重组人尿激酶原对急性下壁ST段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠脉介入术中无复流或慢血流的影响

[摘要]"目的"探讨重组人尿激酶原对急性下壁ST段抬高心肌梗死（ST"segment"elevation"myocardial"infarction，STEMI）患者急诊经皮冠脉介入术（percutaneous"coronary"intervention，PCI）中无复流或慢血流的影响。方法"选取2022年1月至2023年12月于新沂市人民医院接受治疗的80例急性下壁STEMI患者。将患者分为两组，每组40例。其中，对照组患者经导管推注100μg硝酸甘油或硝普钠后实施PCI；观察组患者在对照组基础上经导管推注20mg重组人尿激酶原至梗死相关动脉后实施PCI。采用心肌梗死溶栓（thrombolysis"in"myocardial"infarction，TIMI）血流分级法比较两组患者的术后即刻心肌灌注情况。结果"两组患者术中即刻TIMI血流分级比较，0～1级：观察组1例（2.5%），对照组7例（17.5%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2级：观察组3例（7.5%），对照组8例（20.0%），两组比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）；3级：观察组36例（90.0%），对照组25例（62.5%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论"重组人尿激酶原可有效改善急性下壁STEMI患者急诊PCI中梗死相关动脉的冠脉血流情况，改善心肌供血不足，且不增加出血等不良反应，对改善患者预后具有重要意义。

[关键词]"重组人尿激酶原；梗死相关动脉；经皮冠脉介入术；心肌梗死溶栓血流分级法

[中图分类号]"R543.3""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.016

The"effect"of"recombinant"human"prourokinase"on"without"reflow"or"slow"blood"flow"during"emergency"percutaneous"coronary"intervention"in"patients"with"acute"inferior"ST"segment"elevation"myocardial"infarction

WANG"Fang1，"MA"Long1，"HE"Yangyang1，"FENG"Hao1，"ZHU"Xiaotong1，"YONG"Hui2

1.Cardiovascular"Medicine"Ward（1），"Xinyi"People’s"Hospital，"Xinyi"221400，"Jiangsu，"China;"2.Department"of"Cardiovascular"Medicine，"the"Fifth"People’s"Hospital"of"Huai’an，"Huai’an"223300，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"clinical"efficacy"of"recombinant"human"prourokinase"during"emergency"coronary"intervention"（PCI）"in"patients"with"acute"inferior"wall"ST"segment"elevation"myocardial"infarction"（STEMI）"without"reflow"or"slow"blood"flow."Methods"Eighty"patients"with"acute"inferior"wall"STEMI"admitted"to"Xinyi"People’s"Hospital"from"January"2022"to"December"2023"were"selected."The"patients"were"divided"into"two"groups，"40"cases"in"each"group."The"control"group"patients"accepted"PCI"after"receiving"100μg"nitroglycerin"or"nitroprusside"via"catheter；On"the"basis"of"control"group，"the"observation"group"patients"received"20mg"recombinant"human"prourokinase"via"catheter"until"infarct"related"artery，"and"PCI"was"performed."Using"thrombolysis"in"myocardial"infarction"（TIMI）"blood"flow"grading"method，"compared"the"immediate"myocardial"perfusion"after"surgery."Results"Comparison"of"immediate"TIMI"blood"flow"grading"between"two"groups"of"patients"during"surgery，"with"grades"ranging"from"level"0"to"1："1"case"（2.5%）"in"observation"group"and"7"cases"（17.5%）"in"control"group."The"difference"between"two"groups"was"statistically"significant"（Plt;0.05）;"Level"2："3"cases"（7.5%）"in"observation"group"and"8"cases"（20.0%）"in"control"group."There"was"no"statistically"significant"difference"between"two"groups"（Pgt;0.05）;"Level"3："36"cases"（90.0%）"in"observation"group"and"25"cases"（62.5%）"in"control"group."The"difference"between"two"groups"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."Conclusion"Recombinant"human"prourokinase"can"effectively"improve"the"coronary"blood"flow"of"infarct"related"artery"during"emergency"PCI"in"patients"with"acute"inferior"wall"STEMI，"improve"myocardial"ischemia，"and"do"not"increase"adverse"reactions"such"as"bleeding，"which"is"of"great"significance"for"improving"patient’s"prognosis.

