冠状动脉搭桥术后出院指导与出院准备的中介作用

[摘要]"目的"探讨负性情绪与反刍性沉思在冠状动脉搭桥术后患者的出院指导质量与出院准备度之间的链式中介作用。方法"选取2022年2月至2024年2月于南昌大学第二附属医院接受冠状动脉搭桥手术的288例患者为研究对象，采用一般资料调查表、焦虑自评量表（self-rating"anxiety"scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating"depression"scale，SDS）、中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese"version"of"event"related"rumination"inventory，CERRI）、出院指导质量量表（quality"of"discharge"teaching"scale，QDTS）、出院准备度量表（readiness"for"hospital"discharge"scale，RHDS）进行调查，Amos"24.0结构方程模型分析链式中介效应。结果"共发放问卷288份，收回有效问卷280分，有效回收率97.22%。患者的SAS评分（57.83±5.32）分，SDS评分（63.31±4.97）分，CERRI总分（31.03±4.76）分，QDTS总分（116.78±9.22）分，RHDS总分（79.30±7.21）分；出院后独居、自费支付、心功能分级Ⅲ级患者的RHDS评分显著低于出院后有看护、医保支付、心功能分级Ⅰ级患者（Plt;0.05）；焦虑与抑郁、侵入性反刍性沉思呈正相关，与目的性反刍性沉思、出院指导质量、出院准备度呈负相关；抑郁与侵入性反刍性沉思呈正相关，与目的性反刍性沉思、出院指导质量、出院准备度呈负相关；侵入性反刍性沉思与目的性反刍性沉思、出院指导质量、出院准备度呈负相关；目的性反刍性沉思与出院指导质量、出院准备度呈正相关；出院指导质量与出院准备度呈正相关（Plt;0.05）；链式中介模型拟合良好，结果显示患者出院指导质量可影响出院准备度，同时负性情绪与反刍性沉思路径也影响患者的出院准备度（Plt;0.05）。结论"出院指导质量可直接或间接通过负性情绪与反刍性沉思影响冠状动脉搭桥术后患者的出院准备度，存在链式中介作用。

[关键词]"负性情绪；反刍性沉思；冠状动脉搭桥手术；出院指导质量；出院准备度

[中图分类号]"R473.6""""""[文献标识码]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.001

The"mediating"effect"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness"after"coronary"artery"bypass"grafting

XU"Weixia，"WANG"Juan，"FU"Xianlan，"WANG"Wei

Department"of"Cardiovascular"Surgery，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University，"Nanchang"330008，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"mediating"effect"of"negative"emotion"and"rumination"on"the"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness"of"patients"after"coronary"artery"bypass"grafting."Methods"A"total"of"288"patients"who"underwent"coronary"artery"bypass"surgery"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University"from"February"2022"to"February"2024"were"selected"as"study"objects."General"data"questionnaire，"self-rating"anxiety"scale"（SAS），"self-rating"depression"scale"（SDS），"Chinese"version"of"event"related"rumination"inventory"（CERRI），"quality"of"discharge"teaching"scale"（QDTS），"readiness"for"hospital"discharge"scale"（RHDS）"were"used"to"investigate，"and"Amos"24.0"structural"equation"model"was"used"to"analyze"the"chain"mediation"effect."Results"A"total"of"288"questionnaires"were"sent"out，"and"280"valid"questionnaires"were"recovered，"with"an"effective"recovery"rate"of"97.22%."The"patients’"SAS"scores"were"（57.83±5.32）"points，"SDS"scores"were"（63.31±4.97）"points，"CERRI"total"scores"were"（31.03±4.76）"points，"QDTS"total"scores"were"（116.78±9.22）"points，"and"RHDS"total"scores"were"（79.30±7.21）"points."The"RHDS"scores"of"patients"who"lived"alone"after"discharge，"paid"at"their"own"expense"and"had"grade"Ⅲ"heart"function"were"significantly"lower"than"those"of"patients"withnbsp;nursing"care，"medical"insurance"payment"and"grade"Ⅰ"heart"function"after"discharge"（Plt;0.05）."Anxiety"was"positively"correlated"with"depression，"intrusive"rumination，"but"negatively"correlated"with"purposive"rumination，"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."Depression"was"positively"correlated"with"intrusive"rumination，"but"negatively"correlated"with"purposive"rumination，"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."Invasive"rumination"was"negatively"correlated"with"purposive"rumination，"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."Purposive"rumination"was"positively"correlated"with"the"quality"of"discharge"guidance"and"discharge"readiness."The"quality"of"discharge"guidance"was"positively"correlated"with"discharge"readiness"（Plt;0.05）."The"chain-mediated"model"was"well"fitted，"and"the"results"showed"that"the"quality"of"patients’"discharge"guidance"could"affect"their"discharge"readiness，"while"negative"emotions"and"rumination"pathways"also"affected"their"discharge"readiness"（Plt;0.05）."Conclusion"The"quality"of"discharge"guidance"can"directly"or"indirectly"affect"the"discharge"readiness"of"patients"after"coronary"artery"bypass"grafting"through"negative"emotions"and"rumination，"and"there"is"a"chain"mediation"effect.

