基于“五神”理论辨治小儿不寐

摘要 不寐儿童发病逐年增多，严重影响患儿身心健康。西医治疗本病的部分药物或可产生精神及躯体上的依赖性。中医学对于小儿不寐的研究由来已久，近年来，在众多辨证治疗的方法中，导师冯晓纯教授基于“五神”理论辨治儿童情志疾病并逐渐形成了一个新颖的理论体系。小儿不寐属中医情志类疾病，与“五神”关系密切。本文总结导师学术思想及临床经验，以期为诊治小儿不寐提供更多理论基础及治疗方法。

关键词 五神；情志病；小儿不寐；中医；冯晓纯

Treatment of Insomnia in Children Based on the Theory of the “Five Shen”

GUO Panyu¹，FENG Xiaochun²，LI Yidong¹，CHEN Naifei¹，JIN Xiangna¹

（1 College of Traditional Chinese Medicine，Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130117，China; 2 Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130021，China）

Abstract The incidence of insomnia in children is increasing year by year，seriously affecting the physical and mental health of children.Some of the drugs used in Western medicine to treat this disease may produce mental and physical dependence.In Chinese medicine，the study of insomnia in children has a long history.In recent years，among diagnosis and treatment methods，Professor FENG Xiaochun has gradually formed a novel theoretical system based on the theory of the “five Shen”.Insomnia in children belongs to the category of affective diseases in traditional Chinese medicine，and is closely related to the “five shen”.This article summarises Professor FENG′s academic ideology and clinical experience，with an aim to provide more theoretical basis and treatment methods for the diagnosis and treatment of insomnia in children.

Keywords Five Shen; Disease of the mind and emotions; Insomnia in children; traditional Chinese medicine; FENG Xiaochun

中图分类号：R338.63；R256.23 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.011

不寐又称“卧不安”“不得眠”“目不瞑”等，相当于西医学中的睡眠障碍（Sleep Disorder，SD），是指在夜间难以顺利入眠，或无法持续维持良好的睡眠状态，进而导致白天精力不济的一种疾病。临床实践表明，睡眠障碍可分为多种类型，主要包括入睡困难、睡眠节律紊乱以及异相睡眠等^［1-2］。其中年幼儿多表现为睡眠节律紊乱、睡眠不安、夜啼、易醒等症状，而年长儿主要表现为入睡困难、易醒、磨牙、多梦甚至梦游等症状^［3］。睡眠是保证儿童正常生长发育的重要因素之一，儿童在成长过程中将近有1/3甚至1/2的时间都在睡眠中度过^［4］，高质量且充分的睡眠对于机体，特别是大脑的发育具有显著的促进作用，不仅能强化记忆功能，还能显著提升机体的免疫防御能力。一旦发生睡眠障碍可能会引发注意力不集中、免疫力低下、食欲不振、智力低下等并发症^［5］，严重影响小儿正常的生长发育。睡眠障碍在婴幼儿中并不少见，有资料表明国内儿童睡眠障碍的发病率为6.1%～71.2％^［6］，刘亚坤等^［7］报道北京市大兴区学龄前儿童睡眠问题的发生率为29.21%。西医是以褪黑素、维生素D等治疗为主，在一定程度上可缓解患儿症状，但仍存在复发现象。导师冯晓纯教授近年来运用“五神”理论辨治儿童情志病，认为不寐部分患儿亦可由情志所致，并以“五神”理论辨治，对小儿不寐的发病机制与症候表现进行了深入分析，并结合临床经验形成系列治疗方案，现归纳要义如下。

1 理论基础

1.1 “五神”的中医理论基础 “五神”理论最早见于《黄帝内经》，《素问·宣明五气篇》中提到：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，即魂、神、魄、意、志，分属肝、心、肺、脾、肾五脏”^［8］。更详细论述于《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五藏不安。”^［9］表明五脏各有所藏、各有所舍、各有所病。五脏藏五神，五神功能以五脏精气为基础，五神的功能紊乱可致情志异常。《灵枢·本神》又提到：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精出入谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”^［10］此分别论述了精神魂魄心意志思虑智的概念，神的产生，以及人类从认识事物到正确处理事物的认知思维过程，表明“五神”与情志类疾病的内在联系。

