头颈癌病人吞咽障碍现状及管理策略研究进展

Research progress on swallowing disorders and management strategies in patients with head and neck cancer

Keywords" head and neck cancer， HNC； swallowing function； swallowing disorders； management strategy； nursing； review

摘要" 就吞咽障碍的现状、对病人的影响及管理策略展开综述，为头颈癌病人的精准管理、吞咽功能的改善提供参考，提高头颈癌幸存者的生活质量。

关键词" 头颈癌；吞咽功能；吞咽障碍；管理策略；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.019

头颈癌（head and neck cancer，HNC）通常被认为是起源于包括唇在内的口腔、鼻腔、鼻窦、咽、喉和唾液腺等软组织的一系列恶性肿瘤，是世界上最常见的恶性肿瘤之一[1]。在全球常见恶性肿瘤中发病率位居第7位，且每年全球新增病例50万例，死亡率较高，占所有癌症死亡率的5.7%[2]。我国男性头颈癌发病率居第6位，死亡率居第7位[1]。目前，头颈癌常见的治疗方式包括放疗、化疗和手术，不管是单独治疗还是联合治疗都可能导致组织缺陷、过度疤痕和解剖结构改变，从而引起吞咽障碍[3]。研究指出，接受治疗的头颈癌病人吞咽障碍的发生率高达50%以上，其中口腔及咽部发生率最高[4]。研究发现，头颈癌的吞咽障碍会增加吸入性肺炎、营养不良、导管依赖性增加等风险，同时易造成焦虑、社交孤立等心理问题[5⁃6]。2023年，美国耳鼻咽喉学会发布的《专家共识声明：头颈部癌症病人吞咽困难的处理》[7]指出，对头颈癌病人吞咽障碍的早期识别和及时管理对于减少这些关键的术后后遗症至关重要。基于此，现就吞咽障碍的现状、对病人的影响及管理策略展开综述，为头颈癌病人的精准管理、吞咽功能的改善提供参考。

1" 头颈癌病人吞咽障碍现状

手术为治疗头颈癌的重要方式之一[1]。研究表明，手术对吞咽器官的解剖和生理结构造成不同程度的损伤，高达75%的术后头颈癌病人存在吞咽障碍，并因肿瘤部位、大小及切除范围而异[6]。彭寒梅等[8]Meta分析指出，颈淋巴结清扫、手术方式是影响病人术后吞咽障碍的重要危险因素，分离肿大的淋巴结时会损伤神经、组织纤维化及呼吸道水肿，造成颈部组织结构和感觉改变，从而提高吞咽障碍的发生风险。因此，需要严格把控颈淋巴结清扫的适应证及范围；手术方式的不同主要取决于肿瘤位置及大小，吞咽障碍发生率也因此存在差异[9]。日本一项前瞻性研究表明，口腔癌病人术后36.9%吞咽功能较差，其指出术后吞咽功能在术后早期（术后1个月）下降最明显，之后逐渐改善[10]。一项对喉部分切除术后病人的研究发现，72.1%的病人在手术后立即出现吞咽功能障碍，直到48周后逐渐恢复，但11.9%的病人仍存在吞咽功能异常，喉部分切除术后病人吞咽功能障碍的程度与手术类型、切除面积和喉部重建方法直接相关[11]。尽管手术治疗和重建方式都取得实质性的进步，吞咽障碍仍然是头颈癌病人术后严重并发症之一，因此需要早期进行吞咽功能的筛查及识别。

