头疼呕吐是小毛病？警惕中枢神经系统淋巴瘤

中枢神经系统淋巴瘤的分类

目前，临床上一般将中枢神经系统淋巴瘤分为两种类型，一种是原发性中枢神经系统淋巴瘤，另一种是其他组织器官淋巴瘤侵入中枢神经系统后导致的继发性中枢神经系统淋巴瘤。其中原发性中枢神经系统淋巴瘤在全部原发性中枢神经系统肿瘤患者中占2 .4 % ～ 4 .9 %。

（一）原发性中枢神经系统淋巴瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤，临床对其定义是一种发生于淋巴细胞且首次发病时仅出现在脊髓、脑部、眼部、软脑膜等部位的结外非霍奇金淋巴瘤，同时患者不存在中枢神经系统之外的病变。现阶段临床仍然没有完全明确原发性中枢神经系统淋巴瘤的主要病理生理机制。

最新的研究认为，在原发性中枢神经系统淋巴瘤的发病过程中，B细胞受体、T o ll样受体介导的信号通路，以及免疫逃逸与免疫抑制性肿瘤微环境在其中扮演了重要角色。先天或者后天存在获得性免疫缺陷患者，发生原发性中枢神经系统淋巴瘤的风险明显高于免疫功能正常的人。

目前，原发性中枢神经系统淋巴瘤在临床并不常见，也是一种发生率很低的颅内恶性肿瘤，但是一旦发病后往往病情发展比较迅速，相关神经功能和机能状态可在短时间内恶化且早期缺少典型症状体征，诊断难度比较大，患者预后效果普遍不理想。

与其他类型原发性肿瘤相比，原发性中枢神经系统淋巴瘤（如脑膜瘤、胶质瘤等）通过手术切除治疗，患者的生存时间并没有明显的改善且很容易导致相关神经损伤后遗症。而通过采取大剂量氨甲蝶呤为主的综合治疗措施，可以控制肿瘤发展。

（二）继发性中枢神经系统淋巴瘤

继发性中枢神经系统淋巴瘤指的是患者全身其他组织器官发生的淋巴瘤侵入中枢神经系统后导致的颅内淋巴瘤。大多数继发性中枢神经系统淋巴瘤患者为6 0 ～ 8 0岁的老年人。相对而言，非霍奇金淋巴瘤更早累及中枢神经系统，继发性中枢神经系统淋巴瘤一般出现在诊断全身性淋巴瘤之后的5 ～ 1 2个月。

在继发性中枢神经系统淋巴瘤患者中，约有2 /3的人存在软脑膜播散，约有1 /3的人存在脑实质病变。其中，软脑膜播散会对脑神经、神经根和脊髓产生累及损害，导致脊神经或者脑神经病变。另外，有3 0 % ～ 4 0 %的软脑膜转移患者存在头痛表现。

中枢神经系统淋巴瘤的病理类型

中枢神经系统淋巴瘤的病理类型与其他系统淋巴瘤基本一致。临床主要将其分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤两种类型。其中，非霍奇金淋巴瘤通常更加常见，而在这之中又以弥漫大B细胞淋巴瘤居多，在所有原发性中枢神经系统淋巴瘤中的占比达到了9 5 %。根据非霍奇金淋巴瘤的淋巴细胞起源差异，还可以将其分成T细胞淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、低级别淋巴瘤等。

中枢神经系统淋巴瘤患者的症状

中枢神经系统淋巴瘤患者的病程一般在半年以内，因受神经系统累及区域的差异，其临床症状和体征也有所不同。但是系统性淋巴瘤的常见症状，如体重减轻、发热、盗汗等，在原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中比较少见。

从中枢神经系统淋巴瘤患者临床表现分布来看，有3 0 % ～ 5 0 %的患者存在脑部受累症状，常见表现为头痛。同时还存在神经功能缺损症状，如共济失调、记忆力减退、意识障碍、感觉异常等。患者还会存在神经精神和行为变化，具体表现为存在冲动性行为、抑郁、出现幻觉甚至人格改变。此外，部分患者还会表现出癫痫发作和颅内压上升。

