一例红绿色弱近视散光的规范检查

2024-12-31 00:00:00王立书郭慧敏吴飞任顺旦

中国眼镜科技 2024年7期

验光过程中，近视和散光的检查和矫正十分关键。如果近视检查有误，会影响散光的检查与测定，反之，散光检查有误，也会影响近视的检查与测定。对于近视散光的检查，不仅要有规范的流程，还要结合验光师的理论和经验进行正确的预判。本例中，由于被检者红绿色弱造成红绿视标检查不敏感，使红绿视标在近视检查与测定中，容易误导验光师，造成误判。本文围绕此案例检查的每一个细节，提示验光师在实际工作中，对于疑难案例应该在规范检查的基础上，结合不同的方法，融入验光师的经验，进行精准的判断，这样才能给被检者一个清晰、舒适、持久的验光处方。

1 问诊

1.1 顾客基本信息

姓名：刘XX

年龄：21岁

性别：女

主诉：看远、看近都模糊，戴镜时间长会头痛；戴上原镜，虽然比不戴清楚，但不舒适，所以不经常戴眼镜。由于考驾照，体检视力不合格，所以进行二次验光配镜。

1.2 原镜检测

OD： -1.25DS=0.8

OS： -0.75DS/-0.75DC×160=0.8

2 客观验光

2.1 电脑验光

OD：-1.12DS/-0.87DC×178

OS：-0.25DS/-1.37DC×158

PD：61.5mm

主导眼：右眼

2.2 检影验光

使用综合验光仪对右眼进行检影时，首先需要调整瞳距、高度和镜眼距，确保被检者保持舒适的坐姿，并固定好仪器。右眼内置辅助镜片设置为R状态，左眼为OC状态，然后在0.67m位置对右眼进行检影。投射Worth 4点视标，让被检眼看绿色光点，通过检影镜观察发现影动为逆动。当加-1.25DS时，水平影动得到中和，但垂直影动依然为逆动（见图1A），接着加负柱镜，轴位设定在180度。当加-0.50DC×180时，水平和垂直方向的逆动均被中和（见图1B），在0.67m完成检影后，得出右眼的验光结果为-1.25DS/-0.50DC×180。

随后，调整右眼为OC状态，左眼内置辅助镜片设置为R状态，在0.67m位置对左眼进行检影验光。发现各方向的影动均为逆动。当加-0.50DS时，160°方向的影动得到中和，但70°方向的影动仍为逆动，且逆动光带明显（见图1C）。然后加负柱镜，轴位设定在160°。当加-1.50DC×160时，光带消失，在0.67m，各个方向的影动均被中和（见图1D）。最终，左眼的检影验光结果为-0.50DS/-1.50DC×160。

3 主观验光

3.1 右眼检查

3.1.1 利用综合验光仪对近视和散光近视初步判断

由于被检者平时有不戴镜的习惯，为了融入爱眼护眼的宣传活动，让被检者体验不戴眼镜对工作和生活的影响，首先遮盖左眼，右眼前置入偏振镜片，并投射偏振视标（见图2-1），让被检者辨认，结果显示被检者无法辨认。随后，迅速在右眼前置入-1.00DS镜片，此时被检者右眼立刻看到上方的绿色数字9和下方的红色数字6，从而让被检者体验近视矫正的重要性。

进行进一步检测，让被检者比较绿色9和红色6的清晰度是否一致，被检者反馈绿色9较清晰。根据红绿色差理论，应该在右眼前加正球镜，当在右眼前加+0.25DS时，被检者表示绿色和红色数字均不清晰，且视力下降。结合电脑验光和检影验光结果综合分析，目前被检者的近视可能处于欠矫状态，因此加负球镜。当在右眼前加-1.25DS时，被检者表示红绿两色都能看清，说明此被检者对红绿视标检测不敏感。

此案例提示我们，在实际工作中，应将理论与实践相结合，遇到矛盾或难以判断时应采用多种不同的方法进行检测，同时结合视光师的经验判断，才能进一步准确测定。此后，在被检者眼前再加-0.25DS（球镜从-1.25DS增加到-1.50DS），被检者表示视力没有明显提升，这说明被检者可能存在散光。因此，取相对较低的近视度数（回到-1.25DS），投射0.8～1.0的黑白视标，被检者表示可以看到0.9，与-1.00DS时视力为0.8进行对比分析，再次验证-1.00DS的近视矫正结果偏低。

