多维度管理在医院电子病历档案管理中的运用效果分析

一、前言

患者在医院接受医疗服务过程中产生的各种有关病情诊断及治疗的详细信息即为电子病历，其包含的临床信息不仅非常丰富，而且极具价值。在医疗卫生信息领域，电子病历已成为研究的主要方向之一[1-2]。过往临床中主要是通过纸质材料对患者的相关信息和数据进行记载，也就是纸质病历，但是采用这种方式对相关病历信息进行保存和管理均不方便[3]。随着现代科学技术加快发展，信息技术在各个行业中的应用越来越广泛，过往选择纸质记录患者病历信息的方式逐渐转变成现在电子化记录病历信息的方式，主要是通过结构化方式来对各种电子病历数据进行有效保存[4]。从狭义上分析，电子病历是指电子化的纸质病历，只是简单地维护病历数据，然而这一定义并不完整，表现出明显的片面性[5]。从广义上分析，电子病历是指患者在接受各种医疗服务时，各种图像、图表以及文件的记录总和，无论是住院病历，抑或急诊、门诊病历均包含在电子病历内，电子病历不但包含了静态的病历信息，而且还包含了有关病历信息的服务[6]。应用电子病历，通过电子化的方式对患者的各项就诊信息进行保存，不但能让医疗服务的质量及效率显著提高，而且还能对医疗行为进行有效规范[7]。现阶段，在开展医疗卫生信息化建设时，电子病历是非常重要的内容之一，不仅具有智能化及全集成的特点，而且也具有多角度及全周期的内涵[8]。和传统纸质病历比较，电子病历具有显著优势，但是其对管理模式的要求也更高，传统的档案管理模式已无法满足电子病历档案管理的实际需求，因此需要对传统档案管理模式进行调整和改革。本文主要分析了多维度管理在医院电子病历档案管理中的运用价值，希望能为医院电子病历档案管理工作的开展提供参考。

二、医院电子病历档案管理存在的问题

（一）对电子病历档案管理的重要性认识不足

在实际工作中，有些医护人员对电子病历档案管理的重要性认识不足，而且法律意识不高。部分医护人员的工作时间较长，过往长时间采用传统的纸质病历档案，容易形成落后的观念、固执的思想，接受新鲜事物的意愿并不高，在对病历信息进行录入、存储时不够认真，常常出现各种错误。除此之外，部分医务人员在工作中态度敷衍，常常出现错填或者漏填信息的情况，进而导致化验结果、诊断结果两者不相符，对临床准确诊断以及治疗方案的制定造成一定影响。部分医务人员在选择电子病历模板时，并没有对不同患者的病历信息进行及时查看和修改，而是直接进行复制和粘贴，进而导致各种问题。部分医护人员缺乏良好的法律意识，直接将部分病历资料删除或者修改，导致其真实性受到影响。

（二）缺少专业人才

现阶段，在部分医疗机构当中，负责电子病历档案管理工作的人员并不是档案类专业人才，无论是在专业素质方面，或是在理论水平方面，均存在明显差距，进而导致各种问题。除此之外，部分医院管理人员缺乏良好的档案管理意识，在引进人才时主要是根据医疗专业技术的相关要求，并没有积极引进档案管理类专业人才，进而对电子病历档案管理工作的有序开展造成影响。

（三）电子病历档案存储管理要求更高

首先，电子病历档案需要长时间保存，同时每年都会新增大量的电子病历档案，在一定程度上增加管理难度。其次，在管理电子病历档案时，离不开综合、高效和全面的管理系统，医疗机构需要投入大量财力购买及维护相关系统，但是大部分医疗机构的管理者在实际工作中关注的重点是经济效益和医疗技术，忽视了对电子病历档案的严格管理。再次，现阶段医疗机构存储电子病历档案的设备为计算机系统，在实际应用中，如果并没有及时升级相关电子设备，信息技术也并没有及时更新，则可能会对相关电子病历数据造成一定的破坏，甚至还可能会丢失相关电子病历资料。最后，网络安全威胁也会对电子病历档案的管理造成一定影响，同时也会在一定程度上影响其存储。例如，病毒或者黑客会对网络进行攻击，导致系统被破坏。在此情况下，无论是通过互联网检索相关电子病历档案，或者是学习、共享，均可能会对电子病历资料造成一定的损坏，甚至导致其丢失。

