癌症幸存者生育忧虑与医学应对、风险感知结构方程模型的构建

Construction of structural equation models for fertility concerns， medical coping，and risk perception among cancer survivors

Abstract" Objective：To explore the relationship between fertility concerns，medical coping，and risk perception among cancer survivors and apply stepwise regression and Bootstrap method to verify the mediating effect.Methods：A questionnaire survey was conducted on 516 cancer survivors using the Reproductive Concerns after Cancer Scale，Medical Coping Scale，and Risk Perception Scale.And apply stepwise regression and Bootstrap method to verify the mediating effect.Results：The score of fertility anxiety among cancer survivors was（63.23±12.66） points；The score for the medical coping dimension was（21.11±6.48） points，the score for the avoidance dimension was （16.68±6.80） points，and the score for the surrender dimension was（13.16±4.67） points；The risk perception score was （39.95±11.87） points.The results of the structural equation model showed that risk perception had a negative impact on facing（Plt;0.05），and a positive impact on avoidance，surrender，and fertility concerns（Plt;0.05）；Avoidance and submission had a positive impact on fertility concerns（Plt;0.05），while facing fertility concerns had a negative impact（Plt;0.05）；Medical coping served as a mediating variable between risk perception and fertility concerns.Conclusion：Cancer survivors have moderate levels of fertility concerns and risk perception，and are more inclined to adopt face-to-face coping strategies.Medical coping can regulate the interaction between risk perception and fertility concerns.

Keywords" cancer； fertility concerns； medical coping； risk perception； structural equation model

摘要" 目的：探讨癌症幸存者生育忧虑与医学应对、风险感知间的关系。方法：采用癌症后生育忧虑量表、医学应对量表及风险感知量表对516例癌症幸存者进行问卷调查，并应用逐步回归和Bootstrap法对中介效应进行验证。结果：癌症幸存者生育忧虑量表得分为（63.23±12.66）分；医学应对面对维度得分为（21.11±6.48）分，回避维度得分为（16.68±6.80）分，屈服维度得分为（13.16±4.67）分；风险感知得分为（39.95±11.87）分。结构方程模型结果显示，风险感知对面对有负向影响（Plt;0.05），对回避、屈服、生育忧虑有正向影响（Plt;0.05）；回避、屈服对生育忧虑有正向影响（Plt;0.05），面对对生育忧虑有负向影响（Plt;0.05）；医学应对为风险感知与生育忧虑的中介变量。结论：癌症幸存者生育忧虑、风险感知均处于中等水平，且更倾向于采取面对的应对方式，医学应对可以调节风险感知与生育忧虑间的相互作用。

关键词" 癌症；生育忧虑；医学应对；风险感知；结构方程模型

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.002

2020年全球癌症统计报告显示，乳腺癌、宫颈癌位居全球女性癌症发病首位，也是其死亡的主要原因，具有发病率高、存活率高、年轻化趋势[1⁃2]。现阶段，癌症防治方式日渐成熟，但幸存者仍面临癌症复发[3]、生育忧虑[4]、人际关系紧张[5]等问题，且生育忧虑在癌症病人中的检出率高达57%[6]，究其原因可能与医患有效沟通不足、缺乏正确的生育判断、参与治疗决策不及时、负性的生育认知等有关[7⁃8]。医疗过程的复杂性和病人对自身病情的不确定性，使得风险感知无处不在，甚至高于疾病实际风险[9]。研究发现，风险感知与医学应对面对维度呈负相关，与屈服、回避维度呈正相关[10]。面对是病人在逆境等应激事件时采取的积极有效的应对态度；回避和屈服则是一种妥协或消极反应，会使病人产生负面情绪和逃避心理，加重病人焦虑、抑郁程度[11⁃14]。研究表明，医学应对屈服维度与生育忧虑呈正相关，面对维度与生育忧虑呈负相关[15]。基于文献回顾，研究者提出如下假设：癌症幸存者风险感知可能与生育忧虑存在相互作用；风险感知可能通过医学应对直接或间接影响癌症幸存者生育忧虑。本研究拟从结构方程模型角度出发，探讨风险感知与生育忧虑间的中介变量及其作用路径，为丰富生育忧虑影响机制提供参考。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