在-1.25DS基础上投射散光表，被检者表示6～12方向线条颜色较深，散光轴位调整到180°，加-0.50DC后，被检者表示线条比较均匀，初步判断散光为-0.50DC×180。再检查视力，投射0.8～1.0的黑白视标，被检者视力明显提高，可以看到1.0，这说明散光对被检者视力有影响。结合散光表的症状和视力提高两方面判断，散光应得到矫正。

接下来，用常规的红绿视标检查，即投射0.8～1.0所对应的红绿视标（见图2-2），被检者表示绿色较清楚。此时结合雾视验光，将近视从-1.25DS降到-1.00DS，被检者在0.9行的红绿视标都模糊，进一步验证此被检者不适合红绿视标。因此，最终确定球镜度数为-1.25DS。

3.1.2 轴位测定

投射最佳视力上一行（0.9单行）视标（图3-1），将交叉柱镜A点与初验柱镜轴位180°重合，停留2～5秒，翻转交叉柱镜，让被检者比较视力有无差别。

被检者表示在图3-2A时视力清晰，按照常规检查，散光轴位此时应该旋转到10°。然而，在临床工作中，不一定严格旋转到10°。为了快速、精准地判断轴位，应结合被检者在两种位置（图3-2A和图3-2B）观察到的视力差别大小来进行判断。在本例中，被检者在图3-2A和图3-2B中都能辨认0.9行视标，说明轴位误差较小。因此，第一次旋转轴位时，可以从180°旋转到5°。按照上述方法重复操作，对散光-0.50DC×5进行轴位测定。此时被检者表示图4B清楚，因此，轴位应按照“进五退二”的原则，从5°调整到3°。

随后，对散光轴位-0.50DC×3进行测定（图5），被检者反应图5A和图5B清晰度相同，由此确定被检者散光为-0.50DC×3。

3.1.3 屈光力测定

在测定好轴位的基础上，将交叉柱镜旋转45°，使其P点与所测定的柱镜轴位3°重合。随后，让被检者观察0.9行视标（或蜂窝视标），停留2～5秒后，翻转交叉柱镜，让被检者比较两个位置的清晰度是否有变化，如图6A和图6B所示。被检者反馈两位置清晰度相同，理论上可以判断被检者的矫正散光屈光力为-0.50DC×3。

在实际工作中，有些被检者可能存在弱视或未配戴应配眼镜的情况，其反应可能不够敏感，从而误导验光师。为了进一步确认散光的屈光力，检查者应将散光从-0.50DC×3调至-0.25DC×3，然后再按上述方法重新测定散光屈光力（见图7A、图7B）。经测定，被检者在红点与P点重合时（图7B）表示清晰，因此依据“红加白减”原则，散光应从-0.25DC×3增加至-0.50DC×3，从而确定精准的散光矫正结果为-0.50DC×3。

然后，对-1.25DS/-0.50DC×3进行第二次雾视和红绿测定，最终确定右眼最佳矫正结果为-1.25DS/-0.50DC×3，视力达到1.2。

3.2 左眼检查

3.2.1 利用综合验光仪对近视和散光近视初步判断

使用相同的方法测定左眼。首先遮盖右眼，检查左眼，并投射偏振红绿视标（见图8）。当置入-0.50DS时，被检者表示视标较为模糊；增加到-0.75DS时，视力仍未提高。结合雾视检查，初步确定球镜度数为-0.50DS。由于左眼散光较大，可以直接投射散光表（见图9）。被检者表示5点和6点之间的线条较深，将散光轴位旋转到165°。结合电脑验光结果，加-1.50DC×160时，线条深浅和粗细相同（在实际工作中，结合检影和电脑验光结果判断，对于散光较大的被检者可直接置入柱镜-1.50DC×160）。