（四）法律效力的保障难度较大

纸质病历档案是通过纸质来保存，其形成过程决定了其真实性，而临床医师的签字确认也让其具备了良好的法律效力。和纸质病历档案不同，电子病历档案的存储工具为计算机，虽然在查阅的时候更加方便，但是容易出现人为操作失误的情况。例如，患者相关就诊信息被篡改，或者是被人为删除，法律效力不能得到保障，患者容易对其产生质疑。在应用电子病历档案时，要将其打印出来，主治医师并没有进行签名审核，进而在一定程度上影响其法律效力。

三、多维度管理在医院电子病历档案管理中的运用效果分析

（一）一般资料

随机抽取50份病案管理相关临床资料，时间为2021年1月至12月，将其设为对照组，另外选取2022年1月至12月的50份病案管理相关临床资料，将其设为研究组。对照组中，11份病历资料来源于妇产科，12份来源于普外科，13份来源于肾内科，14份来源于心内科。研究组中，12份病历资料来源于妇产科，11份来源于普外科，14份来源于肾内科，13份来源于心内科。两组病历资料来源比较具有可比性（P＞0.05）。在2021年1月至2022年12月期间，共有5名编码员负责医院的档案管理工作，其中有4名女性、1名男性。

（二）研究方法

对照组选择电子病历档案纸质管理。首先，回收病历档案，认真登记后将其归档处理。其次，进行终末质量控制，进行首页编码之后入库。在入库之后，档案袋采用手工填写的方式，根据病案号进行排序上架，并根据病案号调取病历资料，进行复印、检查、加单子以及调阅，在病历档案使用之后，按照病案号将其放置在原来位置。研究组对现阶段医院电子病历档案管理工作中存在的问题进行分析，制定多维度的管理对策。

（三）观察指标

1.管理效果

通过管理效果评估表，从安全性、有效性、真实性、完整性等方面对电子病历档案的管理效果进行评估，每项评分均为0—20分，管理效果与分值表现为正相关。

2.管理规范程度

从缺页、填写错误、涂改、信息不完整等发生情况来对电子病历档案的管理规范程度进行评估。

3.使用情况

对电子病历档案的使用情况进行观察记录，如首页录入时间、病案复印时间、借阅完成时间等。

（四）统计学分析

采用SPSS22.0软件分析，符合正态分布计量资料以（x±s）表示，组间以t检验。计数以（n，%）表示，组间以x2检验。以（Plt;0.05）表示有统计学意义。

（五）比较结果

1.两组电子病历档案管理效果观察

与对照组相比较，研究组的电子病历档案安全性、有效性、真实性及完整性评分均明显更高（P＜0.05）（见表1）。

2.两组电子病历档案管理规范程度观察

与对照组相比较，研究组的缺页、填写错误、涂改、信息不完整等问题的发生率均明显更低（P＜0.05）（见表2）。

3.两组电子病历档案使用情况观察

与对照组相比较，研究组的首页录入时间、病案复印时间、借阅完成时间均明显更短（P＜0.05）（见表3）。

四、结论与建议

（一）结论

电子病历是将计算机系统当成电子信息存储载体来记录患者的临床资料等相关内容，同时进行存储和加工，进一步形成具有科学性、逻辑性的医疗卫生科技档案。电子病历是临床医师诊治患者的基石，现阶段已广泛应用于医院系统当中[9]。和传统纸质病历档案相比，电子病历档案具有比较显著的优势。电子病历档案具有较高的标准化程度，能让工作效率显著提高。在计算机中存储患者的各类检查资料、临床资料等，形成电子档案。现阶段，各医疗机构均构建标准化模块，在相应模块当中输入患者的相关信息，耗时明显减少，同时医务人员可以通过计算机系统对历史或者现阶段的相关检查结果进行直接调取，能让诊疗速度显著提高，对疾病进行及时诊断[10]。除此之外，通过相关软件，结合疾病类型进行分类，让资料查询、调取及检索更加方便，进而使工作效率显著提高。除此之外，采用电子病历档案，具有较快的传输速度、较好的共享性能，而且具有较大的信息存储容量。

