超声测量视神经鞘直径对急性高原病诊断的应用价值初探

【摘要】 目的 初步探讨超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）对高原作业人员急性高原病（acute mountain sickness，AMS）的诊断价值。方法 选取2022年5月—2023年4月进入西藏昌都地区海拔3 000 m以上的200名国家电网高原作业者作为研究对象，应用路易斯湖急性高山病计分系统（Lake Louise score，LLS）作为AMS诊断标准，由同一名超声诊断医师以盲法测量ONSD，根据LLS评分为AMS组与非AMS组，AMS组根据AMS严重程度再分为轻度AMS组、中重度AMS组，比较ONSD差异性。结果 共收集139份有效结果，男性占100%（139名），年龄为（36.32±10.04）岁。AMS发病率为18.71%（26例），中重度AMS发病率为0.02%（3例）。AMS组与非AMS组年龄、身高、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。AMS组与非AMS组ONSD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。与轻度AMS组、非AMS组比较，中重度AMS组ONSD显著增粗，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 年龄、身高、体质量对AMS无影响。超声测量ONSD与AMS具有相关性，可粗略评估AMS严重程度。超声测量ONSD对AMS诊断有一定价值。

【关键词】 超声；视神经鞘直径；急性高原病

文章编号：1672-1721（2024）20-0060-03 " " 文献标志码：A " " 中国图书分类号：R445；R594.3

AMS是人体急进入高原后产生的一系列非特异性症状集群的总称。人体未经适应快速从平原进入高原，会出现呼吸加深加快，心率加快，头痛、头晕，失眠，胃肠胀气、腹泻等症状，严重者可发展为肺水肿、脑水肿，严重威胁患者生命安全[1]。目前AMS诊断标准尚未完全统一，国际公认的LLS评分系统经重新修订后的2018版删减了睡眠障碍这一备受争议的主观症状，但仍需进一步循证以不断细化完善评分共识[1]。高原肺水肿及脑水肿的诊断常借助大型设备，如X射线机、CT等，在高原恶劣环境下使用具有较大局限性。由于AMS症状与颅内压（intracranial pressure，ICP）升高症状相似，长期以来一直有人认为AMS的症状可能由ICP升高引起。“紧密配合假说”表明，ICP升高可能在中重度AMS的发展中起作用。随着脑容量增加，低压缺氧情况下，ICP升高，当ICP升高得不到有效补偿时，就可能出现AMS的典型症状[2]。测量颅内压的金标准是在侵入性神经外科手术过程中通过脑室外引流连接到外部压力传感器。该方法复杂且有创，虽然结果准确，但给被检查者带来痛苦，且可能出现一系列并发症，如出血、感染等，不适宜在健康非卧床人群中开展。研究表明，ONSD能较好地反映ICP增高水平，可作为无创ICP检查项目。此技术已被用于急诊、重症监护室，取得较好临床效果[3]。有关ONSD测量对AMS诊断的应用价值，国内鲜有报道。通过对国外研究的梳理总结发现，海拔高度与ONSD具有相关性，而较高的ONSD测量值可能与AMS的严重程度有关。本研究通过对2022年5月—2023年4月在四川电力医院医疗保障下急进入西藏昌都地区海拔3 000 m以上的200名国家电网高原作业者进行汇总分析，初步探讨超声检测ONSD对急性高原病诊断的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年5月—2023年4月在四川电力医院医疗保障下急进入西藏昌都地区海拔3 000 m以上的200名国家电网高原作业者作为研究对象，根据LLS评分分为AMS组（头疼、LLS＞3分）与非AMS组，AMS组根据AMS严重程度再分为轻度AMS组（LLS为3～5分）与中重度AMS组（LLS为6～12分）。

发放评分问卷200份，回收200份，剔除无效问卷61份，得到有效问卷139份，有效率为69.5%。共收集139份有效结果（含评分问卷及超声测量），男性占100%（139名）；年龄18～54岁，平均（36.32±10.04）岁；AMS发病率为18.71%（26例），中重度AMS发病率为0.02%（3例）。超声测量图见图1。AMS组与非AMS组年龄、身高、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经四川电力医院伦理委员会审批，受试者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥18岁；能准确、独立完成LLS评分问卷表；知晓并自愿接受超声检查。

排除标准：有脑血管疾病、恶性肿瘤、眼部手术史；患有精神类疾病且需长期药物控制。

剔除标准：问卷内容不完整、不可信、有误，或重复填写问卷。

1.2 方法

1.2.1 实施准备

现场试验于参与者到达目标海拔后18～24 h进行。

1.2.2 问卷评分

评分问卷表用于记录受试者姓名、年龄、身高、体质量和AMS症状，包括头痛（0分为无头痛，1分为轻度头痛，2分为中度头痛，3分为严重头痛）、头晕（0分为无头晕，1分为轻度头晕，2分为中度头晕，3分为严重头晕）、胃肠道症状（0分为无，1分为任何胃肠道症状）、失眠（0分为正常睡眠模式，1分为比平时更糟糕，2分为夜间多次醒来，3分为极度睡眠困难）和疲劳（0分为没有疲劳，1分为疲劳）。应用2018版LLS评分系统评分，若受试者在到达高海拔地区时头痛，并且评分＞3分，则被诊断为AMS，轻度AMS为3～5分，中重度AMS为6～12分[4]。

