改良单孔胸腔镜交感神经切断术联合呼吸暂停治疗原发性手汗症的疗效

[摘要]"目的"探讨改良单孔胸腔镜交感神经切断术联合呼吸暂停治疗原发性手汗症（primary"palmar"hyperhidrosis，PPH）的临床疗效和安全性。方法"回顾性分析2020年6月至2024年7月于广西医科大学附属武鸣医院接受改良单孔胸腔镜交感神经切断术联合呼吸暂停的20例PPH患者的围手术期指标、临床疗效和术后并发症。结果"所有患者均顺利完成手术，无严重并发症及死亡。平均手术时长（56.15±16.00）min，术中平均出血量（3.35±1.39）ml。治疗有效率100%，平均术后住院时间（2.15±0.86）d，平均住院费用（9485.56±1601.77）元。随访1～45个月，无复发病例及明显代偿性多汗病例。结论"改良单孔胸腔镜交感神经切断术联合呼吸暂停治疗PPH有良好的疗效和安全性。

[关键词]"原发性多汗症；胸腔镜；人工气胸；呼吸暂停

[中图分类号]"R655""""""[文献标识码]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.003

Efficacy"of"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"in"the"treatment"of"primary"palmar"hyperhidrosis

BIN"Nengkang1，"ZHENG"Changze2，"MO"Ansheng3，"LU"Yunxin4，"LIANG"Shiqi4，"LI"Gengwei4

1.Wuming"School"of"Clinical"Medicine，"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530199，"Guangxi，"China;"2.The"First"College"of"Clinical"Medicine，"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530021，"Guangxi，"China;"3.Department"of"Cardiothoracic"Surgery，"Wuming"Hospital"of"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530199，"Guangxi，"China;"4.School"of"Basic"Medical"Sciences，"Guangxi"Medical"University，"Nanning，"530021，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"clinical"efficacy"and"safety"of"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"in"the"treatment"of"primary"palmar"hyperhidrosis"（PPH）."Methods"The"perioperative"indexes，"clinical"efficacy"and"postoperative"complications"of"20"patients"with"PPH"who"underwent"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"in"Wuming"Hospital"of"Guangxi"Medical"University"from"June"2020"to"July"2024"were"retrospectively"analyzed."Results"All"patients"successfully"completed"the"operation"without"serious"complications"and"death."The"average"operation"time"was"（56.15±16.00）"min，"and"the"average"intraoperative"blood"loss"was"（3.35±1.39）"ml."The"treatment"effective"rate"was"100%，"the"average"postoperative"hospitalization"time"was"（2.15±0.86）"days，"and"the"average"hospitalization"cost"was"（9485.56±1601.77）"yuan."During"the"follow-up"period"of"1"to"45"months，"there"were"no"recurrent"cases"and"no"obvious"cases"of"compensatory"hyperhidrosis."Conclusion"The"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"has"good"efficacy"and"safety"in"the"treatment"of"PPH.

[Key"words]"Primary"palmar"hyperhidrosis;"Thoracoscopy;"Artificial"pneumothorax;"Disconnection"ventilation

原发性手汗症（primary"palmar"hyperhidrosis，PPH）是一种病因尚未明确的功能性局部多汗症，被认为与交感神经功能紊乱有关。手汗症患者常因手部、足部或腋窝等部位过度出汗而严重影响患者的生活及社交，甚至可能引发心理和生理上的双重负担。胸腔镜交感神经切断术（endoscopic"thoracic"sympathectomy，ETS）是治疗PPH的有效方法[1]。随着微创技术的发展，ETS手术从三孔、两孔演变为更微创的单孔手术，麻醉技术也不断进步。在保证疗效和安全的情况下，降低手术难度、减轻机体损害、提高手术切口隐蔽性及美观度成为ETS临床研究的重点。基于此，本研究回顾性分析20例PPH患者接受改良单孔胸腔镜交感神经切断术联合呼吸暂停治疗的临床资料，旨在评估该改良方法的疗效和安全性，为PPH微创治疗提供新视角及参考。

