缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应的潜在剖面分析

Psychosocial adaptation among convalescent ischemic stroke patients：a latent profile analysis

Abstract" Objective：To explore the potential categories and characteristics of psychosocial adaptation in convalescent ischemic stroke patients and analyze the influencing factors.Methods：A total of 306 convalescent ischemic stroke patients from a general hospital in Shanghai were enrolled. A general data questionnaire， self-report psychosocial adjustment to illness scale， the symptom experience PRO scale and medical coping modes questionnaire were utilized as the investigating tools. Latent profile analysis was used to explore the potential categories of psychosocial adaptation. Disordered multinomial logistic regression analysis was used to identify the factors associated with different categories.Results：Convalescent ischemic stroke patients' psychosocial adaptation could be classified into 3 categories， defined as psychosocial adaptation group with harmonious family communication and emotion（25.5%），moderate psychosocial adaptation group（43.5%） and low psychosocial adaptation group with limited work ability and social participation（31.0%）.Logistic regression analysis showed that age，occupational status， symptom burden and medical coping style were the influencing factors of the potential categories of psychosocial adaptation（Plt;0.05）.Conclusion：Psychosocial adaptation in convalescent ischemic stroke patients has significantly different classification characteristics.To promote the psychosocial adaptation of these patients， medical staff should pay more attention to those in low psychosocial adaptation group with limited work ability and social participation，reduce their symptom burden， and guide them to transform the coping style of avoidance and submission into a positive way of facing.

Keywords"" "ischemic stroke； convalescence； psychosocial adaptation； latent profile analysis； influencing factors； investigation

摘要" 目的：探究缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应的潜在类别及特征差异，分析不同潜在类别的影响因素。方法：选取在上海市某三级医院治疗的306例缺血性脑卒中恢复期病人为研究对象，使用一般资料调查表、疾病心理社会适应量表、脑卒中症状体验量表和医学应对方式问卷进行调查。识别缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应的潜在类别，通过无序多分类Logistic回归分析其相关影响因素。结果：缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应可分为3个潜在类别：心理社会适应良好⁃家庭关系与情绪和谐组（25.5%）、心理社会适应中等偏下组（43.5%）、心理社会适应低下⁃工作与社交受限组（31.0%）。Logistic回归分析结果显示，年龄、职业状态、症状负担和医学应对方式是不同潜在类别的影响因素（Plt;0.05）。结论：缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应具有明显的类别特征，医护人员应重点关注心理社会适应低下⁃工作与社交受限组病人，减轻病人症状负担，引导其回避、屈服的应对方式向积极面对转化，以提高病人心理社会适应水平。

关键词" 缺血性脑卒中；恢复期；心理社会适应；潜在剖面分析；影响因素；调查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.006

缺血性脑卒中（ischemic stroke， IS）是最常见的脑卒中类型，具有起病急、进展快等特点，常导致病人出现各方面的功能障碍，在病情稳定后病人仍需较长时间的恢复过程[1]。恢复期是缺血性脑卒中病人受损神经功能恢复的关键时期，在此阶段病人容易出现心理社会适应不良问题，影响其身心康复和治疗进程[2⁃3]。心理社会适应（psychosocial adaptation）是指病人为达到个人与环境的平衡，自主对情绪、认知和行为进行调整过程中的状态和水平，是其病情恢复和生存质量的重要预测因素[4⁃5]。受个人主观认知和客观环境的相互作用与共同影响，病人的心理社会适应特征可能存在较大差异[4， 6]。目前，国内已有研究者对脑卒中病人心理社会适应现状进行调查[3， 7]，然而相关研究针对脑卒中病人群体开展，根据所测量表得分判断病人的心理社会适应水平，忽略了不同特征病人群组及组间的差异性。因此，本研究基于潜在剖面分析探究缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应的潜在类别及其特征差异，分析相关影响因素，为制订病人心理社会适应针对性干预措施提供参考。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2023年2月—9月于上海市某三级医院神经内科和康复科住院治疗及门诊随访的缺血性脑卒中恢复期病人为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；符合《各类脑血管疾病诊断要点1995》[8]，经医师确诊为缺血性脑卒中；处于恢复期（发病后3周至6个月内[9]）；病情稳定，有基本的语言沟通及阅读能力。排除标准：合并严重心功能衰竭、肝肾功能不全、恶性肿瘤等重大疾病者；存在痴呆病史、精神疾病史或智力障碍者。根据Logistic回归分析样本量计算经验性法，样本量为自变量个数的10～15倍[10]，计算得所需样本量至少为210例，考虑到10%的无效问卷率，样本量需231例。本研究已通过医院伦理委员会审查[审批号：（2023）伦审第（130）号]。研究对象均知情同意并自愿参与。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者根据文献回顾与小组讨论后设计而成，包括年龄、性别、婚姻状态、文化程度、职业状态、人均月收入、主要照顾者、性格类型、脑卒中次数、慢性病数量、改良Rankin评分量表（mRS）评分和Barthel指数。