在中枢神经系统淋巴瘤患者中，有1 0 % ～ 2 5 %的人存在软脑膜受累症状，主要表现为恶心、呕吐、头痛、头晕、颈背部僵硬等；有1 0 % ～ 2 0 %的患者存在眼部受累症状，表现为飞蚊症、视物模糊和视力减退。脊髓受累症状在中枢神经系统淋巴瘤患者中比较少见，通常低于1 %，主要表现为下运动神经元综合征、亚急性脊髓病和脊柱疼痛。

中枢神经系统淋巴瘤的诊断方法

（一）影像学检查

目前临床主要利用影像学检查辅助中枢神经系统淋巴瘤的诊断，影像学检查能够清晰、直观地呈现出颅内病变的部位、形状、面积等信息，可以帮助医生评估疾病、鉴别诊断、分期并进行临床疗效监测。

在用C T检查的过程中，通常可以观察到大部分表现为高密度的肿块，其形态没有规则性，外观呈现为类圆形或者团块状。增强检查中能够发现病灶区域存在均匀性强化，呈现为团状或者握拳状。目前，有些患者不能进行增强磁共振扫描，就用增强C T代替。增强C T对中枢神经系统淋巴瘤病变的敏感度较高，能够较好地显示出肿瘤范围，尤其在首次诊断和疑似病情复发时，可以作为一种有效的诊断方法。

在磁共振检查中，平扫T 1 W I通常以等或稍低信号为主，T 2 W I通常以等或稍高信号为主。如果内部存在坏死，则可在T 2 W I表现出高信号。增强扫描时通常呈现出均匀强化，如果有肿瘤坏死，则存在不均匀强化。

（二）病理学检查

目前病理学检查被誉为临床诊断中枢神经系统淋巴瘤的金标准，而其中约有9 5 %的中枢神经系统淋巴瘤患者病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，其他少数患者病理类型包括T淋巴细胞瘤、伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等。

中枢神经系统淋巴瘤患者一般以血管中心性生长模式为主，免疫标志是表达成熟的B细胞。由于糖皮质激素会在一定程度上影响中枢神经系统淋巴瘤诊断，因此在获取病理组织前应尽可能停止糖皮质激素药物治疗。

（三）脑脊液检查

脑脊液检查是诊断中枢神经系统淋巴瘤的重要方式之一。在脑脊液检查中，通常可观察到中枢神经系统淋巴瘤患者淋巴细胞计数异常上升。如果患者只存在脑膜受累或者穿刺组织尚不能确诊时，便可以联合其他检查方式进行辅助诊断，如脑脊液细胞学检查、脑脊液流式细胞术等。观察白细胞介素- 6和白细胞介素- 1 0可为疾病诊断提供重要的辅助参考信息。

（四）眼科检查

部分中枢神经系统淋巴瘤患者出现眼部受累症状，因此在诊断时还应该进行眼科评估。利用裂隙灯检查评估患者是否存在眼内受累的相关表现。

中枢神经系统淋巴瘤的治疗

由于中枢神经系统淋巴瘤早期阶段出现遗漏、错误诊断的风险较高，患者预后转归效果存在明显差异，现阶段临床对该病的治疗方法多种多样。在此背景下对中枢神经系统淋巴瘤的诊治应该重视运用多学科团队，最大限度地提高整体治疗效果。在中枢神经系统淋巴瘤的诊治过程中，需要神经外科、影像科、放疗科、精神科、神经病理、分子病理等科室参与其中，发挥专业优势，为患者制订有针对性的诊疗方案。

具体来看，手术切除病灶会延误化疗时间并引起各种手术并发症，因此当前不推荐将手术作为治疗中枢神经系统淋巴瘤的常规方法。全脑放疗是治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤的一种标准手段，总反应率高于8 0 %。但在长期实践中发现，大部分患者会在短时间内复发，总生存时间仅为1 2 ～ 1 7个月。

近些年，基于大剂量甲氨蝶呤的联合药物治疗已成为中枢神经系统淋巴瘤的一线治疗方案。联合阿糖胞苷、地塞米松、甲氨蝶呤等药物的鞘内注射化疗可以使合并脑膜受累的患者获得较好疗效。

编辑：焦雁