老年手术病人术前营养不良对术后谵妄发生率影响的Meta分析

Impact of preoperative malnutrition on postoperative delirium incidence in elderly surgical patients：a Meta analysis

LI Feng，LI Naiyan，SHAO Mingzhu*Linyi People′s Hospital，Shandong 276000 China*Corresponding Author SHAO Mingzhu，E-mail：shaoxiaozhu100624@126.com

Abstract Objective：To understand the current status of postoperative delirium in elderly surgical patients with preoperative malnutrition，and to explore the influencing factors of preoperative malnutrition and postoperative delirium.Methods：Literature about postoperative delirium in elderly surgical patients with preoperative malnutrition were searched in PubMed，CINAHL，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，CNKI，WanFang Database，VIP，CBM.The retrieval time was from April 1，2013 to April 30，2023.Meta-analysis was performed on the literature that met the inclusion criteria using RevMan 5.3 software.Results：A total of 15 articles and 4 374 patients were included.The incidence of postoperative delirium in elderly surgical patients with preoperative malnutrition ranged from 15.90% to 87.19%.The results of Meta-analysis showed that the incidence of postoperative delirium in elderly surgical patients with malnutrition risk and malnutrition was 30% （95%CI 0.24-0.35，Plt;0.000 01） and 48% （95%CI 0.37-0.59，Plt;0.000 01）.Preoperative malnutrition risk and malnutrition were both factors affecting postoperative delirium.Elderly surgical patients with preoperative malnutrition risk and malnutrition had about 2.37 times，1.88 times the risk of suffering postoperative delirium higher than those with normal nutrition.Conclusion：Current evidence shows that the incidence of postoperative delirium is higher in elderly surgical patients with preoperative malnutrition.Preoperative malnutrition risk and malnutrition are both factors affecting postoperative delirium.The elderly surgical patients with preoperative malnutrition risk and malnutrition have a higher risk of postoperative delirium，nursing interventions are necessary to improve the preoperative malnutrition status of preoperative malnutrition to prevent postoperative delirium.

Keywords elderly;preoperative malnutrition;postoperative delirium;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：了解术前营养不良的老年手术病人术后谵妄现状，探讨术前营养不良与术后谵妄发生的影响因素。方法：计算机检索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库中有关术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生的相关文献，检索时限为2013年4月1日—2023年4月30日。采用RevMan 5.3软件对符合纳入标准的文献资料进行Meta分析。结果：共纳入15篇文献，涉及病人4 374例，术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生率为15.90%～87.19%。Meta分析结果显示，存在营养不良风险、营养不良的老年手术病人术后谵妄发生率分别为30%［95%CI（0.24，0.35），P＜0.000 01］、48%［95%CI（0.37，0.59），P＜0.000 01］；术前营养不良风险、营养不良均为术后谵妄的影响因素，术前营养不良风险、营养不良的老年手术病人术后谵妄发生风险分别是营养正常者的2.37倍、1.88倍。结论：现有证据表明，术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生率较高，术前营养不良风险、营养不良均是导致老年手术病人术后谵妄发生的危险因素，存在术前营养不良风险、营养不良的老年手术病人有更高的术后谵妄风险，有必要开展护理干预改善老年手术病人术前营养不良状况预防术后谵妄的发生。

关键词 老年人；术前营养不良；术后谵妄；Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.004

作者简介 李凤，主管护师，硕士

*通讯作者 邵明珠，E-mail：shaoxiaozhu100624@126.com

引用信息 李凤，李乃艳，邵明珠.老年手术病人术前营养不良对术后谵妄发生率影响的Meta分析［J］.循证护理，2024，10（23）：4203-4209.

