中青年2型糖尿病病人健康饮食行为阶段的影响因素

Influencing factors of healthy dietary behavior stage of young and middle⁃aged patients with type 2 diabetes mellitus

WU Na， MENG Lianxin

Youjiang Medical University for Nationalities， Guangxi 533000 China

Corresponding Author "MENG Lianxin， E⁃mail： 1950175775@qq.com

Abstract "Objective：To analyze the influencing factors of healthy dietary behavior stage of young and middle⁃aged patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）"based on structural equation model.Methods：A total of 280 young and middle-aged patients with T2DM were selected as subjects by convenience sampling method from September 2021 to June 2022，who were admitted to the endocrinology department of a tertiary grade A hospital in Baise，Guangxi Zhuang Autonomous Region.General information questionnaire，healthy dietary behavior stage questionnaire，Unsupportive Social Interaction Scale，The Third Version of the Diabetes Attitude Scale and Diabetes Management Self⁃Efficacy Scale were used to investigate.Then，the Logistic regression and structural equation modeling were used to analyze the influencing factors of healthy dietary behavior stage of young and middle⁃aged patients with T2DM.Results：Among 280 young and middle⁃aged patients with T2DM，46（16.4%）"were in the pre⁃intention stage，87（31.1%）"were in the intention stage，82（29.3%）"were in the preparation stage，46（16.4%）"were in the action stage，and 19（6.8%）"were in the maintenance stage.Regression analysis results showed that education level，course of disease，complications，diabetes hospitalization history，glycated hemoglobin，diabetes attitude，unsupportive social interaction，and diabetes management "self⁃efficacy "had "impaction "healthy "dietary "behavior stage "of "patients（Plt;0.05）. The structural equation modeling showed that diabetes management self⁃efficacy had direct impact on pre⁃intention stage，intention stage，preparation stage，and action stage of healthy dietary behavior.And diabetes attitude and unsupportive social interaction had indirect impact on healthy dietary behavior stage through diabetes management self⁃efficacy.Conclusions：The healthy dietary behavior stage of young and middle⁃aged patients with T2DM is influenced by multiple factors，and medical staff should intervene in patients based on these influencing factors to improve their healthy dietary behavior.

Keywords""""middle⁃aged and young people；"type 2 diabetes mellitus；"dietary behavior；"influencing factors；"structural equation modeling；"nursing

摘要""目的：基于结构方程模型分析中青年2型糖尿病病人（T2DM）健康饮食行为阶段的影响因素。方法：于2021年9月—2022年6月采用便利抽样法选取广西壮族自治区百色市某三级甲等医院内分泌科收治的280例中青年T2DM病人为研究对象，采用一般资料调查表、健康饮食行为阶段问卷、负面社会支持互动量表、糖尿病态度量表、糖尿病管理自我效能量表进行调查，随后采用有序逻辑回归以及结构方程模型对中青年T2DM病人健康饮食行为阶段的影响因素进行分析。结果：280例中青年T2DM病人中，处于前意向阶段46例（16.4%），意向阶段87例（31.1%），准备阶段82例（29.3%），行动阶段46例（16.4%），维持阶段19例（6.8%）。回归分析结果显示，文化程度、病程、并发症、糖尿病住院史、糖化血红蛋白、糖尿病态度、负面社会支持互动、糖尿病管理自我效能对病人健康饮食行为阶段的改变有影响（Plt;0.05）。结构方程模型显示，糖尿病管理自我效能对健康饮食行为的前意向阶段、意向阶段、准备阶段和行动阶段均有直接影响，糖尿病态度和负面社会支持互动可以通过糖尿病管理自我效能对健康饮食行为阶段产生间接影响。结论：中青年T2DM病人健康饮食行为阶段受多种因素影响，医务人员应针对影响因素对病人进行干预，以改善其健康饮食行为。

关键词""中青年；2型糖尿病；饮食行为；影响因素；结构方程模型；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.003

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是最常见的糖尿病类型，全球数据显示，T2DM病人占糖尿病病人的90%以上^[1]。随着社会的快速发展，我国糖尿病发病呈现年轻化趋势，中青年人群（18～59岁^[2]）已成为糖尿病患病率增长最快的群体，成年人（≥18岁）糖尿病患病率已高达11.2%^[3⁃4]。已有研究表明，T2DM在年轻人中更具侵袭性，预期寿命将减少14～16年^[5⁃7]。健康饮食行为是指为了控制糖尿病，病人在一天中的每一餐都100%遵循特定的饮食计划，包括保持三大营养素（糖类、蛋白质和脂肪）均衡、适量摄入水果和蔬菜以及根据血糖水平控制进餐时间^[8]。中青年群体承担着推动社会发展进步、维持家庭稳定等重担，易受多种因素影响，饮食治疗依从性较差，严重威胁其健康饮食行为阶段的转变。目前的研究多通过单因素与多因素分析探讨态度、社会因素和自我效能对健康饮食行为的影响，针对态度、社会因素和自我效能对病人健康饮食行为影响的内在作用机制尚未阐明。因此，本研究基于结构方程模型探讨中青年T2DM病人健康饮食行为阶段转变的影响因素，旨在为医务工作者制定针对性的干预方案提供借鉴。