1.2 不寐的中医理论基础 《黄帝内经》中最早提出关于不寐的病因病机，《灵枢·卫气行》中提到：“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”^［11］阐述卫气的运行与自然界阴阳更迭的紧密关联，进而表明人体睡眠-觉醒节律与这一自然法则的契合性。《灵枢·邪客》云：“行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”后世医家将不寐的关键病机总结为阴阳失交，从而揭示了不寐病症的本质所在。《素问·病能论篇》有言：“人有卧而有所不安者……藏有所伤”^［12］，表明五脏功能失调能使睡眠质量显著下降，进而表现为睡眠不宁，进一步强调五脏功能正常对睡眠质量的深远影响及二者之间的紧密联系。

2 小儿不寐与“五神”的关系

《医原·卫气行度》中提到：“人之神，寐则栖肾，寤则栖心，将寐在脾，熟寐在肾，将寤在肝，正寤在心”，阐明人体的睡眠-觉醒规律与五神、五脏密切相关^［13］。自然界中，阴阳之气的消长更迭遵循着固有的韵律，深刻影响着五神的活动模式，使之展现出一定的周期性规律，因此五神的失调会导致寤寐的异常。滕晶^［14］认为睡眠与觉醒的转换机制，其核心在于神的统领作用，其根基则构筑于魂魄的稳固之上，而意志则作为辅助力量，共同促成了五神间协同有序、和谐共生的运作态势。在此框架内，肾志与脾意通过心神的中介效应，微妙地调控着魂魄在清醒与睡眠状态间的流转，赋予了人类对自身睡眠节律进行适度调节与掌控的能力。

2.1 神与小儿不寐 神是依存先天之精生成而表现于外的生命活动，《景岳全书·不寐》曰：“神安则寐，神不安则不寐。”神藏于心脉中，《灵枢·本神》曾提到：“心藏脉，脉舍神”，心主血脉与心主神明相辅相成，奉心化赤为血，心气推动心血行于脉道，流注全身，濡养化神。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，心为五脏六腑之大主，本病与心神最为密切。^［15］心神总统魂魄、兼赅意志，为精神情志活动之主宰。若心不藏神，多以入睡困难，甚至彻夜不寐等为主症。小儿为纯阳之体，心常有余，心气相对旺盛，易呈现出心火亢盛、热扰心神，此类患儿可兼有心烦躁扰、口舌生疮等症状，治疗以清心宁神，选用导赤散加减，常加用淡竹叶、莲子心、百合、竹茹等药；小儿稚阳未充，心脏未臻成熟，易致心血未充、心神失养、心神怯弱，此类患儿可兼有面色少华、倦怠乏力等症状，治疗以养心安神，选用归脾汤加减，常加用灵芝、首乌藤等药。

2.2 魂与小儿不寐 魂是随心神活动所做出的意识、思维活动，人体进入睡眠时可变为梦境及梦幻的现象，魂藏于肝中，《素问·六节藏象论》提出“肝者，罢极之本，魂之居也”，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，魂藏于肝中有赖于肝血的涵养和潜藏，肝血为其化生之物质基础^［16］。肝体阴而用阳，肝气与肝血均能影响魂。若肝不藏魂，多以多梦、梦游、呓语等为主症，小儿肝常有余，易为情志所动，相火妄动，郁而不得泄，则魂不入肝而致不寐^［17］，呈现为肝郁气结，肝火亢盛之象，此类患儿可兼有急躁易怒、口舌干燥等症状，治疗以泻热安魂，选用加味小柴胡汤（《保婴撮要》）临症加减，常加用合欢皮、郁金等药；人卧则血归于肝，若肝血不足，肝失于濡养，则魂失所养，导致不寐，此类患儿可兼有四肢倦怠、头晕等症状，治疗以补血养魂，选用酸枣仁汤临症加减，可用当归、酸枣仁、川芎、知母、甘草、茯苓、鸡血藤等药。

