4种肌少症筛查工具对老年慢性阻塞性肺疾病肌少症诊断效能比较

Comparison of diagnostic efficacy of four sarcopenia screening tools for sarcopenia in elderly COPD patients

JIANG Ting， WANG Zhiguo， WU Lile， CAI Cui

Anqing 116th Hospital， Anhui 246003 China

Corresponding Author "WANG Zhiguo， E⁃mail： wzg2010@sina.com

Abstract "Objective：To evaluate the diagnostic efficacy of four screening tools："The Five Entries for Sarcopenia （SARC-F），the Modified Five Entries for Sarcopenia （SARC-CalF），"Mini Sarcopenia Risk Assessment （MSRA）"and Ishii score in the diagnosis of sarcopenia in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods：Totally 168 elderly COPD patients attending outpatient clinics in our hospital from January 2019 to July 2023 were selected as study subjects. Using the Asian Working Group for Sarcopenia （AWGS）"consensus as the \"gold standard\"，the sensitivity，"specificity，"and positivity of the SARC-F，"SARC-CalF，"MSRA，"and Ishii scores for sarcopenia in elderly COPD patients were estimated. The sensitivity，"specificity，"positive predictive value and negative predictive value of SARC⁃F，SARC⁃CalF，MSRA and Ishii scores for sarcopenia in elderly COPD patients were estimated，"ROC curves were plotted，the AUC was calculated，and the optimal cut-off value of each screening tool was determined based on the maximal Youden index.Results：Among 168 elderly COPD cases，"the prevalence of sarcopenia according to AWGS criteria was 25.6%.The prevalence of sarcopenia using the four screening tools，SARC⁃F SARC⁃CalF，MSRA，and Ishii score，was 16.7%，32.7%，48.2%，and 39.3%，respectively，with a positive predictive value ranging from 38.27% to 63.64% and a negative predictive value ranging from 79.29% to 92.92%，"with a sensitivity ranging from 32.56% to 81.40%，"and specificity degree 60.00% to 88.80%.ROC curve analysis suggested that SARC⁃CalF had the highest AUC of 0.925 and the optimal diagnostic cut⁃off value of ≥10 points，"at which time the sensitivity and specificity for diagnosing sarcopenia were 83.7% and 95.2%，"respectively，"which were superior to other screening tools.Conclusion：The four screening tools，SARC⁃F，SARC⁃CalF，MSRA and Ishii score，"have certain clinical value in the assessment of sarcopenia in elderly COPD patients，however，"SARC⁃CalF has the best diagnostic efficacy with high predictive accuracy，"sensitivity and specificity.

Keywords """chronic obstructive pulmonary disease，"COPD；"sarcopenia；"screening；"assessment；"diagnostic efficacy

摘要""目的：评估肌少症五条目（SARC⁃F）、改良版肌少症五条目（SARC⁃CalF）、迷你肌少症风险评估（MSRA）及Ishii评分4种筛查工具对老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人肌少症的诊断效能。方法：选取2019年1月—2023年7月于我院住院的168例老年COPD病人作为研究对象。以亚洲肌少症工作组（AWGS）共识为“金标准”，分别估算SARC⁃F、SARC⁃CalF、MSRA和Ishii评分诊断老年COPD病人肌少症的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC下面积（AUC），并根据最大约登指数确定各筛查工具的最佳截断值。结果：168例老年COPD病人中，肌少症发生率为25.6%。使用SARC⁃F、SARC⁃CalF、MSRA和Ishii评分4种筛查工具诊断肌少症的发生率分别为16.7%、32.7%、48.2%和39.3%，阳性预测值38.27%～63.64%，阴性预测值为79.29%～92.92%，敏感度为32.56%～81.40%，特异度为60.00%～88.80%。ROC曲线分析显示，SARC⁃CalF的AUC最高，为0.925，最佳诊断界值为≥10分，此时诊断肌少症的敏感度和特异度分别为83.7%和95.2%，优于其他筛查工具。结论：SARC⁃F、SARC⁃CalF、MSRA和Ishii评分4种筛查工具对老年COPD病人肌少症均有一定诊断效能，但SARC⁃CalF的诊断效能最优，具有较高的预测准确度、敏感度和特异度。