1.2.3 超声测量

应用美国通用电气公司（general electric company，GE）便携彩色多普勒超声诊断仪（LOGIQ e）检测ONSD，超声诊断仪探头频率为9～12 MHz。受试者取仰卧位，在光线昏暗的环境，双眼睑闭合，双眼用医用超声耦合贴片保护；经眼球横径（长轴）检查球后3 mm处测量视神经鞘直径。左右眼各检查3次并记录。为减少人为误差，由专人专机检查。

检测过程中应注意：调整超声诊断仪机械指数（mechanical index，MI）小于0.23，热指数（thermal index，TI）为0.0，避免对眼球内结构和球后壁造成空化效应和热效应；根据患者情况实时调整诊断仪参数及超声射入角等，并将图像放大测量，降低测量误差；控制操作时间，在5～8 min完成检测；检测过程中动作轻柔，避免过度压迫眼球。

1.3 观察指标

比较AMS组与非AMS组的ONSD差异，比较中重度AMS组与轻度AMS组、非AMS组的ONSD差异，分析超声测量ONSD对AMS的诊断价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，由于样本不符合正态分布，AMS组与非AMS组的一般资料比较采用秩和检验，AMS组、非AMS组ONSD比较用独立样本的秩和检验，中重度AMS组与轻度AMS组、非AMS组ONSD比较用两两比较的秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组ONSD比较

AMS组与非AMS组ONSD比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；与轻度AMS组、非AMS组比较，中重度AMS组ONSD显著增粗，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

2.2 ONSD与AMS相关性

因变量中有分类变量且ONSD为非正态分布，故采用Spearman秩相关检验。

检验结果提示，AMS分组与ONSD间具有相关性，相关系数r=0.794，P＜0.01。因此，按α=0.05标准可认为AMS分组与ONSD间具有较强的相关性，见表5。

3 讨论

早期快速准确诊断AMS是有效减轻症状、避免病情恶化的前提。视神经是胚胎时期脑组织向外突出形成视器过程的结构之一，外由视神经鞘包裹，视神经鞘包绕着3层由脑膜延续而来的被膜，鞘膜间隙与颅内同名间隙连通，有脑脊液充填。低压缺氧可导致脑内血流量增加、ICP增加，ICP增加通过脑脊液沿视神经周围的蛛网膜下腔传导，可引起ONSD增大。测量ICP的金标准有创且具有风险性。在小型和大型动物中使用直接测量ICP的研究表明，ICP在较高的模拟高度显著增加。目前唯一1份关于高海拔地区直接测量ICP的报告显示，在AMS单一受试者中，即使在最小劳累下，ICP也急剧增加[5]。需要寻找一个敏感的无创技术来反应ICP，进而评估AMS。目前用超声测量ONSD评估ICP已得到大多数学者认同。郑媛媛等[6]利用统计学软件计算直接监测到的ICP与超声测得的ONSD的相关性，得出ONSD随着ICP增高而增大。王旭等[7]关于超声测量成人ONSD诊断颅内高压症的Meta分析，得出超声测量ONSD诊断颅内高压症准确性较高的结论。而将此技术应用于高原领域目前国内鲜有报道。国外团队通过检索数据库得出ONSD的变化与海拔高度相关，并且在AMS受试者中趋于增加[8]，此结论与本研究相符。本研究认为超声设备具有的非侵袭、操作方便、快速易行、消费低廉、无放射性损害等特点是应用于高原等恶劣环境的优势。特别是手持便携式超声设备的问世，让超声设备的灵巧性更加突显。国外手持便携式超声设备已经应用在各种恶劣严峻的环境中，将超声测量ONSD应用于AMS的诊断已成为现实[9]。超声检测视神经鞘对急性高原病的诊断具有良好经济学和社会学价值。本研究中Spearman相关性分析显示ONSD与AMS呈正相关，由此可见ONSD能够一定程度反应AMS。本研究通过对AMS分组观察发现，中重度AMS受试者ONSD较轻度AMS受试者及非AMS受试者显著增粗，但由于病例数过少，仍需进一步研究。研究发现3例中重度AMS受试者心率分别为110次/min、108次/min、114次/min，血氧饱和度分别为65%、70%、55%，有明显的变化。后续研究可加入心率、血氧饱和度的测定，作为探讨急性高原病更多的客观诊断依据。本研究发现AMS受试者中ONSD差异较大，尤其在轻度AMS组中波动明显，无法准确得出标准临界值，限制了超声作为诊断工具的效用[10]。由于ONSD的个体差异较大，受体质量、海拔等多因素的影响，单个受试者的视神经超声检查和单时间点评估诊断AMS的准确性，还需进一步研究。连续测量趋势和整个队列的趋势可能比精确的ONSD值更重要。

本研究不足之处：高原条件恶劣，采样难度大，样本量较少；研究对象均为男性；研究结果是否能推广有待进一步验证。本研究是小样本量的观察性研究，需要更大的样本量和机制研究。

综上所述，超声检测ONSD对急性高原病诊断有一定价值。

参考文献

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[6] 郑媛媛，杜朝晖，甘泉，等.超声测量视神经鞘直径与颅内压增高的相关性研究[J].中国急救医学，2016，36（11）：993-996.

[7] 王旭，杨丽娟，刘晓宇，等.超声测量成人视神经鞘直径诊断颅内高压症：Meta分析[J].中国医学影像技术，2022，38（10）：1464-1469.

[8] TSAI T Y，GOZARI G，SU Y C，et al.Optic nerve sheath diameter changes at high altitude and in acute mountain sickness：meta-regression analyses[J].Br J Ophthalmol，2022，106（5）：731-735.

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（编辑：郭晓添）