2022年9月—12月，采用便利抽样方法选取某院收治的育龄期癌症病人为研究对象。纳入标准：1）病理诊断确诊为癌症且在1年及以上的女性病人；2）年龄18～49岁；3）精神正常，具备正常的阅读和理解能力；4）取得病人知情同意，能积极主动配合者。排除标准：1）既往有心理障碍及精神病史者；2）病人对自身情况不知晓者；3）死亡者。本研究经医院伦理委员会审核通过，审批号：4304070901517。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

包括年龄、病程、婚姻状况、有无子女、子女个数、癌症类型、医疗费用支付类型等。

1.2.1.2 癌症后生育忧虑量表

该量表由Gorman等[16]开发，乔婷婷等[17]汉化修订而成，用于测评女性病人生育忧虑情况。量表包含6个维度，共18个条目，采用Likert 5级评分法计分，总分越高代表生育忧虑程度越高。该量表的Cronbach's α系数为0.792。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.917。

1.2.1.3 医学应对量表

该量表由姜乾金等[18]翻译修订而成，包括面对、回避、屈服3个维度，共20个条目，采用Likert 4级评分法计分。得分越高表示越倾向于采取相应的应对方式。各维度Cronbach's α系数为0.69，0.60和0.76。本研究中总量表的Cronbach's α系数为0.749。

1.2.1.4 风险感知量表

该量表由方蕾[19]编制而成，包括经济风险、身体诊疗风险、社会心理风险3个维度，共12个条目，得分越高表示风险感知越大。该问卷Cronbach's α系数为0.884，本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.927。

1.2.2 调查方法

研究者邀请该医院经统一培训并考核合格后的2名责任护士为调查员，在征得研究对象知情同意后，调查员采用规范化指导语对其进行解释说明，并当场回收问卷。根据样本量计算公式得到样本量应为104～144例。考虑到有效问卷脱失率，本研究共发放问卷552份，有效回收516份，有效回收率为93.48%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件包进行分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）描述；采用Pearson相关分析法分析育龄期癌症幸存者风险感知与生育忧虑的相关性；应用AMOS软件对模型进行拟合，采用逐步回归和Bootstrap法对中介效应进行验证，检验水准α=0.05。

2" 结果

2.1 癌症幸存者一般资料

516例癌症幸存者中，年龄（33.75±5.49）岁；婚姻状况：已婚446例，未婚60例，离异/丧偶10例；子女个数：0个70例，1个156例，2个260例，3个30例；癌症类型：宫颈癌58例，子宫内膜癌27例，卵巢癌88例，甲状腺癌242例，乳腺癌101例；病程：1～3年334例，gt;3～5年98例，gt;5年84例；医疗费用支付方式：自费42例，社会医疗保险329例，职工医保145例。

2.2 癌症幸存者生育忧虑与医学应对、风险感知现状及其相关性

癌症幸存者生育忧虑量表得分为（63.23±12.66）分；医学应对量表面对维度得分为（21.11±6.48）分，回避维度得分为（16.68±6.80）分，屈服维度得分为（13.16±4.67）分；风险感知量表得分为（39.95±11.87）分。癌症幸存者生育忧虑与医学应对、风险感知的相关性见表1。

2.3 癌症幸存者生育忧虑、医学应对、风险感知结构方程模型的构建

基于相关性分析结果构建医学应对、生育忧虑和风险感知结构方程模型，初始化结构方程模型图见图1。拟合度各项指标：卡方自由度比（χ²/v）=5.801，近似误差均方根（RMSEA）=0.079，拟合优度指数（GFI）=0.906，比较拟合指数（CFI）=0.872，递增拟合指数（IFI）=0.873，不规范拟合指数（TLI）=0.830，调整拟合优度指数（AGFI）=0.853，对照拟合标准RMSEA，χ²/v未能满足拟合度，予以修正。修正后模型见图2，其中χ²/v=3.930（lt;5），RMSEA=0.075（lt;0.08）；GFI=0.944，CFI=0.923，IFI=0.924，TLI=0.897，AGFI=0.911（gt;0.8）。采用Hayes[20]开发的Process模型4进行中介效应检验，以面对、回避、屈服中介变量，风险感知作为自变量，生育忧虑为因变量。结果显示，1）模型1中，风险感知对生育忧虑有着显著的正向影响（Plt;0.05），说明风险感知对生育忧虑影响的总效应显著；2）模型2中，面对对风险感知有着显著的负向影响（Plt;0.05），回避对风险感知有着显著的正向影响（Plt;0.05），屈服对风险感知有着显著的正向影响（Plt;0.05），说明风险感知对生育忧虑影响的中介效应前半路径显著；3）模型3中，风险感知对生育忧虑有显著的正向影响（Plt;0.05），面对、回避、屈服对生育忧虑有显著的影响（Plt;0.05），说明中介的直接效应显著和后半路径显著，面对、回避、屈服在风险感知和生育忧虑之间起到了部分中介作用。详见表2。