截至2021年底，全国60岁以上老年人口占总人口的18.7%，相比2010年增长了5.44%^［1］。营养不良为由于缺乏摄入或吸收营养而导致身体成分改变（无脂肪量减少）和身体细胞量减少，从而导致身体和精神功能减弱和疾病引起的临床结果受损的状态^［2］。营养不良风险是指现有或潜在因素导致出现营养不良结果的风险^［3］。营养不良风险病人若不及时干预，很有可能进展为营养不良。据报道，老年病人由于常伴有多病共存、多重用药、口腔健康不佳等问题，营养不良患病率为11%～45%^［4-7］，已经成为严重的健康问题之一。术后谵妄是老年手术病人术后最常见的神经系统并发症之一，其与住院时间延长、功能受损、长期护理需求增加和死亡率增加有关^［8］，且多项研究表明，术前存在营养不良的老年病人更易发生术后谵妄，术前营养不良的老年病人术后谵妄发生率为15.90%～87.19%^［9-10］。Mazzola等^［11］的研究结果显示，术前营养不良风险、营养不良状态均会增加术后谵妄风险，而Zhang等^［12］的研究发现，术前营养不良与术后谵妄发生无关。由此可见，术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生率存在差异，术前营养不良与术后谵妄发生的关系结论不一致，本研究对国内外老年手术病人术前营养不良与术后发生谵妄的研究进行系统评价，旨在明确术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生率及术前营养不良与术后谵妄的相关性，为今后开展术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生的护理干预提供有力证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库中有关术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生情况的相关研究，采用主题词与自由词相结合的方式检索，英文检索式为：\"aged OR old people OR elder* OR older people OR the elderly\" AND \"malnutrition OR undernutrition\" AND \"delirium OR deliri* OR postoperative delirium\"。中文检索式为：“老年人 OR 老人 OR 老年” AND “营养不良” AND “谵妄 OR 术后谵妄”。以PubMed数据库为例，英文检索策略为：\"aged［MeSH Terms］ OR old people［Title/Abstract］ OR elder*［Title/Abstract］ OR older people［Title/Abstract］ OR the elderly［Title/Abstract］\" AND \"malnutrition［MeSH Terms］ OR undernutrition［Title/Abstract］\" AND \"delirium［MeSH Terms］ OR deliri*［Title/Abstract］ OR postoperative delirium［Title/Abstract］\" AND \"2013/04/01：2023/04/30［Date-Publication］\"。为防止遗漏，并通过滚雪球方式纳入文献的参考文献。检索时限为2013年4月1日—2023年4月30日。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

1）研究对象：老年手术病人，且年龄≥60岁；2）暴露因素：术前存在营养不良；3）结局指标：发生术后谵妄；4）研究类型：横断面研究或队列研究。

1.2.2 排除标准

1）与主题不符的文献；2）非中、英文文献；3）数据无法转换或无法获取全文的文献；4）重复文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者进行独立检索，将文献信息导入NoteExpress文献管理软件中，去重后，阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛文献。意见不一致时，通过讨论或咨询第3名研究者解决。2名研究者独立提取文献数据，包括作者、发表年份、研究对象、术后谵妄发生率、评价结果等。

1.4 文献质量评价

所有研究质量评价均由2名受过系统培训学习的研究者独立完成。横断面研究采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心（2016）的横断面研究质量评价工具^［13］，共9个条目，各条目评价方式为“是”“否”“不清楚”“不适用”，文献质量分为3个等级，完全符合条目内容为A级，部分符合条目内容为B级，完全不符合条目内容为C级。队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）^［14］评价工具，包括选择（4个条目，4分）、可比性（1个条目，2分）、结局（3个条目，3分）共8个条目，共9分，得分越高，质量越好。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行术后谵妄发生率的Meta分析。如果营养不良风险、营养不良为分类变量，则选择最佳比值。考虑到老年手术病人术后谵妄发生率，将相对危险度（relative risk，RR）、风险比（hazard ratio，HR）等同于比值比（risk ratio，OR）^［15］。效应指标采用标Log［OR］及其标准误（standard error，SE），通过Q检验和I²检验进行异质性检验，各研究间异质性可接受（P＞0.1且I²≤50%）时，选用固定效应模型，否则在排除明显异质性来源后，采用随机效应模型进行Meta分析，并采用亚组分析探索和解释异质性原因。在纳入文献≥10篇的情况下，用倒漏斗图评价其发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献517篇，导入NoteExpress去重后，剔除重复文献174篇，阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛文献后，最终纳入15篇文献^{［9-12，16-26］}。其中7项研究^{［9，11-12，17-20］}为队列研究，8项研究^{［10，16，21-26］}为横断面研究。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入15项研究，共涉及病人4 374例，样本量为102～915例，研究对象均为老年手术病人，以骨科手术病人居多;3项研究^{［10-11，16］}为国外研究；15项研究均报道了术后谵妄发生率。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 效应值的合并