关键词""慢性阻塞性肺疾病；肌少症；筛查；评估；诊断效能

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.007

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，慢性气道炎症反应是其主要的病理特点。COPD作为一种老年慢性疾病，是一种复杂的临床综合征，随着疾病进展，其不仅可累及呼吸系统，还可引起肺外多系统病变。肌少症作为一种肌肉生理功能障碍性疾病，是COPD的重要肺外并发症之一，主要表现为全身肌肉含量/强度降低^[1]。一项系统评价分析结果表明，COPD病人肌少症发生率高达27.7%^[2]。有研究进一步发现，肌少症增加了COPD病人失能发生风险及其严重程度，而采取针对性的干预和管理措施则可有效预防病人失能，提高病人生活质量^[3]。COPD病人活动受限、全身性炎症反应、肌肉代谢紊乱及缺氧氧化应激等因素均可诱发肌少症的发生。但有研究表明，COPD病人由于肺部过度通气、氧气在肺泡中的弥散功能下降及蛋白质等营养物质代谢失衡导致的营养不良在肌少症的发生过程中起到关键作用^[4]。由此可见，加强对COPD病人营养不良风险筛查，准确判断肌少症的发生风险，对提高COPD病人生活质量具有重要意义。肌少症五条目（Strength，Assistance with Walking，Rise from a Chair，Climb Stairs and Falls，SARC⁃F）、改良版肌少症五条目（Strength，Assistance with Walking，Rise from a Chair，Climb Stairs，Falls and Calf Circumference，SARC⁃CalF）、迷你肌少症风险评估（Mini Sarcopenia Risk Assessment，MSRA）及Ishii评分是目前用于评估肌少症发生风险的常用工具，其在发现肌少症临床前期变化方面具有重要意义。然而，上述量表内容主要来自国外研究，且在评估不同特征人群肌少症发生风险的准确性各有优劣。目前，这些量表在评估我国COPD人群肌少症发生风险的适用性仍未可知。本研究以上述4个量表作为营养风险筛查工具，分析其诊断COPD病人肌少症的效能。

1 "资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2023年7月于我院住院的COPD病人作为研究对象。纳入标准：病人诊断为COPD，且符合由中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》中的诊断标准^[5]；年龄≥65岁，男女不限；病人COPD病程≥1年；病人自愿参加本研究，具有良好的沟通和交流能力，并可在研究人员协助下完成调查问卷内容。排除标准：合并有严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤疾病或免疫性疾病等病人；存在生物电阻抗分析试验的禁忌证，如体内装有金属医疗器械无法取出；偏瘫或合并有肢体残疾者；近1周内合并使用可能影响机体组织成分的药物如利尿剂等；有精神疾病无法沟通交流者。本研究通过公式n=[（Z_α/2）²×P×（1-P）]/（δ²×deff）计算研究样本量，其中n为样本量，95%置信区间下，Z_α/2=1.96，P为发生率，δ为最大允许误差，deff为设计效应值。本研究中，参考吴浩等^[2]研究，设定P为0.277，δ和deff分布取10%和50%，计算样本量为156例。考虑10%的脱落率，最终需样本量为172例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般临床资料调查表

收集病人性别、年龄、体质指数（BMI）、合并基础疾病（如高血压、糖尿病等）、COPD病程、近12个月急性加重次数等资料。

1.2.2 肌少症诊断标准

采用由亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）制定的肌少症诊断标准，即：1）肌肉量，通过双能X线吸收法测定骨骼肌量，计算骨骼肌量/身高²，男性≤7.0 kg/m²，女性≤5.4 kg/m²；2）肌肉力量，男性握力≤26 kg，女性握力≤18 kg；3）躯体功能，步速≤0.8 m/s。病人满足肌肉量并符合肌肉力量或躯体功能中的1项即可诊断为肌少症。

1.2.3 肌少症发生风险调查工具

采用4个量表对病人肌少症风险进行评估。1）SARC⁃F量表。使用Malmstrom等^[6]研究设计，并经我国学者汉化的SARC⁃F量表^[7]。该量表从力量、行走能力、起立能力、爬楼梯能力和跌倒情况5个方面对肌少症的发生风险进行评估，根据每个条目严重程度，分别计0～2分，总分0～10分，分值越高，代表病人发生肌少症的风险越大，当总分≥4分时可判断具有肌少症发生风险。2）SARC⁃CalF量表。Barbosa⁃Silva等^[8]在SARC⁃F量表基础上联合小腿围建立了SARC⁃CalF量表。该量表以男性小腿围≤34 cm、女性小腿围≤33 cm计10分，否则计0分，其余条目不变，总分0～20分，分值越高，代表病人发生肌少症的风险越大，当总分≥11分时可判断具有肌少症发生风险。3）MSRA量表。使用Rossi等^[9]研究设计，并经我国Yang等^[10]汉化的MSRA⁃5量表。该量表从年龄、近12个月住院次数、体力活动水平、每日进食次数和去年体重减轻情况、对乳制品消耗和蛋白质消耗5个方面对肌少症的发生风险进行评估。根据各条目，年龄≥70岁计0分，lt;70岁计5分；近12个月住院次数在2次或2次以上计0分，仅1次计10分，未住院计15分；可行走距离lt;1 000 m计0分，≥1 000 m计15分；每周至少有2次未进餐计0分，每天按时进食3餐计15分；近12个月内体重减轻gt;2 kg计0分，≤2 kg计10分。总分0～60分，分值越低，代表病人发生肌少症的风险越大，当总分≤45分时可判断具有肌少症发生风险。4）Ishii评分。参考Ishii等^[11]建立的肌少症Ishii评分方程式，其中男性Ishii评分=0.62×（年龄-64）-3.09×（握力-50）-4.64×（小腿围-42），女性Ishii评分=0.80×（年龄-64）-5.09×（握力-34）-3.28×（小腿围-42）。一般当男性总分≥105分或女性总分≥120分即可判断存在肌少症发生风险。

