做好重症患者的口腔护理至关重要

维护口腔健康的重要性

口腔菌群是人体的第二大菌群，由细菌、真菌、病毒、古菌组成。生物膜主要是由共生菌构成的，通常被认为是有益于宿主的，但生物膜微生态失衡会引起牙周炎、龋齿等口腔疾病。

牙周炎是由易感人群口腔内厌氧细菌感染引起的一种慢性炎性疾病，其发病率很高，严重时约占总人数的1 0 %。另外，龋齿是由食物中的碳水化合物与口腔内细菌代谢产生的酸性物质引起的。龋齿得不到治疗，可能会引起牙髓炎、根尖周炎等疾病，并且会在支持组织里形成脓疮，严重时会导致牙齿脱落。

已有研究表明，口腔局部疾病（如牙周炎、龋病导致的感染）与系统性疾病有关。致龋革兰氏阳性菌变异链球菌侵入血管内皮细胞是导致感染性心内膜炎加重的重要原因。另外，金葡菌、血链球菌、粪肠球菌等口腔细菌也参与了感染性心内膜炎的发生。

口腔卫生不佳会增加感染性心内膜炎的发生风险。革兰阴性口腔细菌感染和牙周炎引起的局部系统性炎症反应与心血管、糖尿病、呼吸系统等慢性炎性疾病的发生有关。

重症患者口腔健康评估

经气管插管的重症患者，其口腔状况随住院时间的延长而逐渐恶化，特别是有口腔疾病的患者。多项研究证实，重症监护病房患者的牙齿及口腔黏膜是致病菌定植的场所，其致病原主要分布在牙齿或义齿表面的菌斑上。原来口腔健康状况不佳的患者（如患有牙周病、龋齿等），其菌斑可能已经成熟，护理时应特别注意清除。因此，开展口腔保健前的口腔健康评估，识别口腔疾病并提出相应的护理要求是十分必要的。口腔健康评价是一种描述性健康检查，用来确定患者在治疗过程中口腔健康状况的变化和对干预措施的响应。口腔健康检查主要包括全身检查和口腔内牙齿、软组织、唾液等方面的检查。口腔健康评估是患者身体健康检查的重要组成部分，应定期检查口腔，以便发现可能出现口腔并发症的患者。

重症患者口腔护理的用物准备和体位

治疗盘准备刷头小且刷毛软的牙刷、含氟牙膏、棉棒、温水或漱口水、润唇膏、手电筒、治疗巾、手套。根据患者的需要备好假牙容器、含氯己定溶液（口腔感染患者）、人工唾液（口腔干燥者）、负压吸引器（易发生误吸）、电动牙刷（自愿选择）、牙线（含口喂食）等。

协助患者采取坐卧位，如无法坐卧，可帮助患者取半坐卧位。

重症患者常见的口腔护理方法

（一）牙刷刷洗

适应人群：适合轻度吞咽困难者，即G U S S分值在1 5 ～ 2 0分之间（推荐等级3，B级推荐）。

具体操作：使用软牙刷，用豌豆大小（约1厘米）含氟牙膏，刷口腔、齿龈、舌部2分钟左右，最后涂上润唇膏。可按以下步骤进行：①握住牙刷柄，先将牙刷头放在口腔内侧的后牙颈上，刷毛与牙长轴约成4 5度角，刷毛朝向牙根方向（上颌牙朝上，下颌牙向下），轻轻按压，使得刷毛部分进入齿龈沟中，部分位于齿龈之上；②以2 ～ 3个为一组开始刷牙，用小幅度水平振动来回刷同一处至少1 0次，再向冠部旋转刷，持续刷齿的唇（颊）舌（腭）面；③刷完第一个区域后，将牙刷移到下一组2 ～ 3颗牙齿的位置，注意与第一个区域重叠的区域，继续刷下一个区域；④刷上前牙的舌侧时，刷头垂直置于牙面上，使前牙刷毛与龈缘接触，从上往下刷。刷前牙的舌面时，由下往上刷；⑤刷咬合面时，刷毛要朝向咬合面，用较小的力量来回刷。

（二）负压吸入法（负压抽吸法）

适应人群：适合中、重度吞咽障碍者，即G U S S评分0 ～ 4分（推荐等级3，B级推荐）。

具体操作：护士开启负压抽吸管，调整压力（3 0 ～ 5 5千帕），将抽吸式牙刷与生理盐水相连接，浸湿牙刷，对患者的左侧进行刷洗，如牙外侧、上牙面积、下牙面积、颊部、上颚、舌面和舌底等，同法刷洗右侧；同时，用5 0毫升注射器将生理盐水缓慢注入患者的口腔，一边冲洗一边刷洗，用抽吸式牙刷将冲洗液吸走，根据患者的口腔清洁程度，对其进行反复冲洗和刷洗，直到冲洗液变清。

