱尧，"夏伟，"刘溦溦，"等."中医论治失眠研究进展[J]."吉林中医药，"2016，"36（3）："320–324.

[5] 魏岩."伏邪及其在内伤杂病中的临床意义初探[J]."临床医药文献电子杂志，"2017，"4（101）："19987.

[6] 代金钟，"俞菲菲，"李春婷."基于伏痰理论探讨大肠息肉的诊治[J]."环球中医药，"2022，"15（4）："653–656.

[7] 陈佳易，"陈思敏，"叶吴洁，"等."基于伏痰理论探讨广泛性焦虑障碍与肠道菌群的关系及治疗[J]."现代中医临床，"2024，"31（4）："83–86.

[8] 姚文强，"张擎，"韩旭."老年失眠特点与证治[J]."中医学报，"2021，"36（10）："2055–2058.

[9] 贾友冀，"王晶，"孙悦礼，"等."中医“肾髓系统”刍议[J]."世界中医药，"2014，"9（6）："696–698.

[10] 马瑞红，"王雪可，"崔应麟."老年失眠症的中医研究进展[J]."中国中医药现代远程教育，"2023，"21（22）："200–202.

[11] 胡萧红，"邓义欢，"王浩中."浅析从水饮论治失眠[J]."中国民族民间医药，"2022，"31（9）："67–69.

[12] 张敏，"纪立金，"黄俊山."从脾郁角度探析失眠从中焦论治[J]."中华中医药杂志，"2016，"31（10）："3914–3916.

[13] 张良芝，"黎民，"常学辉."不寐从肺论治[J]."中医学报，"2016，"31（2）："211–213.

[14] 吴毅星，"李芷娴，"杨粤戈，"等."从脾郁气结论治焦虑失眠症的思路探讨[J]."广州中医药大学学报，"2023，"40（8）："2074–2079.

[15] 肖倩."从“心脑共主神明”论老年失眠症的病因病机[D]."杭州："浙江中医药大学，"2016.

（收稿日期：2024–10–06）

（修回日期：2024–12–13）