1.3 调查方法

调查开始前，对所有参与本研究的医务人员进行统一培训。调查开始时，由经过培训的医务人员向纳入病人详细介绍本研究过程和内容，并签订知情同意书。对签订知情同意书的病人，发放上述调查问卷，病人独立填写完成后当场收回，如对填写内容有疑问，医务人员应予以解答，并由病人独自完成填写。对不能独立完成问卷调查的病人，应予以协助完成。为保证数据结果的准确性，医务人员在协助填写过程中不能对病人答案进行诱导性提示。问卷中需要进行测量的指标，由医院人员采用同一测量方法和标准对结果进行记录。问卷收回后，对问卷进行质控，若出现漏答、前后答题结果矛盾或规律性作答视为无效问卷，应予以剔除。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0对数据进行分析。符合正态分布的定量资料采用均数和标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。以AWGS标准作为肌少症诊断的“金标准”，使用MedCalc软件，通过上述筛查工具对诊断肌少症进行受试者工作特征（ROC）分析，比较各筛查工具的ROC曲线下面积（AUC）、敏感度及特异度，并通过最大约登指数计算其最佳诊断界值。

2 "结果

2.1 病人一般临床资料及肌少症发生情况

本研究共发放180份调查问卷，通过对问卷进行分析发现，有8份问卷存在漏答题，4份存在规律作答，予以剔除，最终纳入分析共计168份调查问卷，有效回收率为93.3%。研究对象中，男144例，女24例；年龄65～87（73.85±5.69）岁；BMI（22.38±4.12）kg/m²；合并高血压病人96例，合并糖尿病病人66例；COPD病程（38.56±9.12）个月；近12个月急性加重次数≥2次者57例；受教育程度小学及以下68例，初中45例，高中及以上55例。根据AWGS标准，诊断为肌少症病人43例（25.6%）。

2.2 AWGS标准下4种筛查工具诊断COPD病人肌少症的准确度

根据SARC⁃F、SARC⁃CalF、MSRA⁃5量表和Ishii评分筛选具有肌少症发生风险的COPD病人分别有28例（16.7%）、55例（32.7%）、81例（48.2%）和66例（39.3%），4种筛查工具诊断COPD病人肌少症的准确度见表1。

2.3 4种筛查工具诊断COPD病人肌少症的ROC曲线和最佳诊断界值

比较SARC⁃F、SARC⁃CalF、MSRA⁃5量表及Ishii评分诊断COPD病人肌少症的AUC可知，SARC⁃CalF量表的AUC值最高，为0.925，其次为SARC⁃F、Ishii评分和MSRA⁃5评分，分别为0.830，0.743和0.707。进一步对SARC⁃CalF的最佳诊断界值进行分析可知，该量表的最佳诊断界值为≥10分，此时预测COPD病人发生肌少症敏感度和特异度分别为83.7%和95.2%，明显优于其他调查工具。见表2和图1。

3 "讨论

3.1 老年COPD病人肌少症的发生现状

AWGS共识从肌肉量、肌肉力量及躯体功能3个方面建立的肌少症诊断标准，是目前国际公认的肌少症的诊断标准，也是我国《中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）》推荐的诊断方法之一。本研究以AWGS标准作为“金标准”，结果发现，老年COPD病人肌少症发生率为25.6%，这与Tsekoura等^[12]报道的24.6%较为一致，但高于Espíndola等^[13]和Demircio等^[14]报道的16.3%和14.6%。Sepúlveda等^[15]采用系统评价方法，对22项关于COPD病人肌少症的发生情况进行分析，结果发现COPD病人肌少症的总体发生率为27.5%，但不同研究发生率差异较大，导致这种差异的主要原因可能与研究对象的年龄和采用的诊断标准等因素有关。由此可见，COPD病人中肌少症的发生现状不容乐观，其主要原因一方面与临床医师对营养评定的重视程度不够，另一方面也与肌少症的诊断流程较为复杂有关。

