输尿管镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术在老年复杂输尿管上段结石清除中的临床效果对比

【摘要】 目的 对比输尿管镜钬激光碎石术（ureteroscopy holmium laser lithotripsy，URHL）与经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在老年复杂输尿管上段结石清除中的临床效果。方法 回顾性选取安远县人民医院2021年1月—2022年12月收治的78例老年复杂输尿管上段结石患者，将采用URHL术治疗的45例患者纳入URHL组，采用PCNL术治疗的33例患者纳入PCNL组。对比2组手术情况、血清炎症指标、疼痛程度及术后并发症发生情况。结果 URHL组手术时间、住院时间均较PCNL组短，术中出血量较PCNL组少，结石清除率较PCNL组低，治疗总费用较PCNL组少，差异有统计学意义（Plt;0.05）;术后，PCNL组C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、肾损伤因子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）水平均高于URHL组，差异有统计学意义（Plt;0.05）;术后24 h、术后48 h，URHL组的视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）均低于PCNL组，差异有统计学意义（Plt;0.05）;2组肾绞痛、术后发热、输尿管黏膜损伤发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;URHL组输尿管狭窄发生率较PCNL组高，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论 在老年复杂输尿管上段结石清除中，URHL手术时间及患者住院时间更短，手术创伤较小，费用较低，但患者术后并发输尿管狭窄的风险较高，且结石清除效果不如PCNL术;PCNL术结石清除率更高，但手术创伤较大，患者术后疼痛更严重，且费用更高。

【关键词】 复杂输尿管上段结石;输尿管镜钬激光碎石术;经皮肾镜取石术

文章编号：1672-1721（2024）22-0031-03" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R693+.4

输尿管结石是泌尿系常见疾病，是由于代谢异常、泌尿系感染等引发的结石，患者表现为疼痛、血尿等症状[1]。输尿管上段为肾盂、输尿管连接处至输尿管跨髂血管处。输尿管上段结石可能引发腰痛、肾积水、尿道感染甚至肾损伤，需及时予以患者科学治疗[2]。手术是治疗输尿管上段结石的主要方式，体外冲击波碎石是常见术式。较复杂的输尿管上段结石常并发结石周围息肉、纤维组织或输尿管扭曲等症状，体外冲击波碎石疗效欠佳。老年患者身体机能较差，手术耐受度相对较小，选择手术时需审慎考虑各种术式的优劣势。因此，探讨不同术式在老年复杂输尿管上段结石患者中的应用差异有重要临床意义。URHL术是目前常用的微创碎石手术之一，具有创伤小、手术时间短等优点[3-5]。PCNL术是治疗肾结石的微创手术，近年来被广泛应用于输尿管结石清除术中，结石清除率较高[6-8]。基于此，本研究选取安远县人民医院2021年1月—2022年12月收治的78例老年复杂输尿管上段结石患者，旨在对比上述2种微创术式的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取安远县人民医院2021年1月—2022年12月收治的78例老年复杂输尿管上段结石患者，将采用URHL术治疗的45例患者纳入URHL组，采用PCNL术治疗的33例患者纳入PCNL组。URHL组中男性27例，女性18例;年龄60～85岁，平均年龄（72.51±4.15）岁;病程3～8个月，平均病程（5.45±0.83）个月;结石直径1.2～3.5 cm，平均结石直径（2.35±0.37）cm;肾盂分离3.3～4.5 cm，平均（3.96±0.20）cm。PCNL组中男性22例，女性11例;年龄60～83岁，平均年龄（72.53±3.81）岁;病程3～8个月，平均病程（5.54±0.81）个月;结石直径1.4～3.4 cm，平均结石直径（2.41±0.32）cm;肾盂分离3.4～4.6 cm，平均（4.01±0.20）cm。2组一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性。

纳入标准：经X射线、尿道镜检查确诊为输尿管结石[9];年龄≥60岁;符合复杂输尿管上段结石诊断标准[10]：结石在输尿管停留时间gt;2个月，且最大结石直径≥0.8 cm;结石周围已生成纤维、肉芽或息肉等组织;结石下段输尿管呈现扭曲或狭窄;符合手术指征;认知正常，能配合手术治疗。

排除标准：合并其他泌尿系疾病;合并严重心、脑等功能性疾病;既往有后腹腔镜手术史;临床资料不全。

1.2 方法

所有患者术前均常规禁食禁饮，均采用全身麻醉，手术由同组医师进行。

URHL组患者取截石体位，将Fr 8.0～9.8输尿管镜经尿道入膀胱寻找输尿管结石位置，确定后在结石上方置入拦石网，在操作孔内置入钬激光传导光纤，利用钬激光碎石（过程中尽量避免光纤接触输尿管管壁），调节碎石参数为1.5 J/1.5 Hz，结石粉碎至直径0.3 cm以内。术后常规进行预防感染等治疗，常规留置支架1周。术后1周复查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）确认有无结石残留。

