了解儿童1型糖尿病，关爱“小糖人”

儿童期1型糖尿病常见的症状

（一）多尿

多尿发生在血清葡萄糖浓度显著升高超过1 0毫摩尔/升时，此时的血糖浓度超过了肾糖阈，这种情况会导致尿糖排泄增加。糖尿引起渗透性利尿（即多尿）和低血容量。多尿可以表现为夜尿增多、尿床或以前能控制排尿的儿童白天出现尿失禁。而尚未脱离纸尿裤的儿童，可能会发现尿布变湿的频率增加和/或尿布异常重（湿）。

（二）烦渴和多饮

烦渴是由高血糖和低血容量引起血清渗透压升高，导致渴感增加，进而引起多饮。

（三）体重减轻

体重减轻是由低血容量和分解代谢增加所致。糖尿病儿童的胰岛素缺乏减少骨骼肌对葡萄糖的利用，增加脂肪和肌肉的分解。开始时患儿食欲增加，但随着时间推移，患儿的口渴感比饥饿感更明显且酮症会引起恶心和厌食，导致体重减轻。

（四）高血糖和酮症酸中毒

5岁以下儿童较易发生酮症酸中毒，常为儿童期1型糖尿病的首发症状，其症状与无酸中毒的患者相似，但通常更严重。除多尿、烦渴和体重减轻之外，酮症酸中毒患儿的表现还有呼气含烂苹果气味，以及嗜睡、昏睡等神经系统症状。由于典型的儿科脱水症状（少尿）会被糖尿相关的多尿所掩盖，酮症酸中毒有可能在首次就诊时没有被发现。

一旦参考诊断标准诊断为糖尿病，医生会进一步鉴别1型糖尿病与2型糖尿病。1型糖尿病的主要特征是胰岛素缺乏，而2型糖尿病的主要特征是胰岛素抵抗伴胰岛素相对缺乏。随着儿童和青少年的肥胖患病率、2型糖尿病发病率增加，越来越有必要对这两种糖尿病予以重视。但目前没有一套标准或诊断试验能够直接鉴别1型糖尿病和2型糖尿病。因此，这两类糖尿病的鉴别需结合其症状、体征，并辅以实验室检查。

1型糖尿病通常于儿童期起病，起病急性、迅速，常伴酮症或酮症酸中毒，肥胖、黑棘皮病少见，常无糖尿病家族史；2型糖尿病通常于青春期或之后起病，起病常从缓慢进展（隐匿）到严重，常不伴酮症，但肥胖、黑棘皮病常见，患儿多有糖尿病家族史。在实验室检查方面，1型糖尿病大多出现胰岛素自身抗体，因胰岛素缺乏空腹C肽和胰岛素水平偏低；而典型2型糖尿病无胰岛素自身抗体，且因胰岛素抵抗C肽和胰岛素水平偏高。由于糖尿病的异质性，有些患者可能表现出混合特征，如部分患者兼有自身免疫和胰岛素抵抗，难以在病情初期进行分类。可随访此类患者对胰岛素敏感性、C肽的动态变化，甚至采取基因检测等手段加以区分。

1型糖尿病的治疗

（一）胰岛素治疗

胰岛素治疗的目的是补充人体缺乏的胰岛素，使其达到正常的血糖水平，然而由于从皮下注射或输注部位吸收进入体循环的外源性胰岛素输送难以模拟直接进入门静脉的内源性（生理性）胰岛素分泌时刻的变化，可能引起血糖较大的波动，这是糖尿病急慢性并发症形成的主要原因。目前常用的胰岛素注射模式为每日多次注射和持续胰岛素皮下注射两种主流模式。

每日多次注射方案：6岁以内儿童常用3餐前短效+睡前中效胰岛素注射方案，6岁以上儿童常用3餐前速效+睡前长效胰岛素注射方案。根据患儿血糖控制情况，用药方案可有所调整。由于预混胰岛素比例固定，药物调整用量难度大，容易出现低血糖，而动物源性胰岛素容易发生免疫反应，出现胰岛素抵抗，因此不建议儿童使用，常用基因重组胰岛素。胰岛素注射器刻度分为1 U和0 .5 U两种规格，在选择胰岛素注射器时需选择合适的规格。针对注射剂量小的低龄儿童，胰岛素笔不易调整剂量。注射后不要立即拔出胰岛素笔，可等待1 0 ～ 1 5秒以减少胰岛素滴漏的发生。常选择双上臂前外侧、脐周等部位进行胰岛素注射。要注意，注射部位应轮换进行，一般相距1 ～ 2厘米，以防局部脂肪增生，影响胰岛素的吸收。可观察2天调整1次胰岛素剂量，避免过于频繁、大幅度变动。