[Key"words]"Recombinant"human"prourokinase;"Infarction"related"artery;"Percutaneous"coronary"intervention;"Thrombolysis"in"myocardial"infarction"blood"flow"grading"method

急性ST段抬高型心肌梗死（ST"segment"elevation"myocardial"infarction，STEMI）是心血管疾病中最严重的一种疾病，具有血栓负荷高、致残致死率高等特点[1]。当前，治疗急性STEMI的最佳方法是开通梗死相关动脉（infarction"related"artery，IRA），其亦被称作罪犯血管；开通罪犯血管、恢复心肌血流灌注的首选治疗方法是经皮冠脉介入术（percutaneous"coronary"intervention，PCI）[2]。而冠状动脉无复流或慢血流是急性STEMI急诊PCI中的严重并发症，发生率约20%，是并发恶性心律失常、心源性猝死、心力衰竭的重要因素[3]。在急性下壁STEMI患者的急诊PCI救治中，术中无复流的发生率为12.5%，高于急性前壁心肌梗死患者，与既往文献报道的发生率一致[4]。

急性下壁STEMI多为右冠状动脉（right"coronary"artery，RCA）病变所致，约占70%，其次为冠状动脉左回旋支（left"circumflex，LCX），极少累及冠状动脉左前降支（left"anterior"artery"decending，LAD）[5]。由于RCA分支少，管腔粗大，且常合并右室梗死，故易出现血压低、缓慢型心律失常，患者的血栓负荷较重，进而导致PCI中无复流或慢血流的发生，严重影响患者预后[4]。因此，有效预防急性下壁STEMI急诊PCI中无复流或慢血流现象的发生对患者预后十分重要。本研究对急性下壁STEMI患者急诊PCI中应用重组人尿激酶原处理后无复流或慢血流的临床疗效进行分析。

1""资料与方法

1.1""一般资料

回顾性分析2022年1月至2023年12月于新沂市人民医院心血管内科接受治疗的80例急性下壁STEMI患者。将患者分为对照组和观察组，每组40例，所有患者行急诊PCI治疗。本研究患者或家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经新沂市人民医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：LL-LW2024031）。

纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[6]相关诊断标准。②症状至首次再灌注时间均在12h以内。③12导联心电图定位显示为下壁。排除标准：合并重症感染、严重肝肾疾病、出血性疾病、凝血功能异常、恶性肿瘤等疾病患者。

1.2""治疗方法

患者术前常规予阿司匹林肠溶片（批准文号：国药准字HJ20160685，生产单位：拜耳医药保健有限公司，规格：100mg）300mg及替格瑞洛片（批准文号：国药准字H20193166，生产单位：石药集团欧意药业有限公司，规格：90mg）180mg负荷剂量，冠脉造影时给予肝素钠注射液[批准文号：国药准字H51021209，生产单位：成都市海通药业有限公司，规格：2ml（1.25万IU）]5000U，手术每延长1h追加肝素1000U。对照组患者冠状动脉球囊扩张后经导管予IRA硝酸甘油注射液（批准文号：国药准字H20058649，生产单位：山东圣鲁制药有限公司，规格：1ml∶5mg）或硝普钠注射液（批准文号：国药准字H20223226，生产单位：海南普利制药股份有限公司，规格：2ml∶50mg）100μg，并实施PCI。观察组患者在对照组基础上于冠状动脉球囊扩张后向IRA推注20mg注射用重组人尿激酶原[批准文号：国药准字S20110003，生产单位：天士力生物医药股份有限公司，规格：5mg（50万IU）/支]，并实施PCI。

1.3""观察资料

临床基线资料特征：性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、脑梗死、出现症状至首次球囊扩张时间等。