接下来，结合红绿视标进一步检测。在本例中，使用偏振红绿视标，被检者可以辨认数字且绿色较为清晰。将近视度数从-0.50DS降到-0.25DS后，再用红绿视标检测，发现视力变模糊。这再次表明红绿视标对左眼也不敏感。然后投射黑白0.8～1.0视标，被检者表示可以看到1.0。当球镜度数为-0.25DS时，视力为1.0但模糊，增加到-0.50DS时视力清晰，再增加到-0.75DS时，视力提高不明显且字体变小，被检者感觉不舒适。因此，最终确定左眼初步检查结果为-0.50DS/-1.50DC×160。

3.2.2 轴位测定

在左眼前置入交叉柱镜，使其A点与轴位160°重合，测定散光轴位，投射最佳视力上一行0.9视标，并对轴位160°进行测定（见图10A、图10B）。停留2～5秒后，翻转柱镜比较两面清晰度有无差别。被检者反馈图10A放在眼前时清晰度较高（尽管翻转两面比较时均能看到0.9），这说明散光轴位变化不大。因此，应按照“进五退二”的原则，将轴位从160°转到155°，然后再按上述方法对155°进行测定（见图11A、图11B）。再次停留2～5秒，翻转柱镜比较两面清晰度差别，被检者反馈图11A放在眼前时清晰度较高。依据“进五退二”原则，将轴位从155°调整至157°。最后，翻转交叉柱镜对散光轴位157°进行测定比较，被检者反馈两面清晰度相同，因此确定左眼散光轴位为157°。

3.2.3 屈光力测定

在测定好轴位的基础上，将交叉柱镜旋转45°，使其P点与所测定的柱镜轴位157°重合。让被检者观察0.9行视标（或蜂窝视标），停留2～5秒后，翻转交叉柱镜，让被检者比较两个位置的清晰度是否有变化，如图12A和图12B所示。被检者反馈清晰度相同，理论上测定被检者矫正散光屈光力为-1.50DC×157。

在实际工作中，有些被检者可能存在弱视或未配戴应配眼镜的情况，其反应可能不够敏感。因此，为进一步确认散光的屈光力，检查者应将散光调至-1.25DC×157，然后再按上述方法测定散光屈光力（见图13A、图13B）。经测定，被检者在红点与P点重合时（见图13B）表示清晰。因此，依据“红加白减”原则，散光应从-1.25DC×157增加至-1.50DC×157，从而确定精准的散光矫正结果为-1.50DC×157。然后，再对-0.50DS/-1.50DC×157进行第二次雾视和红绿测定，最终确定左眼最佳矫正结果为-0.50DS/-1.50DC×157，视力达到1.2。

3.3 双眼平衡测定

将双眼的内置辅助镜片全部转到O点，投射1.0单行视标（见图14A），首先确认被检者双眼看到的是同一行视标。然后，在右眼前加3^∆BD，在左眼前加3^∆BU的棱镜（见图14B），让被检者双眼睁开确认是否看到两排视标（见图14C）。告知被检者此次检查的目的是测定双眼平衡。在此过程中，被检者需要比较上下两行视标的清晰度是否相同。为了避免双眼调节参与产生误差，应在双眼前同时加+0.75DS，使被检者放松调节（见图15B），同时告知被检者加正球镜后视标会变模糊。此时，投射0.7一行视标（见图15A），以达到雾视状态。让被检者双眼睁开，确认上下两行视标的清晰度是否相同（见图15C）。如果相同，则证明双眼平衡。

在实际工作中，有些被检者反应不敏感或配合度不高。此时，视光师可在左眼前加+0.25DS（见图16），让被检者比较双眼清晰度有无变化（也可在右眼前加+0.25DS进行测定比较）。如果被检者反馈下方视标模糊，说明其配合度高，前面的检查精准有效；反之，则应采用偏振分视等方法进一步进行双眼平衡测定。经测定，此被检者双眼平衡。

接下来，双眼前去掉棱镜，解除雾视，达到最佳状态，然后投射0.8单行黑白视标。双眼同步加负球镜或逐级降低所加的+0.75DS（见图17A、图17B、图17C）。在双眼去雾视时，为保持雾视的有效性，应先投射下一行视标，使被检者看不清，再逐级降低所加的正球镜，使其达到最佳视力。本例中：