所有研究均报道了术后谵妄发生率。其中12项研究^{［10-11，16-18，20-26］}报道了营养不良风险术后谵妄发生率，涉及1 170例老年手术病人，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，术前营养不良风险的老年手术病人术后谵妄发生率为30%［95%CI（0.24，0.35），P＜0.000 01］。14项研究^{［9-12，16-19，21-26］}报道了营养不良术后谵妄发生率，涉及1 313例老年手术病人，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生率为48%［95%CI（0.37，0.59），P＜0.000 01］；13项研究^{［10-12，16-21，23-26］}报道了营养正常术后谵妄发生率，涉及1 964例老年手术病人，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，术前营养正常的老年手术病人术后谵妄发生率为16%［95%CI（0.11，0.21），P＜0.000 01］。见图2。

2.3.2 亚组分析（见表2）

2.3.3 老年手术病人术前不同营养状况与术后谵妄发生的关系

8项横断面研究^{［10，16，21-26］}报道了术前不同营养状况与术后谵妄发生的关系，4项研究^{［10，21，24，26］}报道了术前营养不良风险是老年手术病人术后谵妄的影响因素，8项研究^{［10，16，21-26］}报道了术前营养不良是老年手术病人术后谵妄发生的影响因素，Meta分析结果显示，术前营养不良风险、营养不良均为术后谵妄发生的影响因素，见表3。

2.3.4 老年手术病人术前不同营养状况对术后谵妄发生的影响

6项队列研究^{［9，11-12，17，19-20］}报道了术前不同营养状态对术后谵妄发生的影响，3项研究^{［11，17，20］}Meta分析结果显示，术前有营养不良风险的老年手术病人术后谵妄发生风险是营养正常者的2.37倍，差异有统计学意义（P＜0.000 1）；5项研究^{［9，11-12，17，19］}Meta分析结果显示，术前有营养不良的老年手术病人术后谵妄发生风险是营养正常者的1.88倍，差异有统计学意义（P=0.02）。见图3。

2.4 敏感性分析和发表偏倚

对术后谵妄发生率进行了敏感性分析，逐个剔除各项研究后进行Meta分析，结果显示，合并效应值未发生明显变化，Meta分析结果相对稳定。以术后谵妄发生率绘制漏斗图发现，各研究效应点以合并效应值为中心，大致对称分布，但本研究纳入研究数量较少，故存在一定程度的文献发表偏倚。见图4。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价

本研究共纳入8项横断面研究和7项队列研究，纳入的研究均采用公认的评估工具，横断面研究多采用多因素Logistic回归分析，在一定程度上减少了混杂因素的影响；队列研究病例脱落较少，多数研究控制了重要的混杂因素对结果的影响；纳入横断面研究评分均为B级，队列研究评分均＞6分，纳入研究整体质量相对较高。由于纳入研究的研究对象不同年龄、国家、手术类型等存在差异，在一定程度上影响结果的可靠性。

