循环肿瘤细胞HER-2表达及检测技术在胃癌靶向治疗中的应用

[摘要]"胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一。目前，人表皮生长因子受体2（human"epidermal"growth"factor"receptor"2，HER-2）已作为胃腺癌治疗的重要分子标志物之一。然而，肿瘤的异质性和变异性使组织活检评估HER-2存在明显局限性。研究显示，循环肿瘤细胞（circulating"tumor"cell，CTC）中HER-2表达（HER-2"expression"in"circulating"tumor"cells，CTC-HER-2）可达到与组织活检一致的检出率并弥补单点组织取样的不足，可为胃癌患者提供更多靶向治疗机会。本文回顾CTC检测技术在治疗胃腺癌中的应用、CTC-HER-2检测在评估胃腺癌患者靶向治疗效果方面的预测价值及最新临床研究进展。

[关键词]"胃癌；循环肿瘤细胞；人表皮生长因子受体2

[中图分类号]"R735.2""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.025

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，致死率居第4位。预计至2040年，全球胃癌负担将增加62%，每年新增病例180万例，约有130万人因胃癌而死亡[1]。从全球范围来看，近50%新发胃癌病例和死亡病例发生在中国，晚期胃癌患者5年生存率低于20%[2]。近年来化疗药物的持续改进及免疫治疗药物、靶向治疗药物的问世，均可改善晚期患者的生存状况。特别针对胃腺癌人表皮生长因子受体2（human"epidermal"growth"factor"receptor"2，HER-2）的精准治疗，可显著改善晚期胃癌患者的无进展生存期（progression"free"survival，PFS）和总生存期（overall"survival，OS）[3]。目前，临床上常用的HER-2检测方法包括免疫组化（immunohistochemistry，IHC）和荧光原位杂交（fluorescence"in"situ"hybridization，FISH），其中FISH技术被认为是目前检测HER-2基因扩增的金标准[4]。传统的手术或穿刺肿瘤组织取样操作复杂，属于有创操作，难以获得全面肿瘤肖像（如HER-2）。CTC-HER-2为患者行靶向治疗及动态检测HER-2变化提供非侵入检查的可行性[5-7]。本文对胃腺癌靶向治疗中CTC-HER-2表达的相关研究进行总结，评估CTC-HER-2表达在预测靶向治疗效果中的潜在作用及其在治疗反应动态评估中的应用，探讨CTC-HER-2检测的局限性和未来应用前景。

1""CTC及CTC-HER-2概述

1.1""CTC的概念

1869年，Ashworth在一位38岁乳腺癌患者的血液样本中首次发现CTC，并推测其与肿瘤转移有关，标志着CTC概念首次提出[8]。目前CTC的概念指从原发或转移病灶脱落至血液中的肿瘤细胞，其可展示肿瘤细胞的整体特点[9]。实际上CTC在血液中存活或沉降的概率很小，仅有不到0.01%的CTC可存活并发展为转移灶，这对CTC的富集与分离是重大挑战[10]。成功分离CTC才可进一步鉴定CTC-HER-2的表达从而明确CTC-HRE-2对临床治疗及预后的价值。

1.2""CTC-HER-2的概述

研究表明在乳腺癌的CTC中可检测到HER-2的表达，在活组织中HER-2检出率与CTC-HER-2具有一致性[11-12]。目前检测CTC-HER-2普遍利用DNA探针与CTC细胞膜上的HER-2蛋白相结合，通过荧光显微镜下检测荧光强度判定CTC-HER-2的表达。这表明检测CTC-HER-2的表达具有极强的可行性。