1""资料与方法

1.1""一般资料

选取2020年6月至2024年7月广西医科大学附属武鸣医院收治的20例PPH患者为研究对象，其中男9例，女11例；平均年龄（23.45±11.25）岁；13例患者伴足部多汗，6例患者同时伴足部和腋窝多汗；中度手汗症12例，重度手汗症8例。纳入标准：①符合PPH诊断标准[2]：无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进，持续6个月以上，并符合以下至少两项表现：双侧出汗部位对称；每周至少发作1次；有阳性家族史；睡眠时停止出汗；影响日常的工作生活。②中度或重度手汗症，严重影响日常生活和工作效率。③经过至少1种保守治疗（外用止汗剂、口服抗胆碱能药物等）6个月以上，症状无明显改善或加重。④患者及其家属对手术治疗有明确认识，有强烈手术意愿，并签署手术知情同意书。排除标准：①由甲状腺功能亢进、糖尿病、帕金森病等引起的继发性手汗症者；②存在严重心肺功能障碍、凝血功能异常等手术禁忌证者；③妊娠期或哺乳期女性；④精神疾病患者，或认知功能障碍无法配合治疗和随访的个体；⑤合并未控制的高血压、冠心病等心血管基础疾病者，或有其他可能影响手术安全和疗效的并发症。本研究经广西医科大学附属武鸣医院伦理委员会批准［伦理审批号：伦审WM-2022（304）］，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2""方法

1.2.1""麻醉方式""患者接受单腔气管插管全身麻醉。术前患者常规禁食6h，麻醉前30min静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.5mg，以抑制腺体分泌并降低气道高反应性。患者进入手术室后建立静脉通路，快速补液500～1500ml预扩容，麻醉诱导采用依托咪酯、枸橼酸舒芬太尼、丙泊酚乳状注射液、苯磺顺阿曲库铵组合麻醉。术中微量泵持续泵入枸橼酸舒芬太尼注射液联合丙泊酚乳状注射液，并持续吸入地氟烷行麻醉维持。术中常规监测患者生命体征，及时调整药物剂量和给药速率，确保麻醉平稳和个体化管理。

1.2.2""体位固定及胸腔切口制作""患者30°～45°半坐位，双上肢外展90°固定。手术区域常规消毒铺巾。麻醉师调整潮气量至200～300ml。取第3或第4肋间胸大肌和胸小肌外侧缘行约5mm切口入路，见图1。先行右侧手术，后行左侧手术。

1.2.3""建立人工气胸""置入5mm"Trocar（穿刺器），退出Trocar内芯，见图2。通过Trocar的侧孔接气腹机，以1～2L/min的流量持续泵入二氧化碳气体，维持10～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）的压力，使术侧肺部分塌陷以充分暴露胸腔上部，见图3。最后，放入5mm"30°胸腔镜，确保Trocar准确进入胸腔，观察胸腔有无粘连。

1.2.4""呼吸暂停下切断交感神经""调整胸腔镜镜头以获得良好视野，并确认R3或R4交感神经节段，见图4。退出Trocar，置入电钩，见图5。调节胸腔镜至合适角度，同时脱离呼吸机通气管道停止通气1～2min，以确保术者能够清晰地看到目标胸交感神经节段及电钩。用电钩离断R3或R4交感神经节段并以离断的交感神经节段为中点，沿肋骨表面向内、外侧延展烧灼壁层胸膜及软组织，破坏可能存在的Kuntz束，见图6。术中通过测量手温评估手术效果，手温上升1℃以上表明手术有效。

1.2.5""胸腔排气及切口缝合""检查术野确认无活动性出血后退出电钩，停止气腹机，置入12F红色导尿管，导尿管末端接负压吸引器，排尽胸膜腔内二氧化碳气体，见图7。嘱麻醉师恢复肺正常通气量，确保胸腔内所有气体排出后快速拔除引流管，切口丝线垂直褥式缝合，不置胸腔引流，见图7、图8。同样方法行左侧交感神经切断术。

