加热的奥布卡因凝胶在经直肠超声引导前列腺活检术中的镇痛作用

[摘要]"目的"探讨应用加热的奥布卡因凝胶直肠内局部表面麻醉（intrarectal"local"anesthesia，IRLA）对经直肠超声引导前列腺活检（transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy，TRUSPB）术中疼痛的影响。方法"前瞻性纳入2023年1月至6月于湖州市中心医院行TRUSPB的150例患者。采用随机数字表法将患者分为A组（常规组）、B组（应用室温下奥布卡因凝胶行IRLA）和C组（应用40℃奥布卡因凝胶行IRLA），每组50例。由对麻醉类型不知情的护士使用视觉模拟评分（visual"analogue"scale，VAS）对患者各时期的疼痛程度进行评分（VASⅠ：超声探头插入直肠时；VASⅡ：活检过程中；VASⅢ：活检后30min），并比较活检后并发症发生率。结果"C组患者VASⅡ评分低于A组和B组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。三组患者的VASⅠ、VASⅢ评分和活检后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；未见奥布卡因凝胶过敏反应。结论"在TRUSPB中应用加热的奥布卡因凝胶的IRLA比常规IRLA可更有效地控制疼痛，且不增加并发症发生率。

[关键词]"前列腺活检术；疼痛；局部麻醉；奥布卡因凝胶；经直肠超声

[中图分类号]"R697""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.004

Analgesic"effect"of"heated"oxybuprocaine"gel"in"transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy

GE"Mingyue1，"CHEN"Wenxian1，"HAN"Yunsheng1，"LIU"Xiao1，"JI"Guofei1，"LI"Peng2，"XU"Yang2

1.Department"of"Medical"Ultrasound，"Huzhou"Central"Hospital，"the"Fifth"Clinical"Medicine"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Urological"Surgery，"Huzhou"Central"Hospital，"the"Fifth"Clinical"Medicine"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"effect"of"intrarectal"local"anesthesia"（IRLA）"with"heated"oxybuprocaine"gel"on"pain"during"transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy"（TRUSPB）."Methods"A"total"of"150"cases"patients"who"underwent"TRUSPB"in"Huzhou"Central"Hospital"from"January"to"June"2023"were"prospectively"taken"into."The"patients"were"randomly"divided"into"group"A"（routine"group），"group"B"（oxybuprocaine"gel"for"IRLA"at"room"temperature）"and"group"C"（oxybuprocaine"gel"for"IRLA"at"40℃），"with"50"cases"in"each"group."Nurses"who"were"unaware"of"the"anesthesia"type"used"visual"analog"scale"（VAS）"to"score"the"pain"level"of"patients"at"each"stage"（VASⅠ："when"the"ultrasound"probe"was"inserted"into"the"rectum;"VASⅡ："during"the"biopsy;"VASⅢ："30"minutes"after"biopsy），"and"the"incidence"of"complications"after"biopsy"were"compared."Results"The"VASⅡ"score"of"group"C"was"lower"than"that"of"group"A"and"group"B，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."There"was"no"statistically"significant"difference"（Pgt;0.05）"in"the"VASⅠ，"VAS"Ⅲ"scores，"and"incidence"of"complications"after"biopsy"among"the"three"groups."There"was"no"allergic"reaction"to"oxybuprocaine"gel."Conclusion"In"TRUSPB，"IRLA"with"heated"oxybuprocaine"gel"can"effectively"control"pain"without"increasing"incidence"of"complications.

[Key"words]"Prostate"biopsy;"Pain;"Local"anesthesia;"Oxybuprocaine"gel;"Transrectal"ultrasound

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤，随着前列腺特异性抗原（prostate"specific"antigen，PSA）筛查的增加和社会对前列腺癌关注程度的提高，前列腺癌的检出率和发病率也在迅速增加[1]。经直肠超声引导前列腺活检（transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy，TRUSPB）是诊断前列腺癌的标准方法，其常见并发症包括感染、出血及疼痛[2]。疼痛是导致患者拒绝行前列腺活检的主要原因。为减轻患者的疼痛，已引入多种麻醉方法，如直肠内局部表面麻醉（intrarectal"local"anesthesia，IRLA）和前列腺周围神经阻滞（periprostatic"nerve"block，PPNB）[3]。然而，对前列腺活检期间的疼痛控制，目前并没有统一共识[4]。