（三）漱口方法

适应人群：适合轻度及中度吞咽障碍者，即G U S S分值在1 0 ～ 2 0分之间（推荐等级3，B级推荐）。

具体操作：当吞咽功能异常时，进入嘴里的水很难吐出来，因此每次含漱的量要少一些，可以用专用的漱口杯，身体前倾，喝完水之后把头向左右两边甩动两下，张开嘴，让水自然流出。当嘴唇合不上时，嘴里的水就会顺着嘴巴流出来，这时要用手指捂住嘴唇，让患者漱口。

出现并发症重症患者的口腔护理

（一）口腔黏膜损害

成因：①清洁口腔护理时，护理人员粗暴地操作，露出的止血钳尖端将口腔黏膜和牙龈刮伤。尤其是癌症患者在接受放射治疗时，由于口腔感染和凝血功能不佳，极易造成口腔黏膜和牙龈的损害。②昏迷患者口腔护理过程中，使用开口器辅助开口方式不当或用力不当，会对患者的嘴唇、牙龈或口腔黏膜造成损害。③漱口液的温度和浓度不适当，引起口腔黏膜的烧伤。

临床症状：口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症反应，形成溃疡，口腔疼痛，颌下淋巴结肿大。

预防和治疗：①在给患者做口内护理时，注意动作要轻，防止钳头与患者口腔黏膜直接接触。②对于有出血倾向和凝血机制不佳的患者，在擦洗时应特别注意避免刮破黏膜和牙龈。③对于需用开口器辅助开口的患者，应将开口器用纱布包好，然后由臼齿插入，以免损伤患者的口腔黏膜和牙齿，牙关紧闭者不可使用暴力使其开口。④根据不同的口腔条件，选用合适温度和浓度的漱口液。⑤口腔护理时应密切关注口腔黏膜的变化。如果出现口腔黏膜损伤，可以用呋喃西林、多贝尔氏液、0 .1 % ～ 0 .2 %过氧化氢等漱口；如果出现口腔溃疡，可以用西瓜霜或者锡类散将溃疡面吹开，也可以用利多卡因喷雾止痛，还可以直接用洗必泰的漱口液，每天3 ～ 4次。

（二）吸入性肺炎和呼吸道感染

发病原因：以意识障碍为主，口腔护理中的洗液、口腔内分泌物和呕吐物等误入气道是引起呼吸道感染的重要因素。

临床征象：①发热、咳嗽、咳痰、气促、胸闷，叩诊浊音，听诊肺内湿性啰音；②胸部X片表现为斑片状阴影；③实验室检查显示白细胞增加。

预防和治疗：①给患者做口腔护理时，要帮助患者取仰卧位，避免头部偏向一侧，避免口腔内的漱口液进入呼吸道。②口腔护理使用的棉球要拧干，不能过于潮湿，神志不清的患者不能漱口，以免误吸。③对于已有肺炎症状的患者，应根据具体情况选择适当的抗感染药物。同时，需要根据临床症状进行针对性治疗。

（三）窒息

成因：①护理人员在对神志不清、吞咽障碍患者进行口腔护理时，因疏忽而将棉球留于口中而造成窒息。②戴假牙的患者在手术前没有取出假牙，操作过程中因假牙脱落而造成窒息。③在做口腔护理时，由于激动、躁动和行为异常患者的不配合，使棉球因落入气管或支气管而造成窒息。

临床表现：患者在口腔护理期间，突然出现吸气、呼吸困难、面色发绀、坐式呼吸、三凹征阳性等症状。病情严重的患者会出现面色苍白、四肢冰冷、大小便失禁、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止的症状。

预防和治疗：①严格遵守口腔护理规范，每次只取一只棉球，避免将棉球留在口腔内。②仔细检查牙齿。术前检查牙齿是否松动，如果是活动义齿，手术前要将其取出。③对激动、躁动和行为异常的患者，应尽量选择安静的环境进行口腔护理。④一旦发生窒息，要及时处理，尽快将吸入的异物取出，恢复有效通气。如果异物已经进入气管、支气管，患者出现严重呼吸障碍，就要马上用大穿刺针做环甲膜穿刺，改善通气状况，为气管或气道切开争取时间。

编辑：张宇