电子病历档案虽然具有显著优势，但是其在临床中的广泛应用也对病历档案管理工作带来了新的挑战[11]。电子病历档案纸质管理模式的弊端逐渐显现，采用人工上架的方式，容易出现各种问题，如不能及时查找到相关病历资料。而且，采用电子病历档案纸质管理模式占用的空间较多，进而出现空间不足等现象。同时，对病历档案进行复印、调阅等，可能在一定程度上损坏纸质病历档案，不能对原始病历档案进行有效保存，且复印病历所需时间较长，影响患者的满意度[12]。本研究中，通过对现阶段电子病历档案管理中存在的问题进行分析，然后结合具体问题制定多维度管理对策。结果发现，与对照组相比较，研究组的电子病历档案安全性、有效性、真实性及完整性评分均明显更高（P＜0.05）。研究结果显示，在医院电子病历档案管理中，应用多维度管理能显著提高管理效果，保证电子病历档案的安全性、完整性、真实性以及有效性。另外，与对照组相比较，研究组的缺页、填写错误、涂改、信息不完整的发生率均明显更低（P＜0.05）。研究结果显示，在医院电子病历档案管理中，应用多维度管理能显著提升电子病历档案管理的规范程度。本研究中，与对照组相比较，研究组的首页录入时间、病案复印时间、借阅完成时间均明显更短（P＜0.05）。研究结果显示，在医院电子病历档案管理中，应用多维度管理能让电子病历档案的使用更加便捷。

（二）对策建议

1.引进和培养专业的电子病历档案管理人才

对医院管理者来说，应针对电子病历档案管理工作的特点和医院实际情况，通过不同方式加强人才引进和培养，优化人才知识结构，提升管理队伍的综合素质水平及专业技术水平。除此之外，医院还应加强教育和培训工作，积极创造各种学习和进修的机会，促进管理人员不断提升业务水平。

2.构建系统的电子病历档案存储和安全管理体系

为了提高电子病历档案管理系统的安全性，医院可以积极引入权限监控、加密控制、操作跟踪等先进技术，对各级医务人员的权限进行明确，在电子病历档案修改前应进行准确记录和详细备份。加强安全管理工作，通过规范和系统的规章制度保证电子病历档案管理系统安全运行。电子病历档案中存在各种数据，为了让相关数据得到有效保护，防止出现非法篡改的情况，医院应进行加密处理，电子病历数据如果确实需要进行修改，则应详细记录修改过程。电子病历档案的稳定性较差，常常出现读取失败等情况，在此情况下，医院需要及时备份，在多处安全保存电子病历档案。内网系统和外网系统应保持独立性，避免黑客、病毒对系统造成破坏，并认真做好工作人员的网络安全教育。医院应加大投入，针对电子病历档案管理工作做好基础设施建设，确保管理工作高效开展。相关软件和硬件也应及时升级和更新，保证电子病历档案管理工作的有效性。

3.不断提高电子病历的法律效力

为了保证电子病例的真实性，修改权限应当在规定期限内设置，邀请第三方监管机构进行严格检查，以避免电子病历被删除或篡改，同时做好电子病历修改的备份工作，确保电子病历在发生医疗纠纷时具有良好的法律效力。对历史电子病例的更改应该加密，而不是直接在数据库中修改，无论是修改操作人员，还是修改时间和内容，都需要进行记录。打印电子病历需要严格审核，同时盖章或签字确认。对密码要进行严格地保密管理，医院各部门负责密码的保存和管理，设置管理权限，如果用户未被授权，则不能篡改或查看病历，确保电子病历的真实性。积极普及《电子签名法》，让电子病历的法律效力同纸质病历一样。

4.不断提升工作人员的法律意识和职业道德

医院要认真做好医务人员法律意识和职业道德的培训工作，组织医务人员学习电子病历档案管理过程中保管利用、隐私保护、数据安全等操作涉及到的法律法规和有关工作规范，使医务人员深入了解电子病历档案管理过程中应承担的法律责任，清楚自身权利，明白个人义务。在学习和培训的基础上，医院还应加强考核工作，了解学习培训效果，制定科学的奖惩制度，结合医务人员工作完成情况进行适当的奖励或惩罚，提高医务人员的责任感，保持积极、认真的工作态度。

五、结语

在电子计算机广泛应用、信息技术不断发展的过程中，电子病历开始得到广泛应用，其优势也越来越突出。在电子病历档案使用过程中，选择科学合理的管理模式，能让其作用及优势得以充分发挥。在医院电子病历档案管理中，应用多维度管理不但能显著提升电子病历档案管理效果及规范程度，也能让电子病历档案的使用高效、便捷。

引用

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作者单位：福建省龙岩市第一医院

责任编辑：王颖振 蔺怀国