结直肠癌术后化疗早期病人益处发现的潜在剖面分析及影响因素

Latent profile analysis and influencing factors of benefit finding in early stage of postoperative colorectal cancer patients undergoing chemotherapy

Abstract" Objective：To explore the classification and influencing factors of benefit finding in early stage of postoperative colorectal cancer patients undergoing chemotherapy， so as to provide basis for targeted intervention.Methods：Colorectal cancer patients admitted at the First Affiliated Hospital of Naval Medical University from January 2019 to January 2023 were selected as research subjects.The general information questionnaire，Benefit Finding Scale， The Revised Life Orientation， Perceived Social Support Scale and Distress Thermometer were used for investigation.Latent profile analysis was used to explore the latent class of benefit finding， and multinomial Logistic regression analysis was used to compare the characteristics of each latent class.Results：203 postoperative colorectal cancer patients who undergoing chemotherapy were finally enrolled，benefit finding was demonstrated in three different potential classes，named as\"high benefit finding⁃family cohesion\"，\"medium benefit finding⁃behavioral change\" and \"low benefit finding⁃lack of social relations\"，which were 54 cases accounting for 26.6%，84 cases accounting for 41.4%，65 cases accounting for 32.0%， respectively.Compared with the type of \"low benefit finding⁃lack of social relations\"，patients with higher scores of TLOT-R or PSSS were more likely to be classified as \"high benefit finding⁃family cohesion\" and \"medium benefit finding⁃behavioral change\"（OR=1.987，1.540，1.937，1.514，Plt;0.05）；patients with lower scores of DT more likely to be classified as \"high benefit finding⁃family cohesion\" and \"medium benefit finding⁃behavioral change\" （OR=0.374， 0.515，Plt;0.05）； male patients more likely to be classified as \"high benefit finding⁃family cohesion\" （OR=2.770，Plt;0.05）.Conclusion：There are three latent profiles of benefit finding in postoperative colorectal cancer patients undergoing chemotherapy，which were \"high benefit finding-family cohesion\"，\"medium benefit finding⁃behavioral change\" and \"low benefit finding-lack of social relations\".Medical staff should implement targeted interventions based on their benefit finding characteristics， so as to improve their level of benefit finding.

Keywords""" colorectal neoplasms； chemotherapy； benefit finding； influencing factors； latent profile analysis； investigation and study

摘要" 目的：分析结直肠癌术后早期化疗病人益处发现的潜在剖面及影响因素，为制订科学、有效的干预方案提供参考。方法：选取2019年1月—2023年1月海军军医大学第一附属医收治的结直肠癌病人作为研究对象，采用一般资料调查表、疾病获益感量表、生活定向测验问卷修订版、领悟社会支持量表、心理困扰温度计对病人进行调查。使用潜在剖面分析识别病人益处发现特征的类别， Logistic回归分析不同益处发现类别的影响因素。结果：最终纳入203例结直肠癌术后早期化疗病人，其益处发现特征分为3个类别：高益处发现⁃家庭亲密型（54例，占26.6%），中益处发现⁃行为改变型（84例，占41.4%），低益处发现⁃社会关系欠缺型（65例，占32.0%）。与低益处发现⁃社会关系欠缺型比较，生活定向测验问卷修订版得分、领悟社会支持量表越高的病人归属于高益处发现⁃家庭亲密型（OR值为1.987，1.937，Plt;0.05）和中益处发现⁃行为改变型的概率越大（OR值分别为1.540，1.514，Plt;0.05），心理困扰温度计得分越低的病人归属于高益处发现⁃家庭亲密型（OR=0.374，Plt;0.05）和中益处发现⁃行为改变型的概率越大（OR=0.515，Plt;0.05）；男性归属于高益处发现⁃家庭亲密型的概率较大（OR=2.770，Plt;0.05）。结论：结直肠癌术后早期化疗病人益处发现有高益处发现⁃家庭亲密型、中益处发现⁃行为改变型和低益处发现⁃社会关系欠缺型3种潜在剖面，医护人员应根据其益处发现特征及影响因素，实施针对性干预，以提高其益处发现水平。