2""CTC在胃癌治疗中的应用

研究显示CTC数目及间质性CTC是胃癌预后不良的因素[13]。一项Meta分析中，纳入14项回顾性队列研究，共1053例胃癌患者；结果显示CTC阳性患者的OS、PFS更短。CTC阳性患者TNM分期更晚、肿瘤分化更差、远处转移更早[13]。另一项Meta分析结果显示，CTC高表达与胃癌患者OS和无病生存期（disease-free"survival，DFS）、PFS不良相关。高CTC表达预测亚洲地区胃癌患者的OS较短，但来自非亚洲地区胃癌患者的差异无统计学意义。Jin等[14]、Yu等[15]、Zhao等[16]、Gostomczyk等[10]研究CTC在新辅助治疗和手术晚期胃癌患者中间质CTC与肿瘤浸润、淋巴结转移相关，且新辅助化疗后部分缓解患者的间质性CTC比例相较于疾病稳定患者更低。

综上，目前CTC被认为是胃癌治疗效果不佳的预测因素，但非独立预测因素。CTC在不同人种的预测作用也有较大的不同。CTC在胃癌患者的诊断和治疗中具有应用潜力，对诊断和评价其对胃癌患者的治疗效果具有重要的临床意义。CTC在评价晚期新辅助治疗效果方面具有一定的价值，对早期胃癌的预测价值有待进一步研究。

3""CTC-HER-2在胃腺癌中的检测及HER-2表达情况

胃癌根据Lauren分型可分为肠型、弥漫型和混合型。胃癌中HER-2表达水平相对较低，特别是在弥漫性胃癌中，仅占5%～15%。研究发现由于胃肿瘤内HER-2的异质性，活检标本中存在假阴性HER-2表达[17-18]。

Li等[13]研究显示CTC-HER-2+在组织学HER-2+和HER-2–原发肿瘤患者中的发病率分别为91.0%和76.2%。杜日昌等[19]研究选取113例接受手术治疗的胃腺癌患者，通过CTC检测技术测定CTC及CTC-HER-2表达情况，结果表明CTC检测阳性率与胃腺癌患者的T分期、临床分期及脉管内癌栓相关；CTC-HER-2检测阳性率与组织学分级、T分期及脉管内癌栓相关。胃腺癌患者CTC-HER-2检测阳性率为49.56%，组织学HER-2检测阳性率为38.05%。

综上，CTC-HER-2比活组织检测更敏感，而CTC的异质性和变异性使其成为反映患者肿瘤病灶的指标。HER-2脂质磁球的构建可为CTC分离提供新的途径。脂质磁球表现出良好的稳定性和特异性，为胃癌的早期诊断和治疗开辟新的途径；CTC-HER-2可反映胃腺癌患者的转移及预后，并有助于实时监测HER-2的动态变化。

4""CTC-HER-2的表达在胃腺癌靶向治疗中的应用

HER-2在胃癌患者CTC中的高表达成为近些年研究的热点[20]。胃癌患者CTC-HER-2高表达不仅为HER-2+患者的治疗提供新的方向，也为HER-2–患者的预后评估提供更为准确的监测手段。新兴治疗药物（如曲妥珠单抗）通过靶向HER-2在提高患者生存率和疗效方面显示出显著优势[21]。

4.1""CTC-HER-2对胃腺癌靶向治疗的疗效预测

研究表明在多种肿瘤的化学、免疫和放疗治疗中，CTC计数的变化可用于评估肿瘤治疗效果和预后，然而靶向治疗的作用仍需要进一步评估[22]。Matsushita等[22]研究105例转移性或复发性胃癌患者，检测CTC-HER-2表达，发现61.9%的患者存在CTC。患者分为三组：A组（HER-2+）、B组（HER-2–但cHER-2+）和C组（均为HER-2–）。所有患者均接受卡培他滨联合顺铂治疗，A组和B组患者还接受曲妥珠单抗治疗。结果显示，肿瘤组织与CTC-HER-2表达无相关性，B组患者的预后与A组相似，而C组的OS显著低于其他两组。

Li等[23]前瞻性研究115例胃腺癌患者，其中56例接受一线HER-2靶向治疗加化疗，59例仅接受化疗。研究中通过HER2-iFISH检测患者HER-2表型和CTC的染色体非整倍体，发现cHER-2–表型存在波动。结果显示在91.0%的hHER-2+患者和76.2%的hHER-2–患者中，cHER-2+表型与hHER-2+患者对曲妥珠单抗耐药性及hHER-2–患者单独化疗的效果相关。