1.2.2 疾病心理社会适应量表（Self⁃Report Psychosocial Adjustment to Illness Scale，PAIS⁃SR）

由姚静静[11]汉化，包括卫生保健、工作能力、家庭关系、性能力、交流情况、娱乐情况和心理状况7个维度，共44个条目。每个条目得分0～3分，总分0～132分，分数越高表明病人心理社会适应水平越差，lt;34分为心理社会适应良好，34～50分为心理社会适应中等，gt;50分为心理社会适应较差。本研究中量表Cronbach's α系数为0.936。

1.2.3 脑卒中症状体验量表（Patient Report Outcomes， PRO）

由石丹等[12]编制，包括躯体及自理能力、认知功能、心理、疼痛、步态异常、说话不清与疲乏6个维度，共19个条目，从症状发生频率、强度和给机体带来的困扰3个方面衡量症状负担。采用Likert 5级评分，症状的频率、强度、困扰分别从“无”至“很多”依次计0～4分。每个症状3个项目的均分代表该症状的症状负担，所有症状负担的均分代表整体症状负担，分数越高表明病人症状负担越重。本研究中量表Cronbach's α系数为0.954。

1.2.4 医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）

由沈晓红等[13]修订，包括面对、回避和屈服3个维度，共20个项目。问卷采用1～4分计分法，以各维度统计得分，得分越高表明病人越趋向于采用此种应对方式。本研究中3个维度的Cronbach's α 系数分别为 0.844，0.644和0.897。

1.3 资料收集方法

调查前，研究者按照纳入与排除标准逐一筛选研究对象，对符合标准的病人进行登记汇总，避免对同一病人多次调查。采用统一指导语向病人解释研究目的和意义，在征得其知情同意后，发放纸质问卷收集资料。问卷由研究对象本人填写，mRS评分与Barthel指数由临床医师或研究者评估。对于自行填写困难者，研究者逐题口述后根据研究对象理解和选择代为填写。问卷填写完成后当场收回并检查，如有缺项请病人补充填写。本研究共发放328份问卷，收回有效问卷306份，有效问卷回收率为93.3%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0进行数据分析。定性资料采用例数、百分比（%）描述，正态分布的定量资料用均值±标准差（x±s）表示，非正态分布的定量资料用中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示。应用Mplus 8.3进行潜在剖面建模，通过艾凯克信息准则（AIC）、贝叶斯信息标准（BIC）及样本校正的BIC（aBIC）判断模型拟合优劣，数值越小表明模型拟合越好；采用信息熵（Entropy）评估分类的精确度，越接近1表示分类越精确；用Bootstrap似然比检验（BLRT）和似然比检验（LMR）比较潜在类别模型的拟合差异。应用χ2检验、单因素方差分析或Kruskal⁃Wallis H检验比较不同心理社会适应类别病人在一般资料、症状负担和医学应对方式方面的差异，采用无序多分类Logistic回归分析探讨心理社会适应潜在类别的影响因素。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应得分

306例缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应总分（53.56±15.82）分，其中卫生保健（9.76±2.55）分，工作能力（8.34±3.01）分，家庭关系（7.21±3.43）分，性能力（7.35±2.48）分，交流情况（4.18±2.28）分，娱乐情况（8.37±2.67）分，心理状况（8.35±4.24）分。

2.2 缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应的潜在剖面分析结果

以PAIS⁃SR的7个维度为外显变量，从单类别模型开始依次增加模型类别个数，得到1～5类潜在剖面模型，拟合结果见表1。随着模型类别数量的增加，AIC、BIC和aBIC值逐渐减小，当类别数为3时，Entropy值较高，且LMR和BLRT的P值均有统计学意义。此外，3类别模型的类别平均归属概率为96.7%、93.7%和94.4%，提示各类别归属的精确率高且结果可靠。因此，本研究将3类别模型确定为最佳潜在剖面模型。