关键词" 结直肠癌；化疗；益处发现；影响因素；潜在剖面分析；调查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.007

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，位居我国癌症发病率和死亡率第3位和第5位[1]。手术是结直肠癌最有效的治疗方法之一，术后常辅助化疗以提高疗效，降低复发率[2]。化疗在控制疾病进展的同时，也带来一系列不良反应，导致病人出现躯体、心理和社会功能改变，这在化疗早期表现得尤为突出。调查显示，65%的结直肠癌病人在化疗开始的2～4周内经历脱发、呕吐、疲乏等不良反应，加上对肠造口的不适应，使病人面临严重的身心负担[3]。既往研究主要集中于肿瘤病人消极体验及应对措施，较少关注病人的积极体验。随着积极心理学的发展，对肿瘤病人的护理逐渐从疾病诱因延伸至积极体验能否减轻症状困扰，以提高其适应能力。益处发现（benefit finding）是指个体对创伤性事件表现出的积极应对方式，通过再评价来调动个体积极情绪，促使其产生积极行为[4]。研究证实，益处发现水平越高的肿瘤病人拥有更高的生命质量、乐观程度、领悟社会支持以及更少的心理困扰[5]。因此，探讨结直肠癌病人益处发现的社会、心理因素，对确定益处发现的干预方向具有重要意义。但是，目前国内外对肿瘤病人益处发现的相关研究主要在群体中开展，未重视其在不同个体层面上的差异，导致现有研究结果在个体化实践中缺乏针对性指导作用。潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）是研究个体分类的统计方法，以计算概率作为分类依据，在连续变量的观察数据中找出隐藏的群体或剖面[6]。近年来，潜在剖面分析在心理、护理、管理等领域被广泛应用于研究个体间异质性。鉴于此，本研究利用潜在剖面分析探讨结直肠癌术后化疗早期病人益处发现的潜在类别特征，并明确益处发现类别的影响因素，旨在为制订有效的干预措施提供理论依据。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查研究，选取2019年1月—2023年1月海军军医大学第一附属医院收治的结直肠癌病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；病理学证实为结直肠癌，TMN分期Ⅰ～Ⅲ期；结直肠癌根治术后均采用FOLFOX化疗方案（5⁃氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂），处于化疗早期（首次化疗开始2～4周）；意识清楚，有正常交流能力；知晓病情，自愿参加本次研究，签署知情同意书。排除标准：合并心、肝、肾等脏器严重损害；有其他肿瘤史或出现远处转移；近3个月内除罹肿瘤外，经历离异、亲友去世等严重创伤性事件；正在接受其他临床试验。剔除标准：临床资料不全或问卷判定不合格者。按照多因素分析样本量为变量的5～10倍，本研究共纳入11个变量，样本量至少55～110例。加上15%无效样本量，需要64～127例。本研究实际纳入210例，样本量充足。本研究经海军军医大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者根据相关文献和专家意见进行设计，包括性别、年龄、文化程度、职业状态、婚姻状况、家庭平均月收入、医疗保险类型、宗教信仰、TMN分期、肿瘤部位、组织分型、有无造口等。

1.2.2 疾病获益感量表（Benefit Finding Scale，BFS）

中文版BFS由刘谆谆等[7]调适和修订，包括接受、家庭关系、个人成长、世界观、社会关系、健康行为6个维度，共22个条目。各条目采用Likert 5级评分法，“完全没有”“有一点”“中等”“相当多”“非常多”依次计1、2、3、4、5分。 总分为各条目得分之和，为22～110分，得分越高代表病人益处发现水平越高。本研究中，中文版BFS 的Cronbach's α系数为0.827，6个维度的Cronbach's α系数为0.728～0.904。