IRLA是减轻经直肠前列腺活检疼痛最简单、无创的方法。研究表明，即使采用IRLA，50%的患者在活检中仍会感到中至重度的疼痛[5]。有报道称热可促进药物的转运，促进止痛药物的渗透[6-7]。因此，本研究对前列腺穿刺患者采用加热的奥布卡因凝胶，并评估其在TRUSPB中的镇痛效果。

1""资料与方法

1.1""一般资料

本研究为前瞻性、随机、对照临床研究。选取湖州市中心医院2023年1月至6月符合纳排标准的150例前列腺穿刺患者采用随机数字表法分为A组（常规组）、B组（应用室温下奥布卡因凝胶行IRLA）和C组（应用40℃奥布卡因凝胶行IRLA），每组50例。三组患者的年龄、体质量指数（body"mass"index，BMI）、前列腺体积及高血压、糖尿病、PSA和前列腺癌检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：①直肠指检发现前列腺可疑结节；②经直肠超声（transrectal"ultrasound，TRUS）或磁共振成像发现可疑病灶；③PSA＞10ng/ml；④PSA"4～10ng/ml，游离/总PSA值和（或）PSA密度值异常。排除标准：①既往前列腺穿刺史；②既往抗凝药使用史；③合并其他疾病，包括痔疮、肛门狭窄、结直肠癌、炎症性肠病、尿路感染和（或）慢性前列腺炎等；④既往局麻药物过敏史。本研究经湖州市中心医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：202311011-01）。

1.2""活检方案

患者于活检前后的7d内使用喹诺酮类抗生素预防感染，并于活检当日中午进行清洁灌肠。活检时患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。A组患者常规行TRUSPB，不进行IRLA；B组患者穿刺前直肠内注入10ml（30mg）室温（约20℃）奥布卡因凝胶（批准文号：国药准字H21023203，生产单位：沈阳绿洲制药有限责任公司，规格：10ml∶30mg）；C组患者穿刺前直肠内注入10ml（30mg）于40℃恒温箱（DNP-9052；精宏）中放置10min的奥布卡因凝胶。使用7.5MHz双平面探头（C10-4ec；美国飞利浦）和带有18G针的自动活检枪（GALLINI；意大利）进行TRUSPB。操作过程均由同一位经验丰富的超声科医生完成。所有患者均接受系统的12针活检。术后随访患者的血尿、血便、血精、尿路感染等并发症发生情况。

1.3""疼痛评估

由一名对麻醉类型不知情的护士使用视觉模拟评分（visual"analogue"scale，VAS）对患者各时期的疼痛情况进行评分。VAS评分标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。疼痛评估的3个时间点：VASⅠ为超声探头插入直肠时；VASⅡ为活检过程中；VASⅢ为活检结束后30min[8]。

1.4""统计学方法

采用SPSS"23.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""三组患者的VAS评分比较

三组患者的同一时间点两两比较，VASⅠ和VASⅢ差异无统计学意义（Pgt;0.05）。C组VASⅡ低于A组和B组，差异有统计学意义（Plt;0.01），见表2。

2.2""三组患者活检后并发症发生率的比较

三组患者的血尿、血便、血精和尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均未出现奥布卡因凝胶过敏反应，见表3。

3""讨论

本研究结果表明，在TRUS引导的前列腺活检中，与直肠内应用室温下奥布卡因凝胶或常规组比较，直肠内应用加热的奥布卡因凝胶可显著改善患者的镇痛效果。

随着前列腺癌在世界范围内发病率的迅速增加和前列腺癌筛查的扩大，前列腺穿刺活检已成为泌尿外科常用的检查方法之一。然而，前列腺活检期间的疼痛一直困扰着临床医生，至今仍未解决。基于对前列腺和直肠神经支配的深入了解，目前人们普遍认为前列腺活检过程中的疼痛有2个主要来源：一是穿刺针和探头插入引起的直肠黏膜刺激；二是穿刺针头穿过前列腺包膜引起的疼痛[9-10]。