在模型确定的基础上，根据3个类别在PAIS⁃SR 7个维度上的均值绘制类别特征分布图，见图1。C1 组共78例（25.5%），该类别病人心理社会适应处于良好水平，7个维度均分皆低于其余2组，且在家庭关系、交流情况和心理状况维度分数低，因此命名为“心理社会适应良好⁃家庭关系与情绪和谐组”。C2组共133例（43.5%），该类别病人心理社会适应各维度均分介于 C1组和C3组之间，部分病人处于较差心理社会适应水平，故命名为“心理社会适应中等偏下组”。C3 组共95例（31.0%），该类别病人心理社会适应各维度均分趋势与C2组类似，但整体分数高于C2组，且在工作能力和娱乐情况维度得分高，故命名为“心理社会适应低下⁃工作与社交受限组”。

2.3 影响缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应潜在类别的单因素分析

306例缺血性脑卒中恢复期病人年龄24～86（64.28±10.63）岁；男222例（72.5%），女84例（27.5%）；脑卒中次数：1次226例（73.9%），≥2次80例（26.1%）。单因素分析结果显示，不同年龄、职业状态、人均月收入、性格类型、慢性病数量、MRS评分、Barthel指数、症状负担得分及医学应对方式3个维度得分在缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应3个潜在类别上差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.4 缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应潜在类别的多因素分析

以潜在剖面分析确定的缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应3个类别作为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的变量作为自变量，进行无序多分类Logistic回归分析。自变量赋值方式如下，职业状态：退休=（0，0），在职=（1，0），尚未返岗=（0，1）；人均月收入：gt;7 000元=（0，0，0），lt;2 000元=（1，0，0），2 000～5 000元=（0，1，0），gt;5 000～7 000元=（0，0，1）；性格类型：中间型=（0，0），内向型=（1，0），外向型=（0，1）；慢性病数量：≥3个=（0，0），≤1个=（1，0），2个=（0，1）；mRS评分：≤2分=0，gt;2分=1；年龄、Barthel指数、症状负担得分及医学应对方式3个维度得分以原值代入。结果显示，年龄、职业状态、症状负担及医学应对方式是缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应潜在类别的影响因素（均Plt;0.05）。见表3。

3" 讨论

3.1 需重点关注缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应低下⁃工作与社交受限组病人

本研究通过潜在剖面分析发现缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应可分为“心理社会适应良好⁃家庭关系与情绪和谐组”“心理社会适应中等偏下组”和“心理社会适应低下⁃工作与社交受限组”3个类别，提示缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应存在个体差异。心理社会适应良好⁃家庭关系与情绪和谐组（占25.5%）病人总体适应水平高，家庭关系、交流情况和心理状况维度表现好，反映该组缺血性脑卒中恢复期病人在来自家庭成员生活照顾和情感支持方面的需求已得到相应满足，并能够以积极、稳定的心态面对疾病。心理社会适应中等偏下组（占43.5%）病人家庭关系和交流情况维度在同组中得分低，娱乐情况得分高，反映病人与亲属的交往较为密切，但参与社会娱乐活动的机会较为缺乏。结果显示，该组缺血性脑卒中恢复期病人由亲属照顾占比较大，部分亲属照顾者会对病人采取过度保护措施以免其受到伤害，这在一定程度上也可能成为病人参与社会娱乐活动的障碍因素，进而影响其心理社会适应水平[14⁃15]。在此类缺血性脑卒中病人恢复过程中，医护人员应给予个性化的活动指导，引导照顾者理解在确保病人安全的同时需注意尊重其独立性[15]。心理社会适应低下⁃工作与社交受限组（占31.0%）病人心理社会适应状况较差，尤其在工作能力、娱乐情况和心理状况方面受影响大，原因可能是该组缺血性脑卒中恢复期病人慢性病数量多、性格内向及神经功能恢复效果差。一方面，由于病人脑卒中后身体功能缺陷合并多种慢性病的状态，致使其正常工作与社交能力受到影响，社会娱乐减少[16]；另一方面，部分缺血性脑卒中病人虽经过长时间的康复训练，但恢复效果依然未达到其心理预期，导致病人康复信心受挫，出现抑郁、自责等诸多负性情绪，同时性格内向使得病人不愿意与人沟通，负性情绪逐渐积累，并进一步加重心理社会适应不良状况[17]。医护人员应重点关注该类缺血性脑卒中恢复期病人，帮助病人进行有效的慢性病管理，引导性格内向者表达内心感受，并指导其采取适当的自我情绪调节方法缓解负性情绪。此外，医护人员还需根据病人的理解能力向其解释缺血性脑卒中的恢复过程，采用动机性访谈、同伴支持等方法加强病人康复信念，从而帮助此类病人更好地适应疾病[18⁃19]。