综上，在胃腺癌患者中，CTC可作为治疗效果不佳的独立预测因素，在靶向治疗中CTC计数升高影响患者的PFS和OS。cHER-2–患者接受治疗后，胃腺癌患者在治疗的不同阶段出现cHER-2+，而动态监测的肿瘤组织上的hHER-2+则呈稳定的阴性不表达状态。cHER-2+表型可降低治疗有效性，并导致耐药及不良预后。

4.2""CTC-HER-2和程序性死亡受体1/程序性死亡受体配体1双重阻断在胃腺癌中的临床应用

HER-2在某些胃腺癌患者中高表达，与PFS和较差的预后有关，成为靶向治疗的关键目标[24]。程序性死亡受体1（programmed"death-1，PD-1）/程序性死亡受体配体1（programmed"death-ligand"1，PD-L1）通路在肿瘤免疫逃逸中发挥重要作用，阻断PD-1/PD-L1通路可增强免疫系统对肿瘤细胞的攻击。因此CTC-HER-2和PD-1/PD-L1的双重阻断策略显得尤为重要。双重阻断策略通过靶向HER-2和PD-1/PD-L1两个不同的分子靶点，结合靶向治疗和免疫治疗的优势[25-26]。这种策略不仅针对cHER-2+，还可激活免疫系统针对这些细胞进行清除。目前，双重阻断策略在临床实践中仍面临挑战，包括如何精准识别适用人群、评估和管理潜在的副作用及如何优化治疗方案以提高疗效和减少耐药性。

研究发现与HER-2表达相比，PD-L1联合阳性评分更能提示潜在的治疗益处[27]。在此背景下，CTC和来自肿瘤微环境的循环内皮细胞（circulating"endothelial"cells，CEC）为PD-L1表达的动态评估提供一个载体。采用预先建立的表面分子非依赖性减法富集反馈系统策略研究CTC和CEC的PD-L1表达及其异质性，并评估PD-L1-CTC和PD-L1-CEC在72例晚期胃癌患者治疗中的临床反应。在捕获的PD-L1+细胞中，CTC和CEC分别占42.80%和57.20%，揭示PD-L1表达在不同细胞类型中的分布差异。值得注意的是，在HER-2–患者中未能在治疗前检测到PD-L1+-CTC，而在HER-2+患者中PD-L1+-CTC检测率为14.75%。这一差异表明HER-2表达状态可影响PD-L1+-CTC的检测率。此外，作者观察到基线PD-L1+-CTC的存在与不良预后密切相关；治疗后PD-L1-CEC的存在与更长的PFS相关[28-29]。总之，这些研究强调评估PD-L1+-CTC/CEC在HER-2+胃癌治疗中作为生物标志物潜力的重要性。

综上，CTC和来源于肿瘤微环境的CEC为PD-L表达的动态评估提供载体。PD-L1+-CTC/CEC是否可作为评估联合治疗效果的生物标志物尚未明确。PD-L1联合HER-2双重阻断的发现为进一步理解这些标志物在个体化治疗策略中的作用提供基础，并为未来的临床实践提供重要指导。

5""小结与展望

CTC-HER-2表达检测在预测晚期胃癌靶向治疗效果及动态监测疾病进展和评估治疗反应方面具有广阔的应用前景。CTC-HER-2检测技术的发展有助于更全面地理解胃癌的靶向治疗。CTC-HER-2在乳腺癌中的研究较多，而在胃癌中的研究尚处于早期阶段，许多问题亟待通过深入研究和大规模临床试验解答。目前的研究还发现波形蛋白、叶酸受体等标志物与患者预后相关，这些可作为未来研究的方向，特别是在靶向药物的开发上[30-31]。作为一种简便有效的液体活检技术，CTC-HER-2有望在胃癌靶向治疗中发挥更重要的作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–07–05）

（修回日期：2024–10–23）