[Key"words]"Negative"emotions;"Rumination;"Coronary"artery"bypass"grafting;"Quality"of"discharge"guidance;"Discharge"readiness

冠状动脉搭桥术是冠心病患者药物治疗效果不佳后的首选手术治疗方式，也是公认的最有效的治疗方式。研究表明冠心病患者高发抑郁与焦虑症状，因负性情绪引发的炎症反应对患者的病理生理均有不良影响[1-2]。反刍性沉思可分为目的性沉思和侵入性沉思，目的性沉思有益于个体积极思考，对其生活质量的提升有较好效果，与患者的出院准备度有一定关系[3-4]。研究表明患者出院准备度的提高可有效改善患者康复效果，对患者康复情况、再次入院率、医疗负担均有改善，而出院指导质量则是影响患者出院准备度的重要影响因素[5]。本研究探讨负性情绪与反刍性沉思在出院指导质量与出院准备度之间的链式中介作用，旨在帮助患者更好地恢复，更好地融入社会。

1""资料与方法

1.1""研究对象

选取2022年2月至2024年2月于南昌大学第二附属医院接受冠状动脉搭桥手术的288例患者为研究对象。纳入标准：①首次接受冠状动脉搭桥手术，符合世界卫生组织制定的冠心病标准；②临床病历资料完整；③手术前后未进行专业心理干预；④患者知情并签署知情同意书。排除标准：①患者年龄lt;18岁或≥70岁；②并发大出血、心跳骤停、肺栓塞等并发症；③精神状态不稳定，表达能力障碍，难以沟通；④合并中枢神经系统疾病，有酒精中毒等症状。本研究经南昌大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2""调查工具

①一般资料调查表：收集患者人口学一般资料，包括年龄、性别、受教育程度、出院后看护情况、婚姻状况、费用支付方式、糖尿病病史、高血压并史、心功能分级。②焦虑自评量表（self-rating"anxiety"scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating"depression"scale，SDS）：各量表均包括20个条目，各条目得分1～4分，总分80分，得分越高表示焦虑、抑郁症状越严重。③中文版事件相关反刍性沉思问卷（Chinese"version"of"event"related"rumination"inventory，CERRI）：该问卷由Cann等[6]首先提出，经国内学者本土化后采用原问卷两因素结构，包括侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思2个维度，各维度总分30分，分数越高表明对应维度的反刍性沉思水平越高[7]。④出院指导质量量表（quality"of"discharge"teaching"scale，QDTS）：该量表由Weiss等[8]首先提出，经王冰花等[9]汉化，评分内容包括指导技巧及效果（120分）、获得的内容（60分）2个维度，总分180分，分数越高表明出院指导质量越好。⑤出院准备度量表（readiness"for"hospital"discharge"scale，RHDS）：该量表由Bobay等[10]研发，评估内容包括个人状态（30分）、适应能力（50分）、预期性支持（40分）3个维度，共12个条目，总分120分，分数越高患者出院准备度越高。