冠状动脉造影基线资料：罪犯血管部位、冠脉造影后血流情况。

心肌灌注情况：冠状动脉造影及PCI后，即刻采用心肌梗死溶栓（thrombolysis"in"myocardial"infarction，TIMI）血流分级法评价病变远端的心肌灌注情况。0级为血管闭塞远端无前向血流；1级为造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级为造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级为造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除[7]。其中，0～1级表示无复流，2级表示慢血流。

心肌损伤标志物：术后24h内患者血清肌钙蛋白T（T"cardiac"troponin"T，TnT）水平。

心脏彩色超声图参数：左心室射血分数（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）。

主要不良反应：消化道出血、脑出血等严重并发症。

1.4""统计学处理

应用SPSS"26.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用非参数检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、出现症状至首次球囊扩张时间、TnT、LVEF、性别、吸烟、高血压、糖尿病、脑梗死等比较差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性，见表1。

2.2""两组患者的罪犯血管比较

两组患者的罪犯血管所占比例比较差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.3""两组患者的心肌灌注情况比较

冠状动脉造影后，两组患者的血流情况比较无统计学意义（Pgt;0.05）；PCI后两组患者的血流情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3""讨论

急性心肌梗死是心血管疾病的主要死亡原因。急性STEMI主要由冠状动脉斑块受损破裂诱发急性血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞，导致心肌缺血、坏死[8]。急诊PCI是STEMI的最佳治疗方法，而多种因素可导致患者术中出现慢血流或无复流，降低急诊PCI疗效，甚至危及患者生命[9-10]。研究表明，冠状动脉远端微栓塞是STEMI无复流的主要发生机制[11]。经导管向IRA给予冠状动脉内溶栓剂，溶栓剂到达冠状动脉远端的闭塞部分，精确地作用于血栓负荷重要的位置，溶解微血栓，更有效地清除血栓负荷[12]。

重组人尿激酶原作为新一代特异性纤溶酶原激活剂，是尿激酶的前体，可选择性激活纤溶酶原，不激活游离纤溶酶原，达到溶栓目的，减少出血，经导管内给药可降低出血等不良事件发生的风险，从而提高罪犯血管的完全再通率，安全性良好[13]。研究显示经导管向IRA应用重组人尿激酶原可显著提高STEMI患者急诊PCI术的血管完全再通率[14-15]。

急性下壁STEMI行急诊PCI治疗中，其无复流或慢血流的发生率较高，考虑与急性下壁STEMI患者的RCA解剖特点有关，当出现心肌坏死时，可致心肌细胞和间质水肿，造成心肌内压力增高，毛细血管塌陷，外源性阻力增大，致使局部血管灌注障碍，在行急诊PCI术中极易出现无复流或慢血流现象。本研究选择急性下壁STEMI患者为研究对象，对照组应用硝酸甘油或硝普钠，观察组在对照组基础上应用重组人尿激酶原。结果显示，观察组患者行PCI后即刻无复流的发生率显著低于对照组，3级血流显著高于对照组，完全再灌注率明显提高。原因分析考虑急性下壁STEMI常合并右室梗死，故出现顽固性低血压，且下壁心肌分布大量迷走神经，再灌注过程中，迷走神经大量兴奋，造成血压进一步降低，应用硝酸甘油或硝普钠会更进一步降低血压，不利于提高完全再灌注率。目前常用的新一代纤溶酶原激活剂-重组人尿激酶原，可特异性结合冠脉中的新鲜血栓，加快血栓纤维蛋白部分溶解，其产物可发生级联放大反应，增强其活性，最大限度溶解血栓，且不导致血压进一步下降，从而改善此类患者术中出现无复流或慢血流的现象，提高完全再灌注率[16]。

综上所述，在急性下壁STEMI患者行急诊PCI术中应用重组人尿激酶原可减少冠状动脉无复流或慢血流的发生，降低在院期间患者心力衰竭及猝死的发生率，且出血等不良反应少，对改善患者的预后有重大意义。本研究为单中心小样本研究，需增加样本量、扩大样本选取范围进一步证实研究结果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–29）

（修回日期：2024–10–01）