1.2.6""术后处置""手术结束后，患者入术后恢复室监护，根据患者状况决定拔除气管插管的时机。拔除气管插管后患者由恢复室转回病房。手术后次日复查CT，确认无异常后方可出院。

1.3""观察指标及疗效标准

观察患者的手术时长、术中出血量、术后住院时间、住院费用和治疗效果，记录手汗症改善情况、并发症、不良反应及代偿性多汗的严重程度。术后以门诊、电话或微信等方式进行随访，术后超过1年的患者在病历数据收集整理时再次电话随访。疗效评定标准[3]：术后手掌温度至少升高1～3℃且双手变干，则手术有效；手掌温度升高不足1℃且双手仍湿润，则手术无效。代偿性多汗采用涂氏4级标准进行评估：轻度（Ⅰ级），皮肤潮湿，无多汗也无任何不适；中度（Ⅱ级），有明显出汗及不适感，但可忍受；重度（Ⅲ级），过量出汗，汗液可流淌，一天内因多汗更换衣服，但可忍受，不后悔手术；极重度（Ⅳ级），过量出汗，汗液可流淌，严重影响生活质量，不可忍受，后悔手术。

1.4""统计学方法

采用SPSS"27.0软件对数据进行处理分析。手术时长、术中出血量、术后住院时间、住院费用及术后随访时间等计量资料以均数±标准差（"）表示，计数资料以例数（n）表示。

2""结果

所有患者均顺利完成手术，无严重并发症及死亡病例。第3肋间切口15例，第4肋间切口5例；离断R3交感神经节段2例，离断R4交感神经节段18例；手术时长（56.15±16.00）min；术中出血量（3.35±1.39）ml；术中1例患者心率下降至50次/min，予消旋山莨菪碱后升至80次/min。术后住院时间（2.15±0.86）d；住院费用（9485.56±1601.77）元。术后随访1～45个月，平均（23.10±13.35）个月，术后少许肺节段不张8例，出院时均完全复张、好转；术后少量气胸4例，胸腔积气量均lt;10%，未特殊处理，术后1周内气胸均自愈；术后少量胸腔积液3例，术后1周内均自行吸收。

3""讨论

PPH治疗包括ETS、介入治疗及药物治疗等。迄今ETS仍是治疗PPH最简单、最方便的方式。胸腔镜手术对治疗PPH具有疗效确切、创伤小、并发症少、恢复快及美容效果明显等优点，备受患者的欢迎。为满足患者对美和微创的追求，外科医生对手术麻醉和手术技术进行诸多改良。在麻醉方面，从双腔气管插管、单腔气管插管发展到保留自主呼吸的非插管麻醉；在胸腔镜手术方法上，切口数量不断减少。随着单孔胸腔镜手术切口越做越小，难度也随之增大。为使切口更加隐蔽，对男性患者，有研究者采用经乳晕切口完成胸交感干的离断[4]。

在胸腔镜手术中，术者需要根据局限性多汗症的类型选择切断相应的交感平面[2]：①重度头面部多汗或赤面恐惧症的胸交感神经干切断部位是R2；②中度头面部多汗的胸交感神经干切断部位是R3；③重度手汗症的胸交感神经干切断部位是R3或R4；④中度手汗症的胸交感神经干切断部位是R4。有研究认为切断R3可造成手过度干燥及其他部位代偿性多汗发生率升高，而切断R4则不会发生类似情况[5-6]。因此，对重度腋窝及手掌多汗者，笔者偏向于选择切断R3，而对单纯中、重度手掌多汗者，笔者偏向于选择切断R4。本研究中，2例患者胸交感神经干切断部位是R3，18例切断胸交感神经干的R4。代偿性多汗是ETS后常见的副作用，其发生率和严重程度与胸交感神经干切断平面有关，切断平面越高发生率越高[7]。Cheng等[8]调查发现PPH患者行胸交感神经切断术后，代偿性多汗发生率高达73.8%。本研究20例患者随访1～45个月，均未出现明显代偿性多汗，可能与选择胸交感神经干的低位节段切断有关。