1.2.3 生活定向测验问卷修订版（The Revised Life Orientation，LOT⁃R）

中文版LOT⁃R由温娟娟[8]编制，该量表为单维度量表，共6个条目。各条目采用Likert 5级评分法，“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”依次计1、2、3、4、5分。 总分为各条目得分之和，为5～30分，得分越高代表乐观程度越高。本研究中，中文版LOT⁃R的Cronbach's α系数为0.841。

1.2.4 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）

中文版PSSS由张帆等[9]汉化和修订，该量表包括朋友支持、其他人支持、家人支持3个维度，共12个条目。各条目采用Likert 7级评分法，“极不同意”“很不同意”“稍不同意”“中立”“稍同意”“很同意”“极同意”依次计1、2、3、4、5、6、7分。 总分为各条目得分之和，为7～84分，得分越高代表社会支持越高。本研究中，中文版PSSS的Cronbach's α系数为0.774，3个维度的Cronbach's α系数为0.804～0.859。

1.2.5 心理困扰温度计（Distress Thermometer，DT）

中文版DT由Tang等[10]汉化，为单条目可视化模拟尺度量表，1～3分代表无心理困扰或轻度困扰，4～6分代表中度困扰，7～10分代表重度困扰。总分1～10分，得分越高代表心理困扰越严重。本研究中，中文版DT的Cronbach's α系数为0.893。

1.3 资料收集方法与质量控制

正式调查前对2名调查员进行培训，包括介绍调查的目的、意义、方法、条目含义和统一解释语。待病人签署知情同意书后，研究者向病人简要说明本次调查的意义以及保密原则之后，调查员向病人发放调查问卷，使用统一解释语说明问卷每个条目的含义和填写方法。问卷现场回收后检查质量，如有遗漏当场补齐。规律作答、相似度超过98%以及有明显逻辑问题的问卷判定无效。本研究发放问卷210份，回收有效问卷203份，有效回收率为96.7%。

1.4 统计学方法

收集的数据由双人录入，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，定性资料用频数、百分比（%）表示。采用Mplus 8.0软件分析潜在剖面类别，根据不同益处发现得分将病人进行分类。根据艾凯克信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）、样本校正的BIC（adjusted BIC，aBIC）等指标评价期望值与实际值的差异，数值越小代表模型拟合越好。采用似然比检验（Lo⁃Mendell⁃Rubin likelihood ratio，LMR）和Bootstrap的似然比检验（Bootstrap likelihood ration test，BLRT）比较模型间的拟合差异，LMR、BLRT的Plt;0.05以及熵值越接近于1代表分类越精准。确定病人益处发现最佳分类模型后，采用SPSS 26.0软件进行统计分析。采用χ2检验比较不同益处发现类别病人一般资料的差异，采用Logistic回归分析影响病人益处发现潜在类别的因素。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 结直肠癌术后化疗早期病人BFS、LOT⁃R、PSSS、DT得分情况

203例结直肠癌病人BFS得分为（60.77±10.91）分，接受、家庭关系、个人成长、世界观、社会关系、健康行为维度得分分别为（4.20±1.53）分、（11.79±3.06）分、（9.37±2.42）分、（7.78±1.87）分、（11.22±3.96）分、（16.40±2.43）分。LOT⁃R得分为（14.99±2.78）分；PSSS得分为（47.78±5.14）分，朋友支持、其他人支持、家人支持维度得分为（14.29±1.89）分、（15.78±2.13）分、（17.71±3.47）分；DT得分为（4.67±1.41）分。

2.2 结直肠癌病人益处发现的潜在剖面分析

依据203例结直肠癌病人疾病获益感量表总分进行潜在剖面分析，以6个维度得分作为外显指标，剖面类别数从1逐渐增加至5，其中3个类别的模型AIC、BIC、aBIC最低，熵值最大，且LMR、BLRT的Plt;0.001。参考拟合指标，最终确定3个潜在剖面是结直肠癌病人益处发现的最优模型。判别分析验证显示，后验概率平均值均gt;95%，最优模型判别力较高，结果可靠。见表1。