2.3 意与小儿不寐 意是获得感性印象，形成的记忆、意念，意出于心，为心之所向，而宅于脾。意居于脾，依赖脾营滋养，《灵枢·本神》有云：“脾藏营，营舍意”，脾能运化水谷精微，而营气便是水谷精微中最精华的物质，故脾与意具有了特殊的相关性，脾气健、营气充则意能含蓄。脾胃居中央，为脏腑气化运动的枢纽，交通心肾，脾意助心神下潜安肾志，肾志上充于心神亦依靠脾意之功，故营血充，不仅可以充养脾意，也有利于机体五神安定^［18］。若脾不藏意，多以睡前思虑而入睡困难、寐时腹部不适等为主症，小儿脾常不足，脾胃运化能力较弱，气血乏源，使脾意失养而致不寐，此类患儿可兼有食纳欠佳、大便稀溏等症状，治疗以调意健脾，选用四君子汤加减，可用茯苓、茯神、太子参、白术、刺五加、酸枣仁等药；诸湿肿满，皆属于脾，脾虚湿聚，湿邪化热，热扰心神，此类患儿可兼有恶心嗳气、口中异味等症状，治疗以调意宁神，选用温胆汤加减，常加用远志、石菖蒲、珍珠母等药。

2.4 魄与小儿不寐 魄是与生俱来的、本能的感知觉和运动能力，《灵枢·本神》云：“肺藏气，气舍魄”，魄以精气为基础，生成后藏于肺中，依赖肺气供养而发挥作用。肺主气之宣发肃降、生成运行。肺不藏魄，易为神魂而激发，则多见睡眠轻浅、易醒，多梦等表现^［19］。肺为娇脏，小儿五脏六腑成而未壮，肺脏尤娇，若肺魄受扰，则肺的通调水道和宣发功能失常，常为热邪所扰，魄不能藏，多以睡眠清浅为主，此类患儿常伴有咳嗽、喘促等症状，治疗以清解肺热、安定肺魄，选用桔梗饮（《圣济总录》）加减，可用黄芩、桑白皮、芦根、茯苓、麦冬、五味子、甘草等药。

2.5 志与小儿不寐 志是在意的基础上，形成理性的意志、志向等的神志活动，《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精舍志”，肾藏志是指以肾精为物质基础进行的有明确动机或目标的意识活动^［20］。肾精是志活动的物质基础，肾精充盛，志才得以濡养。若肾不藏志，多以夜寐早醒为主，小儿“肾常不足”，在生长发育的过程中离不开肾中精气的推动，肾气未充，肾精相对不足，志不安于肾，导致不寐，此类患儿可兼有发育迟缓等问题，治疗以补肾益志，选用六味地黄丸加减，常加用鳖甲、桑葚、黄精等药；《医述·不寐》曾提到：“肾虚则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。”此类患儿可兼有手足心热、自觉身热烦躁等症状，治疗以定志宁神，选用黄连阿胶汤临症加减，常加用远志、龙骨、牡蛎等药^［21-22］。