同步放化疗是非手术治疗晚期头颈癌病人的标准治疗方案[12]。强调放疗（intensity⁃modulated radiotherapy，IMRT）是头颈癌病人计划接受放疗的首选方式，尽管该技术能最大限度地减少放疗的副作用，但仍有50%接受放疗的头颈癌病人存在吞咽障碍[13]。研究指出，放疗会损伤肿瘤及周围组织的血液供应及邻近的神经、肌肉组织，放疗部位会出现水肿、纤维化等一系列问题，进而导致吞咽障碍[8]，主要与放射剂量和放射部位相关[14]。Dewan[15]研究表明，在接受化疗的病人中，吞咽障碍最常见的原因是口咽黏膜炎，其中顺铂和氟尿嘧啶的使用与吞咽功能的下降显著相关。Tengku等[16]对接受放化疗的头颈癌病人进行长达5年的随访发现，65.8%的病人在第1年报告了吞咽困难，而其中35.0%的病人在第4年～第5年仍存在该症状，表明放化疗对吞咽功能有长期的影响。因此，要不断关注头颈癌病人治疗相关的迟发型吞咽障碍，重视此类病人的症状管理。

2" 头颈癌病人吞咽障碍对病人的影响

2.1 临床不良结局

2.1.1 营养不良和导管依赖性增加

多项证据表明，头颈癌病人吞咽功能受损会导致病人营养不良、导管依赖性增加、吸入性肺炎，甚至死亡率增加等不良临床结局的发生。张咏梅等[17]对全喉切除术后病人的研究发现，吞咽障碍状况与体重变化差值呈正相关，吞咽困难导致病人进食量减少，体质指数下降。Cristofaro等[18]一项多中心前瞻性研究指出，吞咽障碍病人中高达76%存在中度或重度营养不良，主要表现为白蛋白、血红蛋白降低。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的头颈癌相关指南指出，营养评估需贯穿整个护理过程，必要时吞咽治疗师和牙科医生的参与对改善营养状态具有重要意义。多项研究采用预防性置管以改善吞咽功能，但是现今对于预防性置管的使用尚未形成共识，其可能会进一步增加吞肌群失用性萎缩事件的发生风险，有待进一步研究探讨。对于管饲病人而言，吞咽困难会增加置管时间，Govender等[19]对试验组头颈癌病人采用吞咽速度、吞咽量及吞咽协调性等评估，指导其自我监测并制定个性化的吞咽康复训练为主要内容的“SIP SMART”方案，结果显示，试验组病人吞咽功能改善，管饲依赖风险降低。目前对管饲喂养依赖仅以病人管饲喂养时间进行界定，未来可结合头颈癌的疾病治疗及管理特点制定科学、完善的管饲喂养依赖症状的风险筛查评估工具。

2.1.2 误吸和吸入性肺炎

误吸和吸入性肺炎是导致病人再入院率、死亡率增加的重要原因。Hey等[20]采用纤维喉镜吞咽功能评估（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES），结果表明，2/3的头颈癌病人存在吞咽障碍，其中误吸率高达44%，提示应侧重于吞咽障碍的预防和干预，尤其提高对术后误吸的关注。研究表明，误吸是口咽肿瘤吞咽困难的重要表现之一，增加了临床并发症的风险，其指出误吸导致的吸入性肺炎是导致20%～60%口咽癌病人非肿瘤性死亡的原因[5]。2023年，美国耳鼻咽喉学会发布的《专家共识声明：头颈部癌症病人吞咽困难的处理》[7]指出，由于疾病过程和吞咽障碍的阶段不同，部分病人不会出现明显症状；又因为病人咽喉感觉的改变，病人不会自主报告。研究表明，69%的晚期头颈癌病人在治疗后出现吞咽障碍，基本上没有症状[21]。因此，对于吞咽障碍感知差且发病隐匿的病人要早期筛查和干预，降低误吸、吸入性肺炎、死亡等临床不良结局的风险。