根据潜在剖面分析结果，类别1的结直肠癌病人54例（占26.6%），该类别病人BFS总分最高，为（72.87±3.33）分，且家庭关系维度得分明显高于其他2组，将其命名为“高益处发现⁃家庭亲密型”。类别2的结直肠癌病人84例（占41.4%），该类别病人BFS总分中等，为（63.81±3.70）分，但健康行为维度得分高于其他2组，将其命名为“中益处发现⁃行为改变型”。类别3的结直肠癌病人65例（占32.0%），该类别病人BFS总分最低，为（46.78±3.77）分，且社会关系维度得分明显低于其他2组，将其命名为“低益处发现⁃社会关系欠缺型”。见图1。

2.3 影响结直肠癌术后化疗早期病人益处发现潜在剖面的单因素分析

单因素分析结果显示，3种益处发现类别的结直肠癌病人在性别、文化程度、TMN分期以及LOT⁃R得分、PSSS得分、DT得分方面差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表2。

2.4 影响结直肠癌术后化疗早期病人益处发现潜在剖面的多因素分析

以结直肠癌术后化疗早期病人益处发现的潜在剖面作为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量纳入Logistic回归分析，其中文化程度、TMN分期设置哑变量。各变量赋值：性别，女=0，男=1；文化程度，小学及以下=（0，0，0），初中=（1，0，0），高中或中专=（0，1，0），专科及以上=（0，0，1）；TMN分期，Ⅰ期=（0，0），Ⅱ期=（1，0），Ⅲ期=（0，1）；LOT⁃R得分、PSSS得分、DT得分以原值代入。研究结果显示，相较于低益处发现⁃社会关系欠缺型，LOT⁃R得分、PSSS得分越高的病人归属于高益处发现⁃家庭亲密型和中益处发现⁃行为改变型的概率越大（Plt;0.05），DT得分越低的病人归属于高益处发现⁃家庭亲密型和中益处发现⁃行为改变型的概率越大（Plt;0.05）；男性归属于高益处发现⁃家庭亲密型的概率较大（Plt;0.05）。见表3。

3" 讨论

3.1 结直肠癌术后早期化疗病人益处发现的现状及特征

本研究结果显示，203例结直肠癌术后早期化疗病人BFS得分为（60.77±10.91）分，低于国内相关报道[11]，提示结直肠癌术后早期化疗病人益处发现处于偏低水平。这是因为确诊结直肠癌及化疗是一种严重压力源，导致病人身体和心理出现明显变化，若无法进行积极的调整与改变，容易出现适应不良等问题，进而对病人治疗和生活产生不利影响[12]。因此，医护人员应重视挖掘病人的积极体验，如构建新的生活意义，调整健康相关行为，以提高其益处发现水平。本研究通过潜在剖面分析发现，结直肠癌术后早期化疗病人益处发现存在明显异质性，可分为3个类别：1）高益处发现⁃家庭亲密型，病人54例（占26.6%），其BFS得分为（72.87±3.33）分，总体处于较高水平。其中，家庭关系维度得分明显高于其他2组，说明此类病人对罹患疾病以及接受化疗普遍持积极、乐观态度，同时病人更重视家庭的亲密团结，并从中获取支持。2）中益处发现⁃行为改变型，病人共84例（占41.4%），BFS得分（63.81±3.70）分，健康行为维度得分较高是此类病人的典型特征之一，说明这一类型病人在早期化疗阶段主要表现在自身健康行为的获益，通过调整生活方式，适应身体变化，以提高自身的生命质量。3）低益处发现⁃社会关系欠缺型，病人共65例（占32.0%），BFS得分（46.78±3.77）分，处于偏低水平。其中病人社会关系维度得分明显低于其他2组，可能原因是这类病人由于造口等身体形态变化，出现一定程度适应不良，在社会和人际交往过程中容易产生自卑，进而限制各种交往活动。由此可见，结直肠癌术后早期化疗病人益处发现存在明显的个体差异性，提示医护人员需要准确识别不同类别病人在护理需求上的差异，调动病人积极性，引导其在逆境中发现益处，从而提高身心健康水平。