1.3""资料收集

由专业人员统一发放问卷，并告知患者相关信息，确保问卷真实有效，填写完毕后统一回收。共发放问卷288份，回收问卷282份，回收率97.92%，剔除无效问卷后收回有效问卷280份，有效回收率为97.22%。

1.4""统计学方法

采用SPSS"25.0软件分析处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用F检验或t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；相关性分析使用Pearson相关分析；Amos"24.0软件构建结构方程模型，以患者出院指导质量为自变量，出院准备度为因变量，负性情绪（焦虑和抑郁）与反刍性沉思为中介变量。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""SAS和SDS评分情况

280例患者的SAS评分（57.83±5.32）分，SDS评分（63.31±4.97）分。

2.2""CERRI评分情况

侵入性反刍性沉思维度评分（14.76±3.15）分，目的性反刍性沉思维度评分（16.27±3.80）分，CERRI总分（31.03±4.76）分。

2.3""QDTS和RHDS评分情况

QDTS中获得的内容评分（31.05±6.95）分，指导技巧及效果评分（85.73±6.06）分，总分（116.78±9.22）分；RHDS中适应能力评分（36.11±3.78）分，个人状态评分（18.25±3.65）分，预期性支持评分（24.94±"4.71）分，总分（79.30±7.21）分。

2.4""不同临床特征患者的RHDS评分比较

出院后独居、自费支付、心功能分级Ⅲ级患者的RHDS评分显著低于出院后有看护、医保支付、心功能分级Ⅰ级患者（Plt;0.05），见表1。

2.5""焦虑、抑郁、反刍性沉思、出院指导质量、出院准备度的相关性

焦虑与抑郁、侵入性反刍性沉思呈正相关，与目的性反刍性沉思、出院指导质量、出院准备度呈负相关；抑郁与侵入性反刍性沉思呈正相关，与目的性反刍性沉思、出院指导质量、出院准备度呈负相关；侵入性反刍性沉思与目的性反刍性沉思、出院指导质量、出院准备度呈负相关；目的性"反刍性沉思与出院指导质量、出院准备度呈正相关；出院指导质量与出院准备度呈正相关（Plt;0.05），见表2。

2.6""链式中介分析

研究构建的结构方程模型见图1。结果显示模型拟合良好，提示极大似然估计运算得出的路径系数能够真实反映变量之间的关系，即负性情绪和反刍性沉思在出院指导质量和出院准备度间存在链式中介效应，见表3。标准化的中介效应bootstrap检验通过。模型总效应值为0.144，其中出院指导质量直接效应值为0.127，负性情绪中介效应值为0.031，反刍性沉思中介效应值为–0.012，链式中介效应值为–0.002，分别占总效应的88.19%、21.53%、–8.33%、1.39%。

3""讨论

3.1""冠状动脉搭桥术后患者出院指导质量与出院准备度现状

冠状动脉搭桥是治疗冠状动脉慢性完全闭塞的一种有效方式，也称为冠状动脉旁路移植术[11]。目前，如何帮助患者做好出院准备是临床护理的重点之一，高效优秀的出院指导对患者疾病转归及预后作用显著[12]。本研究中，根据患者各量表得分可知，患者面临一定程度的焦虑和抑郁，不仅影响患者的心理健康，还可能干扰其应对疾病与出院准备的能力，不良情绪降低患者治疗依从性，影响其康复与生活质量；同时患者存在反刍性沉思行为，由于其对自身健康状态存在一定担忧，对出院后的适应能力也有一定影响[13]。针对患者负性情绪与反刍性沉思模式，医护人员应提高个性化的心理干预，如通过认知行为疗法、正念冥想等，以减轻负面情绪，改善出院准备度[14]。根据单因素分析显示，出院后是否有看护对患者的出院准备度有显著影响，表明缺乏适当的看护可增加患者的焦虑和抑郁，影响其康复和出院后的独立生活能力；而不同的支付方式如自费、医保、商业保险等可能对患者的财务负担产生不同影响，进而影响其心理状态和对出院准备的态度；心功能分级不同，意味着患者在疾病管理、日常活动能力和心理适应方面存在差异，这些差异直接影响出院准备度和出院后的生活质量[15-16]。