PCNL组患者取膀胱结石体位，经尿道、膀胱逆行置入F5输尿管导管，留置导尿。改俯卧位，在超声引导下于11肋间下穿刺，取出针芯若有尿液则示穿刺成功，利用斑马导丝经针鞘扩张筋膜建立F18经皮肾通道，置入Peel-away鞘，沿鞘置入Fr 8.0～9.8输尿管镜，在电视系统下定位结石，运用气压碎石机碎石，通过输尿管注水冲洗碎石，较大碎石可用钳夹取出。术后留置16F肾造瘘管，进行常规预防感染治疗。术后2 d复查KUB，若有残留则于术后5～7 d在局部麻醉下进行Ⅱ期碎石。

1.3 观察指标

（1）手术情况。统计2组手术时间、术中出血量、结石清除情况（术后初次复查KUB，若无直径gt;0.3 cm残留结石则判为清除成功）、住院时间、治疗总费用。（2）血清炎症指标。术前、术后24 h，取患者外周静脉血5 mL，离心处理后采用酶联免疫吸附法测定血清CRP、PCT水平，取尿液5 mL采用酶联免疫吸附法检测KIM-1水平，试剂盒购自上海酶联科技有限公司。（3）疼痛程度。术前、术后24 h、术后48 h，采用VAS评估患者疼痛程度。（4）并发症发生情况。记录患者输尿管黏膜损伤、术后发热、肾绞痛等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

URHL组手术时间、住院时间均较PCNL组短，术中出血量较PCNL组少，结石清除率较PCNL组低，治疗总费用较PCNL组少，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.2 血清炎症指标

术前，2组CRP、PCT及KIM-1水平比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;术后，PCNL组CRP、PCT及KIM-1水平均高于URHL组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.3 疼痛程度

术前，2组VAS评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;术后24 h、术后48 h，URHL组的VAS评分均低于PCNL组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

2.4 并发症发生情况

2组肾绞痛、术后发热、输尿管黏膜损伤发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;URHL组输尿管狭窄发生率较PCNL组高，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

3 讨论

随着医学技术不断发展，更多微创技术广泛应用于临床。输尿管上段结石位置特殊，相较于输尿管中、下段结石，输尿管上段结石清除术式选择更多，但术式选择需综合考虑患者身体耐受度、结石大小、复杂程度及医疗成本等各方面因素。

URHL术和PCNL术是目前临床用于治疗复杂输尿管上段结石的常见微创手术。本研究中，URHL组手术时间、住院时间均较PCNL组短，术后出血量较PCNL组少，结石清除率较PCNL组低，治疗总费用较PCNL组少，且URHL组术后的CRP、PCT、KIM-1水平及术后24 h、术后48 h的VAS评分低于PCNL组（Plt;0.05），与刘迪等[11]研究结果一致。上述研究结果说明，相较于PCNL术，URHL手术时间和患者住院时间更短，手术创伤更小，患者术后疼痛更轻，但结石清除率较低。这可能是因为URHL术操作更简单易行，直接经尿道插入光纤、置入拦石网后即可利用钬激光碎石，手术步骤较少，可以缩短手术时间;URHL术中无需开创，手术创伤小，钬激光具有凝血作用，可以减少黏膜损伤性出血，减少手术出血量，减轻手术损伤，患者术后恢复较快，住院时间较短;URHL术无法即时取出碎石，需自行排出，结石清除率相对较低。PCNL术需经肋间穿刺置入输尿管镜至肾集合系统，再利用气压进行碎石操作，手术步骤相对较多，延长手术时间。PCNL术根据结石位置、数量建立皮肾通道，可精准定位结石，采用气压碎石后利用钳夹将较大碎石取出，结石清除率较URHL术高;在建立脾肾通道过程中会造成组织损伤，导致术中出血量较多，患者术后疼痛更严重;肾损伤导致尿液KIM-1水平升高;手术创伤会诱发炎症反应，患者术后疼痛会引起机体氧化应激反应，导致患者CRP、PCT等炎症因子水平升高[12]。王世伟等[13]研究表明，PCNL术后患者疼痛相对较严重。

本研究中，2组肾绞痛、术后发热、输尿管黏膜损伤发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;URHL组输尿管狭窄发生率较PCNL组高（Plt;0.05）。上述研究结果说明，相较于PCNL术，URHL术治疗老年复杂输尿管上段结石术后患者发生输尿管狭窄的风险更高，考虑与URHL术对输尿管黏膜损伤更大有关。URHL术治疗过程中钬激光的局部高热可导致输尿管内壁损伤，诱发输尿管内壁上皮间质转化，导致输尿管内壁形成纤维瘢痕，堵塞输尿管管道，造成输尿管狭窄。

综上所述，在老年复杂输尿管上段结石清除中，URHL手术时间及患者住院时间更短，手术创伤较小，费用较低，但患者术后并发输尿管狭窄的风险更高;PCNL术结石清除率更高，但手术时间及患者住院时间更长，手术创伤较大，患者术后疼痛更严重，且费用更高。