3.2 结直肠癌术后早期化疗病人益处发现潜在类别的影响因素

本研究结果显示，LOT⁃R得分越高的病人归属于高益处发现⁃家庭亲密型和中益处发现⁃行为改变型的概率越大。乐观的病人善于交流和沟通，愿意与他人进行分享，获取更多信息和社会支持，有利于在术后早期化疗阶段完成心理调适，克服逆境，引发积极改变，因此其益处发现水平较高[13]。胡彩平等[14]对结直肠癌术后病人的调查也证实，乐观与疾病获益呈正相关，即乐观程度越高，疾病获益感越强烈。本研究发现，PSSS得分越高的病人归属于高益处发现⁃家庭亲密型和中益处发现⁃行为改变型的概率越大。这是因为领悟社会支持高的病人在早期化疗阶段获取的社会支持更多，有利于帮助病人在面对治疗时采取积极态度，避免不良情绪的发生，从而获得更高水平的益处发现[15]。刘娜娜等[16]报道，高社会心理支持有利于减轻肿瘤化疗症状困扰和恐惧心理，是病人应对疾病时心态调整的重要外部资源。提示医护人员应重视构建病人社会支持系统，帮助其在治疗中获得更多的积极成长，为病人在早期化疗阶段健康发展奠定基础。本研究发现，DT得分越低的病人归属于高益处发现⁃家庭亲密型和中益处发现⁃行为改变型的概率越大。可能原因是结直肠癌术后早期化疗病人对化疗不良反应认识不足，在精神打击、身体痛苦后，容易对治疗和预后产生担忧心理，使病人难以改变对疾病的负面态度，从而影响病人感知益处的水平[17]。覃彦珠等[18]对鼻咽癌放疗病人的研究指出，疾病获益感与心理痛苦存在负相关，疾病获益感能降低病人心理痛苦的易感性，缓冲症状体验对心理痛苦的负面影响。表明医护人员可以将益处发现作为改善结直肠癌术后早期化疗病人心理困扰的切入点，通过认知行为干预等方式，改变其对疾病和治疗的认知，减轻病人心理困扰，促进个体的积极成长。本研究同时发现，男性更容易归属于高益处发现⁃家庭亲密型。可能是相比较于男性，女性情感细腻，容易产生依赖，在面对疾病和治疗困扰时，女性更倾向于选择逃避、屈服等应对方式，导致其无法正确看待疾病并从中获益[19]。提示医护人员在护理实践中应对女性病人予以更多的关注和支持，增强其应对疾病的信心，提高对疾病的获益感。

4" 小结

结直肠癌术后早期化疗病人益处发现有明显的个体差异性，可分为高益处发现⁃家庭亲密型、中益处发现⁃行为改变型和低益处发现⁃社会关系欠缺型3个潜在剖面类别，乐观程度、社会支持、心理困扰是高益处发现⁃家庭亲密型、中益处发现⁃行为改变型共同影响因素，男性是高益处发现⁃家庭亲密型的独立影响因素。医护人员应准确识别结直肠癌术后早期化疗病人益处发现的特征类别，重点关注低益处发现⁃社会关系欠缺型病人，并给予针对性干预，以提高其益处发现水平。但是本研究为横断面研究，未评价病人益处发现水平的动态变化轨迹；同时仅选择上海1所三级甲等医院的病人进行调查，代表性不足。未来将开展大样本、多中心调查，并深入分析益处发现随时间的变化规律，以进一步探究结直肠癌术后早期化疗病人益处发现的发展过程。

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