Yang等[4]报道IRLA是一种安全有效的缓解前列腺活检疼痛的方法。Giannarini等[11]研究表明，IRLA具有操作简单和非侵入性的优点。然而，关于IRLA在前列腺活检中的镇痛作用存在相互矛盾的报道。一些研究报道，与对照组或单纯润滑剂组比较，IRLA在缓解疼痛方面差异无统计学意义[12]。此外，Li等[13]的一项Meta分析指出，在经直肠前列腺穿刺中使用IRLA不足以控制疼痛。本研究中IRLA在TRUS引导的前列腺活检中可有效减轻患者的疼痛。这与前列腺后外侧神经紧贴直肠壁而直肠黏膜具有突出的药物吸收能力有关[4]。

Sethna等[14]研究显示局部表面麻醉药在加热时可更好地转运；Wood等[15]研究显示随着药物分配的小幅增加，与27℃下的扩散（45%）相比，37℃～45℃下皮肤上层脂质的流化可促进局麻药的扩散（179%～519%）。众所周知，皮肤脂质流动性随脂质变化而变化，其中37℃时的较低部分归因于“固体到液体”的脂质转变，而40℃时较高的部分归因于“斜方晶系到六方晶系”的脂质转变[16]。在此背景下，加热至40℃的奥布卡因凝胶的IRLA可显著减轻疼痛，归因于奥布卡因凝胶对直肠壁的直接镇痛作用及前列腺包膜与直肠壁接近。

本研究结果表明，使用加热的奥布卡因凝胶IRLA不增加活检后的并发症。肉眼血尿是前列腺活检后一种相对常见的并发症，在既往研究中发生率为10.0%～84.0%[17-18]；本研究中血尿发生率为66.0%～76.0%，这与之前的研究一致。以往研究中的血精发生率差异很大，从1.1%到93.0%不等[17-18]。本研究中血精发生率为14.0%～24.0%，与既往研究相当[19-20]。既往研究显示直肠出血（血便）发生率为11.5%～45.0%[17-18]；本研究发生率为42.0%～46.0%，与既往研究结果大致相符[19-20]。此外，较低的尿路感染率也与以往研究结果一致[17]。本研究中所有患者均未出现对奥布卡因凝胶的过敏反应。

综上所述，在TRUSPB中，应用加热的奥布卡因凝胶的IRLA是一种无创、有效和安全的方法，可减轻前列腺活检过程中的疼痛。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] FLESHNER"N，"ZLOTTA"A"R."Prostate"cancer"prevention："Past，"present，"and"future[J]."Cancer，"2007，"110（9）："1889–1899.

[2] NAM"W，"PARK"M"U，"CHAE"H"K，"et"al."Recent"trends"in"prostate"biopsy"complication"rates"and"the"role"of"aztreonam"in"periprocedural"antimicrobial"prophylaxis-A"nationwide"population-based"study"from"Korea[J]."Antibiotics"（Basel），"2022，"11（3）："312.

[3] BORGHESI"M，"AHMED"H，"NAM"R，"et"al."Complications"after"systematic，"random，"and"image-"guided"prostate"biopsy[J]."Eur"Urol，"2017，"71（3）："353–365.

[4]"YANG"Y，"LIU"Z，"WEI"Q，"et"al."The"efficiency"and"safety"of"intrarectal"topical"anesthesia"for"transrectal"ultrasound-"guided"prostate"biopsy："A"systematic"review"and"Meta-"analysis[J]."Urol"Int，"2017，"99（4）："373–383.

[5] NASH"P"A，"BRUCE"J"E，"INDUDHARA"R，"et"al."Transrectal"ultrasound"guided"prostatic"nerve"blockade"eases"systematic"needle"biopsy"of"the"prostate[J].nbsp;J"Urol，"1996，"155（2）："607–609.

[6] ARAI"Y"P，"UEDA"W."Warm"steaming"enhances"the"topical"anesthetic"effect"of"lidocaine[J]."Anesth"Analg，"2004，"98（4）："982–985.

[7] WALLACE"M"S，"KOPECKY"E"A，"MA"T，"et"al."Evaluation"of"the"depth"and"duration"of"anesthesia"from"heated"lidocaine/tetracaine"（synera）"patches"compared"with"placebo"patches"applied"to"healthy"adult"volunteers[J]."Reg"Anesth"Pain"Med，"2010，"35（6）："507–513.