OD：-1.00DS/-0.50DC×3=1.0

OS：-0.25DS/-1.50DC×157=1.0

然后再投射1.2视标（图18C），被检者感觉模糊，然后双眼同时加-0.25DS（图18B），视力明显提高，从1.0（图18A）提高到1.2（图18C）。当双眼前再加-0.25DS时，视力不提高，最后通过双眼平衡测试得到的最佳的验光矫正结果：

OD：-1.25DS/-0.50DC×3=1.5

OS：-0.50DS/-1.50DC×157=1.5

4 视功能初步测定

4.1 眼位和集合功能预判

交替遮盖测眼位（可于主观验光之前检测），眼位正常（图19A、图19B）。

笔尖移近法初步诊断集合正常（可于主观验光之前检测）（图20）。

4.2 二级视功能

在完全矫正的基础上，将右眼内置辅助镜片调至RL状态，左眼内置辅助镜片调至GL状态。投射Worth 4点视标，首先遮盖被检者的左眼，让其确认是否看到上下两个红色视标。然后，遮盖右眼，让其确认是否看到三个绿色视标（左右两个绿色加号，下面一个绿色圆点），双眼同时睁开时，被检者应能看到四个视标（见图21）。被检者反馈正常，表明其二级视功能正常。如果发现异常，则需要进一步进行集合与发散功能的详细检查。

4.3 三级视功能检测

在完全矫正基础上，左、右眼内置辅助镜片均调到P状态，投射立体视标，遮盖被检者左眼，让被检者确认是否看见右上左下两条线，且中间有白点，然后再遮盖右眼，让被检者左眼观察是否看到左上右下两条线，且中间有白点（图22）。

随后，让被检者双眼同时睁开，判断点上和点下是否一条线，且告知是否下面一条线有突出感或离检查者近一些，上面线离检查者远一些，如果被检者反应正常，则判断三级视功能即立体视正常；反之，应进行必要的视功能检测或通过专业指导进行训练。本例中，经过检测被检者二级和三级视功能都正常，再通过试戴眼镜无疲劳症状，因此判断此被检者主要模糊和疲劳的原因就是屈光不正没有得到精准矫正，由此得出配镜处方：

OD：-1.25DS/-0.50DC×3=1.2

OS：-0.50DS/-1.50DC×157=1.2

PD：61.5 mm

配镜后，被检者感觉舒适、清晰，原来模糊和疲劳症状解除。

5 分析总结

本案例中，右眼检查结果与原眼镜对比分析，散光误差-0.50DC×3，在临床实践中，低度散光由于对被检者视力影响较小，如果不进行全面细致的检查，再加上被检者不常戴眼镜，对相关反应不敏感等因素，就会出现误差。

左眼检查结果与原眼镜对比分析，原眼镜近视高了-0.25DS，散光低了-0.75DC×157，其原因之一是被检眼红绿检测不敏感，造成近视过矫；原因之二，由于等效球镜的作用，近视过矫-0.25DS，在用交叉柱镜检测时，如果操作不规范，检查不仔细，必然造成散光误差。因此，本例中当被检者在不适合红绿视标时，需要多次比较，在进行主观验光时一定要结合检影和电脑验光数据，且要有自己的判断，做到心中有数。此被检者由于色弱等原因不适合红绿视标，在投射红绿视标时被检者表示绿色清楚，根据理论应是加正球镜，与实际主客观结果不符。

本案例提示我们，在临床进行主客观验光过程中，由于被检者的特殊因素（该戴眼镜未戴、眼球震颤、白内障术前术后验光以及弱视），在实际检查中会出现与书本理论不符的现象，这时我们应在规范检查的基础上，结合不同的方法进行验证，同时注重细节，做到精益求精，这样才能对成千上万的屈光不正患者进行全面、精准的测定，真正解决被检者模糊和视疲劳的问题。

基金项目：2023年度天津职业大学科研基金项目（课题编号：20231104）。

作者单位：1. 天津职业大学眼视光工程学院

2. 九江市精益眼镜有限公司