3.2 4种筛查工具诊断COPD病人肌少症的准确度

本研究基于SARC⁃F、SARC⁃CalF、MSRA⁃5量表和Ishii评分，评估COPD病人肌少症发生率差异较大（16.7%～48.2%）。其主要原因可能是不同筛查工具的评定内容和测量方式不同，增加了假阳性或假阴性风险，高估或低估了肌少症的发生率。基于AWGS诊断标准，通过进一步分析可知，相较于SARC⁃F、MSRA⁃5量表和Ishii评分，SARC⁃CalF量表对肌少症阳性预测值、阴性预测值、敏感度及特异度明显较高。提示SARC⁃CalF量表在COPD病人肌少症的诊断效能可能更优。陆金玲等^[16]采用类似的方法考察了上述量表对胃癌病人肌少症发生的准确性，结果表明，SARC⁃CalF量表诊断肌少症的敏感度和特异度优于其他筛查工具，而阳性预测值高于MSRA⁃5量表和Ishii评分，与SARC⁃F水平类似，这与本研究结果基本一致。

3.3 4种筛查工具对COPD病人肌少症发生风险的诊断效能

本研究以AWGS作为肌少症诊断“金标准”，进一步比较了4种筛查工具对COPD病人肌少症发生风险的诊断效能，结果表明，SARC⁃CalF量表的AUC最高，最佳诊断界值为≥10分，此时敏感度和特异度分别为83.7%和95.2%，明显优于其他筛查工具。SARC⁃F量表预测肌肉肌少症发生的AUC仅次于SARC⁃CalF，但呈现出低敏感度、高特异度的特点。SARC⁃F量表由Malmstrom等^[6]最早在2013年提出，具有内容简便、检测成本低的优点。李敏等^[17]研究发现，SARC⁃F量表预测老年住院病人肌少症的AUC为0.73，其对肌少症预测的准确性和对预后的判断具有一定价值。但也有学者对SARC⁃F量表提出质疑，认为该量表中的筛查条目过于主观，不利于临床医务人员对肌少症的发生风险进行预测。巴西学者在SARC⁃F量表基础上，增加了客观性指标（小腿围），建立了SARC⁃CalF量表^[8]。SARC⁃CalF量表明显提升了SARC⁃F量表预测老年肌少症的敏感度。Yang等^[18]采用AWGS诊断标准，比较了SARC⁃CalF和SARC⁃F量表对社区老年人群肌少症的发生风险的预测价值，其结果表明，上述量表预测肌少症的特异度相似，但SARC⁃CalF量表的敏感度明显高于SARC⁃F量表，这与本研究结果基本一致。由此可见，SARC⁃CalF量表中增加的小腿围指标对提升预测的准确性至关重要。小腿围具有测量简单、方便经济等优点，是目前用于营养评估的重要指标。已有研究表明，小腿围测量在老年肌少症的评估和诊断中具有重要作用^[19]。然而，目前小腿围的最佳截断值主要来自欧美国家的相关研究，可能并不适用于亚洲人群。莫懿晗等^[20]研究表明，小腿围测量用于诊断肌少症的最佳截断值男性lt;35.6 cm、女性lt;33.4 cm，白慧婧等^[19]研究发现最佳截断值男性为lt;35.1 cm、女性lt;33.6 cm。由此可见，亚洲人群小腿围测量的最佳截断值可能高于欧美人群。此外，本研究结果还表明，MSRA⁃5量表和Ishii评分的AUC较为一致，但二者在其最佳诊断界值预测肌少症发生的敏感度和特异度均劣于SARC⁃CalF和SARC⁃F量表，这与陆金玲等^[16，21]的研究结果一致。以上结果提示，SARC⁃CalF量表预测老年COPD病人肌少症发生的效能最优。

4 "小结

综上所述，本研究所涉及的4种筛查工具对诊断COPD病人肌少症的发生具有一定实用性，其中SARC⁃CalF量表在诊断准确度和诊断效能上明显优于其他3个筛查工具。但本研究也存在一定局限性：1）该研究为单中心研究，且对不同COPD严重程度病人未展开进一步调查；2）由于为回顾性研究，未对病人临床研究结局进行随访，缺乏上述不同筛查工具对病人临床结局的预测效能分析。

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（收稿日期：2023-10-09；修回日期：2024-08-01）

（本文编辑"崔晓芳）