多项研究采用基于微孔胸腔镜联合CO2人工气胸手术切断胸交感神经干治疗PPH。其中两项研究与笔者的技术较类似。桑成鹏等[9]在退出Trocar并置入电钩后再置入Trocar和腔镜，在操作电钩时，胸膜腔内的压力仍能维持5～6mmHg。以笔者的经验，5～6mmHg的胸膜腔内压力难以获得R4良好暴露，且在一个约5mm的切口内同时存在Trocar和电钩可能挤压周围软组织，器械的相互影响也比较明显。邵广强等[10]采用免插管全身麻醉，在5mm的切口内通过3mm"Trocar、3mm的30°胸腔镜和2mm的电凝钩，气胸压力维持5mmHg，退出Trocar后未使用呼吸暂停暴露目标交感神经节。邵广强等使用更细的器械，有利于减轻器械拥挤及器械的互相影响。

笔者采用单腔气管插管全身麻醉，其易于操作和管理，对技术要求不高。5mm"Trocar较3mm"Trocar大，可置入5mm胸腔镜以获得较大且清晰的术野。在退出Trocar后，5mm切口内通过5mm胸腔镜和电凝钩略显拥挤，但器械间互相干扰不明显。10～12mmHg人工气胸较5mmHg人工气胸术野暴露更好。在手术操作中，笔者发现退出Trocar并置入电凝钩时，胸膜腔内的气体随之逸出，导致R3以下神经节被肺组织阻挡，无法暴露。此时停止通气让肺内空气逸出，从而使肺进一步塌陷，可保证术者能够清晰地看到R4胸交感神经节段并使用电钩。联合人工气胸及呼吸暂停的改良单孔胸腔镜手术治疗PPH，可使术野暴露更加充分，但该技术也存在不足。由于没有Trocar隔离软组织且切口较小，电钩置入时存在一定难度，尤其是左侧胸膜腔置入电钩时（可能与多数人是右利手，在患者左侧操作不顺手有关）。

胸腔镜手术常需要肺隔离以实现单肺通气。临床上实现单肺通气可选择双腔气管插管或单腔气管插管联合使用支气管封堵器。双腔气管插管被认为是肺隔离的金标准。但双腔气管插管并发症多，技术要求高。为减少创伤，医生尝试在ETS中使用单腔气管插管（未使用支气管封堵器）、非插管全身麻醉等技术。单腔气管插管简单、费用低、安全性高，管理方便。非插管全身麻醉虽可避免气道损伤，但对医生技术要求高，呼吸管理较困难。在使用单腔气管插管麻醉的ETS过程中，可借助二氧化碳气胸使术侧肺萎陷以提供良好手术视野。术中，笔者通过呼吸暂停使肺萎陷达到理想的程度。目前促进术侧肺萎陷的方法有多种，但尚无公认的最佳方法。呼吸暂停法因操作简便、肺萎陷质量高受到推崇。ETS属短小手术，笔者选择单腔气管插管全身麻醉可更方便配合术中呼吸暂停，更好地暴露胸交感干。

综上，改良单孔胸腔镜交感神经切断术联合呼吸暂停治疗PPH疗效确切，安全性良好。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] LAI"Y"T，"YANG"L"H，"CHIO"C"C，"et"al."Complications""in"patients"with"palmar"hyperhidrosis"treated"with"transthoracic"endoscopic"sympathectomy[J]."Neurosurgery，"1997，"41（1）："110–113.

[2] 涂远荣，"刘彦国."中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）[J]."中国胸心血管外科临床杂志，"2021，"28（10）："1133–1139.

[3] 卢双喜，"陆世春，"束余声."单孔法胸腔镜下T3/T4胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症27例的效果观察[J]."实用临床医药杂志，"2019，"23（6）："34–36，"43.