3 医案举隅

某，女，7岁，2024年2月18日初诊。主诉：夜寐不安6个月。现病史：患儿6个月前就读小学后，因学习环境改变、学习任务加重后出现夜寐不安，入睡困难，偶有寐时打鼾，多梦，易惊醒，胸闷心烦，时有恶心嗳气，口中略有异味，食纳尚可，大便黏腻，日行1～2次，小便偏黄。查体见患儿体形偏胖，目下气池青紫，鼻黏膜干燥，舌质淡红边有齿痕，苔黄厚腻，舌下络脉紫红，脉滑数，心肺听诊无异常。辅助检查：鼻咽侧位未见异常。西医诊断：儿童睡眠障碍。中医诊断：小儿不寐（痰热扰意证）。治法：调意宁神，清热化痰。自拟调意宁神方，可根据患儿临床症状酌情加减，方药组成：法半夏5 g、竹茹5 g、远志10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、枳实15 g、厚朴10 g、连翘5 g、鸡内金5 g、珍珠母10 g、甜叶菊3 g等。4剂，水煎服，2日1剂，3次/d，口服。2024年2月25日二诊，患儿睡眠质量、入睡困难明显好转，夜醒次数明显减少，恶心嗳气暂无发生，胸闷心烦明显改善，口中略有异味，食纳尚可，大便略黏不成形，日行1～2次，小便淡黄。查体见患儿目下气池淡紫，鼻黏膜略干燥，舌质淡红，边缘齿痕较前减轻，苔微腻，舌下络脉淡红，脉数，心肺听诊无异常。前方去枳实加白术5 g、太子参5 g、甘草3 g。4剂，水煎服，2日1剂，3次/d，口服。服药后8天随访，患儿夜寐不安症状消失，无恶心嗳气，食纳佳，二便调。

按：脾藏意，主思。意有助于脾胃功能正常运行。明代万全提出小儿“脾常不足”的生理特点，加之该患儿就读小学后，过度思虑而伤脾意，更加重脾胃运化负担，脾胃受损，易聚而生痰，日久化热，痰热互结，扰乱心神，致使入睡困难。导师冯晓纯教授基于“五神”理论，从“脾藏意”为切入点，治疗小儿不寐（痰热扰意证），自拟调意宁神方，方中茯苓归脾经，补脾安神兼利湿化痰，竹茹归胃经，清热化痰，除烦安眠，二者合用调意宁神、清热化痰为方中君药；远志祛痰开窍，安神益智，与珍珠母同用宁神定意，半夏归脾、胃经，燥湿化痰，和胃降逆，陈皮归脾经，理气健脾，燥湿化痰，四者合用，增强君药宁神定意、燥湿化痰之功，为方中臣药；枳实归脾、胃经，化痰散痞，厚朴归脾、胃经，燥湿行气消积，连翘清心利尿，使湿邪有出路而去，鸡内金归脾、胃经健运脾胃消食，现代药理研究表明，鸡内金在刺激肠胃运动和心肌保护方面均具有潜在的生物活性，诸药合用既能增强君臣清热燥湿化痰之功，使痰湿之邪从下窍排出，以调畅全身气机，兼有健脾和胃消食之功为方中佐药；甜叶菊调和药物口感，为方中使药。本方以温胆汤为基础方，共奏调意宁神，清热化痰之功。二诊，患儿病情明显好转，去破气之枳实，加白术、太子参、甘草，与茯苓组成四君子汤，健脾调意，疾病后期痰热困脾，易致脾虚。现代药理研究表明，四君子汤对睡眠有明显的改善作用，并且能够有效调节肠胃功能，还可以提高机体免疫系统功能。嘱家长教育和规劝患儿消除忧郁情绪，日常饮食、起居规律，忌暴饮暴食、过食肥甘厚味，适当户外运动有助于肠蠕动，增强脾胃运化能力。还应细心留意孩子的行为举止与情绪变化，给予更多的理解与帮助，倾听孩子内心的声音与感受，减轻学习、生活的压力。