2.4 癌症幸存者面对、回避、屈服在风险感知与生育忧虑间的中介效应检验

通过Bootstrap方法对面对、回避、屈服在风险感知和生育忧虑之间的中介作用进行检验，结果显示，1）直接效应为0.220，间接总效应为0.099，总效应为0.319；2）风险感知→面对→生育忧虑的Bootstap的偏差矫正的信赖区间为[0.002，0.037]，该中介效应成立，间接效应为0.017；3）风险感知→回避→生育忧虑的Bootstap的偏差矫正的信赖区间为[0.001，0.039]，该中介效应成立，间接效应为0.017；4）风险感知→屈服→生育忧虑的Bootstap的偏差矫正的信赖区间为[0.033，0.103]，该中介效应成立，间接效应为0.065。详见表3。

3" 讨论

3.1 癌症幸存者医学应对水平

本研究显示，癌症幸存者医学应对量表面对维度得分为（21.11±6.48）分，回避维度得分（16.68±6.80）分，屈服维度得分（13.16±4.67）分，均高于全国常模[18]，与凌金妹等[21]研究结果相似。表明癌症幸存者对于癌症这一应激事件更倾向于采取面对的应对方式，此种应对方式能有效引导病人端正态度，缓解压力，有助于病人身心健康。分析其原因可能为：本研究对象大多婚姻状况良好，且良好的夫妻关系及温馨的家庭氛围有利于引导病人采取积极、正确的应对方式，减轻复发恐惧对身心影响；此外，研究对象大多育有1个以上子女，面临生育及抚育子女的压力较小，再加上医疗技术日益成熟，病人对于治疗结局有更强的信心。作为医务人员，应鼓励病人以积极的应对方式主动与家属、病友等表达消极情绪，鼓励主动调节消极情绪，增强心理适应水平。

3.2 癌症幸存者医学应对在生育忧虑、风险感知间的相互作用

本研究中3个变量构建的结构方程模型拟合较好，验证了前述根据文献分析提出的假设。结构方程模型结果表明：1）癌症幸存者的风险感知对生育忧虑有正向预测作用；2）风险感知与医学应对中面对呈负相关，与回避、屈服呈正相关；3）风险感知除了可以直接影响生育忧虑外，还可以通过医学应对中面对、回避、屈服维度间接影响癌症幸存者生育忧虑水平。这提示有效协助癌症病人获取正确的癌症风险信息，主动参与到医疗决策过程中，在面临风险时能作出正确、合理的应对策略，从而减轻自身焦虑、抑郁水平；而消极应对癌症风险则会对个体健康造成负面影响，并阻碍癌症防治手段的执行[22]。医学应对是个体在遭遇逆境等应激事件时，通过调节其心理应激水平和角色适应等方式，达到保护个体身心健康的中介变量[23⁃24]。应对策略不同，对病人疾病的治疗和康复效果也会产生不同的结果。相关研究表明，正向应对虽无法完全缓解不适症状，但能引导病人以积极的心理应对逆境[25⁃26]；而消极应对易使病人产生“鸵鸟心态”，增加疾病治疗的不确定性，加重病人焦虑、抑郁水平，进而对其身心健康产生严重后果[27⁃28]。因此，有必要为癌症幸存者建立合理的应对策略，从而提高病人生存质量。

4" 小结

生育忧虑容易受各种因素的影响，经结构方程模型发现：风险感知对癌症幸存者生育忧虑有直接作用，同时医学应对作为风险感知与生育忧虑的中介变量，可以调节二者间的相互作用。1）本研究结果显示三者间路径系数均不高，分析原因可能是问卷测量具有一定的主观性，容易受心理社会因素的影响，今后将结合理论框架，完善影响因素，同时进行多中心研究验证；2）本研究为横断面调查，仅探讨了癌症幸存者风险感知、医学应对、生育忧虑现状及作用机制，由于三者均是动态变化发展，未来需进一步开展纵向研究，探索三者的发展轨迹；3）另外，也将考虑采取循证护理的方法来探讨改善癌症幸存者生育忧虑水平的有效干预策略，降低病人生育忧虑水平，进而采取积极的应对策略。

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