2.2 心理困扰和社会功能受限

多项研究表明，头颈癌病人的吞咽障碍会导致焦虑、抑郁、社会孤立、社会参与度降低等心理社会问题[22⁃26]。安德森吞咽困难量表（the M.D.Anderson Dysphasia Inventory，MDADI）作为专门评估头颈部肿瘤病人吞咽障碍相关生活质量的特异性量表，其维度中包含心理情感和社会功能维度，密切关注了病人吞咽障碍与心理社会健康的相关性[27]。Wulff等[23]对喉全切术后病人的研究发现，吞咽问题会增加术后精神障碍的风险，同时存在吞咽、言语相关症状负担的病人抑郁风险比正常病人高4倍左右。另外，研究指出，吞咽障碍也是头颈癌病人决策困难的驱动因素，很多病人可能产生犹豫不决、延迟决策等决策困境[24]，从而间接引起病人的焦虑情绪[25]。此外，吞咽问题在一定程度上增加了病人社会疏离感，有研究指出，在治疗期间吞咽困难的头颈癌病人，因限制饮食习惯和饮食种类而导致他们对社交活动失去兴趣，降低了其社会参与度[26]。对于头颈癌吞咽障碍的病人，不仅要加强症状管理，更要重视病人心理社会问题，国内较少有文献报道对头颈癌病人心理问题的研究，今后可将量性和质性研究相结合深入探究头颈癌吞咽障碍病人心理状况，促进肿瘤病人人文护理的发展。

3" 头颈癌病人吞咽障碍的综合管理策略

3.1 多学科团队管理策略

证据指出，多学科团队合作是吞咽障碍康复管理的重要工作模式，有助于提高决策的安全性及有效性。同时，组建包括临床医生、护士、营养师、言语治疗师、康复治疗师、口腔医生、心理治疗师等专业人员在内的多学科团队在提高管理效率和管理质量方面发挥重要作用[28⁃30]。

3.1.1 以营养师为主导的营养咨询

营养咨询是基于对病人的营养评估，了解其营养储备及饮食习惯，实施个性化的饮食指导的过程，作为营养支持的一线干预方案[31]。一方面，由于头颈癌病人治疗期间的营养状态与吞咽功能显著相关，营养不良通过影响神经肌肉功能影响吞咽能力[32]；另一方面，因为存在吞咽障碍的病人中近一半会出现营养不良[33]，因此有必要在头颈癌病人治疗期间定期开展营养评估，提供营养咨询。Kristensen等[31]研究中的饮食即治疗（EAT）试验，以肿瘤营养师为主导开展营养咨询，有效改善病人的营养状况，提高了病人治疗依从性。另有证据表明，对于吞咽障碍病人的营养咨询应包括饮食质地、黏稠度的指导，以改善吞咽反射[30]。

3.1.2 以护士为主导的吞咽功能评估

2021年发布的《欧洲吞咽障碍学会白皮书》[34]呼吁，要早期对头颈癌病人开展吞咽功能的筛查和识别，有证据也指出，要采用多种方式进行吞咽功能评估[29]。目前，常见的筛查工具有洼田饮水试验（Water Swallow Test，WST）、进食评估调查工具⁃10等，由护士对疑似有吞咽问题的病人进行筛查；临床评估工具适用于在院病人，对吞咽障碍的进一步评估与治疗具有重要的作用，包括主观评估，客观评估和进食评估，但其专业性均较强，需要经过专科培训的护士进行评估[35]。同时，《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》[36]指出，要充分发挥护士在吞咽障碍管理团队中的作用。但目前国内吞咽障碍专科护士存在较大缺口，要加快专科人才的培养，构建吞咽专科互联体，发挥吞咽专科护士这一优质资源的主观能动性，有利于对吞咽障碍病人开展专业、规范的评估，提高吞咽障碍管理效率。