4 小结

近年来，小儿不寐发病率逐年增高，常因面临学业、家庭、社交等多方面的压力，且不能得到有效缓解，加之儿童独特的生理体质特性易导致不寐的发生，较成人更影响身心健康。已有研究表明，健康良好的睡眠是促进孩子生长发育的关键，包括孩子的脑发育、语言、认知及社会情绪发展，严重不寐患儿可导致神经性厌食、腹痛、焦虑，甚至抑郁，遂逐渐引起家长、社会及医务工作者的重视。中医药对小儿不寐的发生发展机制及治疗有独特的认识。导师冯晓纯教授通过“五神”理论深入探讨、分析“五神”即心神、肝魂、脾意、肺魄、肾志均与小儿不寐发生有关，并与小儿生理特性及脏腑辨证理论结合，互参互用，阐释其病因病机及临床特点，提出“脏神同调”的诊疗思路，更好地为临床提供新理论参考及治疗方法。

利益冲突声明：无。

参考文献

［1］刘婷婷，张立敏，崔力心，等.唐宋时期中医古籍文献对不寐中医药治疗经验的整理研究［J］.长春中医药大学学报，2023，39（7）：722-727.

［2］刘昆.安效先诊治小儿不寐撷粹［J］.江苏中医药，2020，52（7）：18-20.

［3］麦坚凝.儿童常见的睡眠障碍［J］.实用儿科临床杂志，2007，22（12）：888-891.

［4］王惠珊.重视儿童睡眠障碍的评估与防治［J］.中国儿童保健杂志，2012，20（9）：769-772.

［5］赵青.小儿厌食和睡眠障碍相关性调查分析［J］.中国卫生产业，2016，13（9）：67-69.

［6］王惠珊，黄小娜，蒋竞雄，等.中国城市0～23个月儿童睡眠障碍现状及影响因素研究［J］.中华预防医学杂志，2007，41（3）：204-207.

［7］刘亚昆，魏守刚.北京市大兴区学龄前儿童睡眠障碍与情绪行为问题的关联研究［J］.华南预防医学，2023，49（11）：1378-1381，1390.

［8］孙继飞，余学，肖雪，等.基于《内经》“五神脏”理论论治抑郁症［J］.吉林中医药，2022，42（8）：869-872.

［9］杜佳蓉，邵天赐，李楠，等.中医药对失眠病机的研究进展［J］.实用中医内科杂志，2023，37（10）：13-17.

［10］李梦兰.王茂泓运用五神藏理论论治不寐病经验研究［D］.南昌：江西中医药大学，2023.

［11］灵枢经［M］.王冰撰注，彭建中，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：49.

［12］黄帝内经素问［M］.傅景华，陈心智，点校.北京：中医古籍出版社，1997：2.

［13］李自艳，宁艳哲，王丹，等.贾竑晓以五神藏理论结合睡眠异常模式辨治失眠经验［J］.中医杂志，2023，64（3）：236-239.

［14］滕晶.从中医“五神”理论探讨卧寐异常的发病机制［J］.中华中医药学刊，2012，30（7）：1468-1469.

［15］滕晶.中医五神之“神”要素概述及文献论疏［J］.中华中医药学刊，2012，30（9）：1943-1944.

［16］李继红，李青，曹颖颖，等.对中医肝藏魂理论的再认识［J］.云南中医中药杂志，2014，35（3）：83-84.

［17］刘旭华，姜永红.中医论治小儿不寐古籍文献撷英［J］.中医文献杂志，2023，41（4）：16-19，23.

［18］王梓淞，林慧君，曹锐.方和谦论治失眠“和脏腑，安五神”经验解析［J］.北京中医药，2023，42（10）：1061-1064.

［19］魏小东，张星平，陈俊逾，等.肺藏魄理论与肺不藏魄不寐证治［J］.中华中医药杂志，2016，31（2）：372-375.

［20］李自艳，贾竑晓.中医“肾藏志”的神经心理学内涵［J］.中华中医药杂志，2022，37（1）：91-94.

［21］杨磊，王新宇，岳广欣，等.清代医家不寐诊治的用药规律研究［J］.世界中医药，2022，17（12）：1749-1754.

［22］张晓乐，闫军堂，程发峰，等.王庆国教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐经验［J］.世界中医药，2022，17（23）：3373-3375.