3.2 术前营养不良的老年手术病人术后谵妄发生率较高

本研究Meta分析结果显示，术前营养不良的老年病人术后谵妄发生率较高，术前存在营养不良风险、营养不良的老年外科手术病人术后谵妄的发生率分别为30%［95%CI（0.24，0.35）］、48%［95%CI（0.37，0.59）］，均高于术前营养正常的老年病人术后谵妄发生率，即为16%［95%CI（0.11，0.21）］，与Ringaitienee等^［27］研究结果一致。随着老龄化加剧，接受骨科大手术的病人数量也呈逐年上升趋势^［28］，且本研究纳入病人以骨科手术居多，提示医护人员应更加关注老年骨科手术病人的术前营养状况，及时综合评估并给予干预，预防术后谵妄发生。

3.3 老年手术病人术前营养不良状况与术后谵妄发生的关系

本研究Meta分析结果显示，术前营养不良风险、营养不良均是老年手术病人术后谵妄的影响因素，与Yang等^［29］研究结果一致，即老年手术病人术前营养不良风险越高、术前营养不良状况越差越易发生术后谵妄。一方面，大脑代谢活动对营养需求较高，术前营养不良影响大脑营养供给，进而影响神经传递，增加术后谵妄发生风险^［30］；另一方面，许多营养缺乏（B族维生素、抗氧化剂、葡萄糖、水、脂质）会改变人们的思维方式，微量营养素和一些维生素缺乏症，如烟酸或硫胺素使神经传递受损易导致谵妄发生^［31］。

3.4 老年手术病人术前营养不良状况对术后谵妄发生的影响

本研究Meta分析结果显示，术前营养不良风险、营养不良均是老年手术病人术后谵妄的预测因素。本研究纳入7项队列研究结果显示，术前营养不良与术后谵妄发生无关，术前营养不良对老年手术病人术后谵妄发生的影响最高为4.06倍；Meta分析显示，与术前营养正常的老年手术病人比较，术前营养不良风险、营养不良的老年手术病人发生术后谵妄风险分别增加2.37倍、1.88倍，风险较高。有研究指出，营养因子对炎症过程和氧化应激有直接和间接影响，而谵妄与炎性细胞因子有关，手术创伤、手术体外循环、微栓子、炎症介质均增加了术后谵妄风险^［32］，加之老年骨科手术病人身体状况较差，再生能力受损，影响手术伤口愈合和组织恢复，术后康复时间较长^［33］，导致术后谵妄发生风险增高。有研究表明，营养不良不仅是虚弱的风险因素^［34］，而且术前营养不良可能导致认知障碍^［35］，加之随着年龄的增长，身体虚弱和认知障碍的发生率增加，且老年病人多病共存、多重用药更易加重虚弱综合征和认知障碍，而身体虚弱和认知障碍均是术后谵妄发生的危险因素^［36］。因此，术前营养不良促进术后谵妄的发生。由于本研究纳入的队列研究文献较少，且研究对象手术类型和评估工具存在差异，尚需大样本、多中心的研究进一步明确老年手术病人术前营养不良风险、营养不良与术后谵妄发生的相关性，及时关注老年手术病人术前营养状况，尽早采取干预措施预防术后谵妄的发生。

4 小结

本研究纳入的横断面研究和队列研究文献数量有限，由于诸多混杂因素的影响，研究间异质性较大，术后谵妄发生率存在较大差异，进行亚组分析后，各亚组纳入研究的数量和样本量较少，且研究对象年龄、手术类型、国家不同也会对术后谵妄发生率及术前营养不良与术后谵妄的关系产生影响。当前证据表明，术前存在营养不良风险、营养不良的老年手术病人更易发生术后谵妄，术前营养不良风险、营养不良均可导致老年手术病人术后谵妄发生。随着人口老龄化的进一步加剧，老年骨科手术病人数和术前营养不良发生率增高，医护人员应加强对老年手术病人术前营养不良的识别和干预，制定针对性的干预措施预防术后谵妄的发生与发展。

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（收稿日期：2024-03-26；修回日期：2024-11-07）

（本文编辑薛佳）