3.1.3 以治疗师为主导的干预策略

在预防性吞咽管理方法的推动下，预康复逐渐成了临床管理的重点，预康复旨在通过维持肌肉质量、力量、运动范围、协调和功能，特别是针对口腔、颌骨、舌根、咽和喉的结构，最大限度地减少吞咽困难的影响[37]。因此，目前主要采用预防性吞咽训练和治疗性训练的方式改善头颈癌病人的吞咽功能。有证据指出，国外吞咽训练的实施者多为言语治疗师和康复治疗师，而国内尚未检索到相关研究[38]。Takatsu等[39]研究中言语治疗师在病人吃果冻时展开直接训练加强病人吞咽肌群的灵活性，为了防止误吸，治疗师在病人进食时调整其体位，并提供吞咽方法的指导，以补偿功能障碍。一项针对口咽癌病人的康复证据强调，康复治疗师要在考虑病人及家属的意见下，制定包括直接训练、间接训练、气道保护手法和饮食调整为主的康复训练方案[28]。目前，我国吞咽康复方面尚处于起步发展阶段，言语治疗师和吞咽康复治疗师数量均较少，现阶段要增加对相关人才的投入和培养，提高吞咽障碍团队预防和康复指导的专业性。

3.2 线下⁃线上联动管理策略

3.2.1 设立康复专科护理门诊

对于出院病人，建立康复专科门诊在给予康复咨询和指导、满足病人延续性护理需求方面发挥重要作用。中山医院为鼻咽癌病人建立康复专科护理门诊，内容包括吞咽障碍康复评定、康复训练等，调查表明该门诊的设立可有效改善吞咽功能，提高生存质量[40]。设立以护士为主导的吞咽障碍康复门诊，开展病人吞咽障碍筛查，提供口腔护理、吞咽康复的健康教育和延续性护理等内容[41]，帮助其制定进食方式及进食内容，促进头颈癌病人精准管理的发展[42]。但目前对于出诊的护士来说，岗位职责定位不明确，造成一定的角色冲突，需要进一步完善相关制度，探索一种高效、专业的护理门诊服务模式。

3.2.2 远程智慧医疗干预

由于移动设备具有突破时间、空间、人力等限制的良好特性，传统医疗逐渐向智慧医疗转变。Burns等[43]研究通过语言病理学家视频会议的远程诊疗形式，对喉切除术后病人进行吞咽功能培训和治疗，结果表明，远程临床干预组病人依从性及病人满意度较高。该研究还指出，远程诊疗模式提供的临床图像和在线访问分类，在提高病人转诊效率和加强区域化联动与管理方面具有重要意义。西班牙学者通过互联网对头颈癌病人进行在线训练指导，结果表明，线上干预效果不比面对面差。此外，Jansen等[44]研究表明，远程康复训练与传统方式相比，可降低医疗和时间成本。但目前由于其局限性和潜在用户数量较少，干预成本相对较高。一项远程干预对头颈癌病人吞咽效果的系统评价指出，目前主要通过网络评估、康复指导建议推送、康复数据记录监督以及家属与治疗师直接沟通、反馈等方式进行远程干预，改善了病人吞咽和口腔喂养的安全性、营养状况和吞咽相关生活质量，减轻了负面情绪[45]。在临床实践中，远程医疗康复能否成为传统康复的有效替代，还需要长期的评估，未来的研究还需要构建完善的智慧医疗康复体系，及时评估病人需求，全面追踪落实吞咽康复情况。

4" 小结

吞咽障碍是头颈癌病人严重的并发症之一，不仅增加病人营养不良、导管依赖性、吸入性肺炎等风险，还会造成心理困扰、社会功能受限等心理社会问题。因此，应基于多学科团队合作模式、开展线下⁃线上联动管理、提供精准护理服务，提高吞咽障碍症状管理效率。但我国对于头颈癌病人的吞咽障碍管理尚处于发展探索阶段，存在诸多不足：1）尚未重视存在吞咽障碍头颈癌病人的心理状况，对其康复护理需求了解不够深入；2）相关专业人员数量少且培养体系不够完善，构建吞咽管理多学科团队存在一定困难；3）尚未形成统一的吞咽障碍康复管理方案和流程。基于此，未来医护人员应重视头颈癌病人功能康复的重要性，构建完善、专业的吞咽管理方案，验证其可行性及干预效果。

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