3.2 缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应潜在类别的影响因素

3.2.1 年龄

本研究结果显示，年龄较低的缺血性脑卒中恢复期病人更易归于心理社会适应良好⁃家庭关系与情绪和谐组，年龄高的病人归属于心理社会适应低下⁃工作与社交受限组的概率更大，与相关研究结果[20⁃21]类似。由于年轻病人自我调适能力较年长者强，对重返家庭、职场和社交的需求更加迫切，在脑卒中后倾向于主动融入社会，因而表现出较高水平的心理社会适应[22]。而年龄较高的缺血性脑卒中病人预后相对较差，这进一步削弱了病人的工作能力，导致其参与社会活动的积极性下降，从而影响病人心理社会适应[7， 23]。因此，年龄较高的缺血性脑卒中恢复期病人是重点关注人群，医护人员需制订合理的干预策略促进年老病人积极心理社会适应。

3.2.2 职业状态

本研究发现，相较于心理社会适应良好⁃家庭关系与情绪和谐组，职业状态为尚未返岗的病人归属于心理社会适应低下⁃工作与社交受限组的概率更大，与Wen等[24]的研究结果类似。可能由于未能成功返岗的缺血性脑卒中病人遗留功能障碍问题较多，面临着更大的经济和社会压力，加之缺乏家庭成员、医务人员等外部的支持力量，容易导致其心理社会适应水平低下[24⁃25]。医护人员应鼓励存在功能障碍的未返岗缺血性脑卒中病人继续加强康复训练，针对计划返岗者，医护人员应引导家庭成员正确理解其重返工作的意愿，并在康复过程中根据病人的实际功能水平、具体职业及现存疑问，给予相应的重返工作指导，以促进病人更好地适应工作与社会[26]。

3.2.3 症状负担

本研究发现，症状负担得分越高的缺血性脑卒中恢复期病人归属于心理社会适应低下⁃工作与社交受限组的概率更大，说明症状负担对病人心理社会适应具有负向影响，与相关研究结果[24， 27]一致。症状负担包括病人症状的发生频率、严重程度和困扰程度等综合概念[28]，严重的症状负担除影响缺血性脑卒中病人功能恢复外，还会增加其心理困扰，导致病人出现前途失望感与自我无用感，进而影响重返工作和社会的信心[16]。此外，缺血性脑卒中恢复期病人不良症状的持续存在容易增加家庭照顾者的身体和心理压力，照顾者在精力有限的情况下可能忽视病人的情感交流需求，致使其家庭沟通不畅，进一步降低病人的心理社会适应水平[29]。因此，医护人员应关注缺血性脑卒中恢复期病人症状的动态变化，进行针对性的预防和处理，以减轻病人症状负担。此外，还需对缺血性脑卒中恢复期病人及其照顾者加强心理疏导，帮助其建立良好的沟通关系，并积极调动社区护理服务的支持力量，以促进病人有效适应。

3.2.4 医学应对方式

Logistic回归分析结果显示，回避和屈服应对方式得分越高的缺血性脑卒中恢复期病人归为心理社会适应低下⁃工作与社交受限组的概率越大，提示回避和屈服应对方式是病人心理社会适应的危险因素，与相关研究结果[30⁃31]类似。根据Lazarus压力与应对理论，应对在人与环境的互动、适应过程中发挥着关键作用[27]。当缺血性脑卒中给病人带来的挑战或威胁非常强时，病人会倾向于采取回避与屈服的消极应对方式，虽然该方式能够在短时间内减轻病人的心理压力，但如果长期以此方式应对疾病，可能会弱化病人自我调节的主动性，致使其与家庭成员和社会的互动意愿降低，从而影响心理社会适应[7， 32]。因此，医护人员应注意识别采取回避、屈服应对方式的缺血性脑卒中恢复期病人，帮助此类病人正确认识并接受缺血性脑卒中带来的挑战，指导病人正念呼吸训练、音乐冥想放松等自我调节方法[18]，并引导其采用积极面对的方式应对疾病。

4" 小结

缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应可分为心理社会适应良好⁃家庭关系与情绪和谐组、心理社会适应中等偏下组和心理社会适应低下⁃工作与社交受限组3种潜在类别，年龄、职业状态、症状负担及医学应对方式是缺血性脑卒中恢复期病人心理社会适应类别的影响因素。医护人员应重点关注心理社会适应低下⁃工作与社交受限组病人，鼓励并帮助病人重返工作，减轻其症状负担，引导其回避、屈服的应对方式向积极面对转化，以促进病人心理社会适应。但本研究为横断面研究，尚无法确定上述因素与心理社会适应间的因果关系，且研究对象仅来源于1所医院，样本的代表性存在局限性，未来有待研究者进一步验证和补充。

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