持续胰岛素皮下注射方案：胰岛素泵以基础速率（每几分钟输注微量胰岛素，在1小时内均匀输注）皮下给予速效或短效胰岛素，可最大程度模拟生理性的胰岛素分泌模式。胰岛素泵治疗的灵活性更高，易于调整胰岛素剂量以适应进食和运动的变化。但其价格昂贵，有出现输注管路堵塞、扭结或者皮下导管移位，甚至胰岛素泵机械故障的可能，从而引起胰岛素输送失败可导致高血糖、酮症和酮症酸中毒。因此，针对接受胰岛素泵治疗的儿童，动态血糖监测和/或频繁检测血糖是必不可少的。

胰岛素治疗期间，至少每3个月进行1次随访，根据患儿持续生长对胰岛素需求增加及糖尿病病程延长导致的胰岛素缺乏加剧来调整胰岛素剂量。

（二）血糖控制的监测

血糖监测：血糖监测的方法主要包括多次指尖血糖监测或采用动态血糖监测设备两种。指尖采血监测血糖时，因短时间内尚不能掌握初发患儿的进食模式、运动情况、胰岛素敏感度等的规律，建议测每日3餐前、餐后2小时、睡前和夜间2：0 0 ～ 3：0 0、加餐前后血糖；有剧烈运动时需加测运动前、中、后的血糖，以判断是否需要加餐；出现低血糖症状时及其纠正后同样需要监测血糖。血糖平稳的患儿可逐渐减少监测次数，选择在不同时间段轮流监测以减少采血的痛苦。受操作、父母监督能力、患儿年龄等多方面原因影响，规律指尖血糖监测的依从性通常不令人满意。动态血糖监测系统通过皮下传感器连续测定间质液中的葡萄糖水平，可以更好地反映患儿全天的血糖波动，它还可以提示血糖上升或下降的速率，并在血糖达到预设的高阈值和低阈值时向患者发出警报，有助于监测无症状性低血糖的发生。但当患者的症状与传感器血糖读数不相符时，以及有时在传感器预热期间，也可能需要同时测量指尖血糖进行确认。对于夜间低血糖、无知觉性低血糖和/或频发低血糖的患儿来说，动态血糖监测对提高安全性的潜在益处最大。

糖化血红蛋白及糖化血清蛋白监测：糖化血红蛋白用于评估血糖长期控制的情况，应每3个月监测1次；糖化血清蛋白反映2 ～ 3周的血糖变化，用于评估血糖短期控制的情况。理想状态下，希望1型糖尿病患儿的糖化血红蛋白可以控制在6 .5 %以内，但此范围部分患儿低血糖风险偏高，因此建议控制在7 .5 %以内，也是较为恰当的目标。甚至对有严重低血糖史、期望寿命有限或有广泛合并症患儿，也可放宽糖化血红蛋白目标。

（三）运动

运动不仅可以提高周围组织对胰岛素的敏感性，还可以减少肥胖、增加心血管和心肺适应性、增加肌肉、增强肌力等。规律的身体活动和运动训练可以改善1型糖尿病青少年心血管自主神经调节，提高1型糖尿病患者的期望寿命。鼓励病情稳定的患儿参加多种体育运动。建议患儿运动时间宜相对固定，运动量可遵循个体化和循序渐进的原则。建议准备好易吸收的碳水化合物食品，可在运动前、运动中、运动后监测血糖，根据血糖水平适当减少胰岛素用量，调整碳水化合物的摄入，以防出现低血糖。

（四）饮食管理

建议定时定量进餐，控制总热量，保证儿童正常生长发育的需要。保持营养成分（蛋白质、碳水化合物和脂肪）的平衡，脂肪应以不饱和脂肪酸为主，蛋白质应选择优质蛋白。学习根据碳水化合物含量、脂肪和蛋白质摄入的变化调整胰岛素剂量对控制血糖尤其重要。避免高碳水化合物的摄入可以降低血糖水平，应避免含糖饮料的摄入；高脂肪饮食会增加胰岛素需求量，应减少肥肉和油炸食品的摄入。

（五）健康教育

患儿家长需正确认识1型糖尿病，了解病因和治疗方式，坚持监测血糖。学习胰岛素、膳食、运动在血糖浓度方面的相互作用，以将血糖维持在目标范围，维持患儿正常生长、发育和情感成熟，随着儿童年龄的增长提高其独立能力及糖尿病的自我管理能力。

编辑：焦雁