3.2""负性情绪与反刍性沉思在冠状动脉搭桥术后患者的出院指导质量与出院准备度之间的相关性分析

本研究结果显示，焦虑和抑郁之间呈正相关，两者都与出院准备度呈负相关，提示在临床实践中应重视对患者负面情绪的早期识别和干预，以提高其出院准备度和康复效果。目的性反刍性沉思与焦虑、抑郁呈负相关，可能是因为这种类型的沉思有助于患者解决问题，减少焦虑和抑郁；然而，侵入性反刍性沉思则与焦虑、抑郁正相关，这种沉思往往无益于问题解决，反而加剧负面情绪；出院指导质量与出院准备度呈正相关，高质量的出院指导能显著提升患者的自信心和应对能力，促进其顺利过渡到家庭环境，减少再次入院的风险[17-18]。

3.3""负性情绪与反刍性沉思在冠状动脉搭桥术后患者出院指导质量与出院准备度之间的中介效应分析

根据链式中介模型可知，高质量的出院指导不仅能提供患者所需的医疗信息，还能增强其自我护理能力，从而直接提升出院准备度；焦虑、抑郁和不同类型的反刍性沉思通过链式中介作用于出院准备度，意味着通过干预负面情绪和调整反刍性沉思方式，可间接提高患者的出院准备度，促进其心理适应和康复[19]。医护人员可根据相关研究结果制定个性化指导方案，对焦虑评分较高的患者，可采用认知行为疗法帮助患者识别焦虑的触发因素，引导患者挑战和改变不合理的思维模式，增强其信心。针对抑郁情绪明显的患者，可运用支持性心理治疗，给予患者充分的情感支持，倾听他们的感受和困扰，让患者感受到被关心和理解。当患者出现较多侵入性反刍性沉思时，要及时引导患者转移注意力，可提供一些有趣的活动或话题，如推荐患者阅读一些轻松的书籍、观看有趣的视频等。对目的性反刍性沉思较多的患者，医护人员应给予肯定和鼓励，这种类型的沉思对患者出院准备度有积极作用，可引导患者进一步深入思考与疾病管理和康复相关的问题。确保出院指导内容的全面性和指导人员的专业性，可制作图文并茂的教育手册、视频教程和动画短片，帮助患者更好地理解出院指导内容，由专业的医护人员进行面对面的教育，确保患者充分理解和掌握出院指导的关键内容，定期通过电话随访，了解患者的康复进程和心理状态，及时提供必要的支持和指导。

然而在实施过程中可能遇到一些困难。一方面，部分患者由于对疾病的认知不足、心理状态不佳或自身习惯等原因，对医护人员的指导不配合，应加强对此类患者的健康教育，提高患者对疾病的认知程度，增强患者的配合意愿。另一方面，医护人员由于自身专业知识的局限，无法对患者的某些复杂问题提供准确指导，此时应加强医护人员的专业培训，提高其在心理治疗、康复指导等方面的专业能力，合理安排医护人员的工作时间，采用团队协作的方式，共同为患者提供个性化指导。例如，可由医生负责患者的病情诊断和治疗方案的制定，护士负责患者的日常护理和康复指导，心理治疗师负责患者的心理干预等。通过教育使患者掌握疾病管理、自我护理技能和资源获取的能力，提高其出院准备度和生活质量，同时建立社会支持网络，提供经济援助和资源信息，减轻患者出院后的经济压力，增强其应对疾病的能力，鼓励医疗团队（包括医生、护士、心理治疗师、社会工作者等）之间的合作，共同制定和执行出院准备计划，以满足患者在身体、心理和社会方面的全面需求[20]。

综上，在接受冠状动脉搭桥手术的患者中，负性情绪与反刍性沉思在出院指导质量与出院准备度中存在链式中介作用，可为临床干预措施的制定与实施提供一定参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–08–24）

（修回日期：2024–12–03）