1 "对象与方法

1.1 研究对象

于2021年9月—2022年6月采用便利抽样法选取广西壮族自治区百色市某三级甲等医院内分泌科收治的T2DM病人为研究对象。纳入标准：1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》^[3]中的T2DM诊断标准；2）年龄18～59岁；3）病程≥6个月；4）意识清楚，具有良好的沟通能力，可独立填写问卷调查表。排除标准：1）处于糖尿病急性并发症（如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒等）发作期；2）患有心理和精神疾病，如精神分裂症、狂躁抑郁性精神病等；3）合并严重的心、肝、肾等疾病，危及生命；4）妊娠或哺乳期。本研究已通过医院伦理委员会审查（编号：2021⁃06⁃2501）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

在查阅相关文献的基础上自行设计一般资料调查表。1）一般人口学资料：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、在职情况、家庭人均月收入、居住地、医疗费用支付方式；2）疾病相关资料：病程、药物治疗、并发症（如心血管病变、脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等）、合并症（如高血压、高血脂等）、有无参加糖尿病健康教育、糖尿病住院史、吸烟情况、饮酒情况、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.2.2 健康饮食行为阶段问卷

采用温桂敏^[9]修订的健康饮食行为阶段问卷进行调查，该问卷分为2个部分，第1部分为向病人解释健康饮食行为涵义的阶段，第2部分为以时间为界划分病人的饮食行为阶段，包括前意向阶段，即病人近期没有采取健康饮食的意愿；意向阶段，即病人打算在6个月内采取行动；准备阶段，即病人打算在1个月内采取行动；行动阶段，即病人已经采取行动，时间达6个月；维持阶段，即病人采取健康饮食的行为已经持续并超过6个月。问卷内容效度指数（CVI）为1.00，重测信度为0.72^[9]。

1.2.3 负面社会支持互动量表（Unsupportive Social Interaction Scale，USIS）

采用Baron⁃Epel等^[10]编制、桑明等^[11]翻译、修正的中文版USIS进行调查，用于测量病人负面社会支持互动水平。量表共15个条目，包括干扰（8个条目）和不敏感（7个条目）2个维度，采用Likert 5级评分法评分，“从来没有”“没有人”计1分，“总是”“每个人”计5分，总分15～75分，得分越高表明负面社会支持互动水平越高，量表总体的Cronbach's α系数为0.854^[11]。

1.2.4 糖尿病态度量表（The Third Version of the Diabetes Attitude Scale，DAS⁃3）

采用美国糖尿病委员会（ADA）提出、周小萍等^[12]汉化修订的中文版DAS⁃3进行调查，用于测量糖尿病病人疾病认知水平。量表包括专业培训的必要性（5个条目）、疾病的严重性（7个条目）、严格控制血糖的价值（7个条目）、糖尿病对心理的影响（6个条目）、病人自主权（8个条目）5个维度，共33个条目，采用Likert 5级评分法评分，“完全不同意”计1分，“完全同意”计5分，总分为33～165分，得分越高表明病人疾病认知水平越高。量表总体的Cronbach's α系数为0.742，信效度良好^[12]。

1.2.5 糖尿病管理自我效能量表（Diabetes Management Self⁃Efficacy Scale，DMSES）

采用Bijl等^[13]编制、陈琪等^[14]汉化修订的中文版DMSES进行调查。量表包括健康饮食（6个条目）、健康行为（5个条目）、饮食与血糖（6个条目）、遵嘱服药（3个条目）4个维度，共20个条目，采用0～10分进行评分，总分为0～200分，得分越高表明自我效能水平越高。量表的Cronbach's α系数为0.611～0.947，信效度良好^[14]。

1.3 调查方法

由经过统一培训的2名糖尿病专科护士与2名研究生为调查员。调查员使用统一指导语对符合标准的病人讲解研究目的和意义，取得其书面知情同意后发放问卷，并向其介绍填写方法。病人独立填写问卷，填写时间为15～25 min。问卷当场核对后收回。根据第4版《医学统计学》^[15]和回归分析模型要求，样本量应为自变量总数的5～10倍。本研究共纳入22个独立变量，考虑5%～10%的无效问卷，所需病人为116～242例，最终发放问卷300份，回收有效问卷280份，问卷有效回收率为93.33%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，定量资料符合正态分布时以均数±标准差（x±s）描述，不符合正态分布时以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]描述；定性资料以频数或百分比（%）描述，组间比较采用χ²检验、Fisher精确概率法、秩和检验；采用Spearman相关性分析探讨负面社会支持互动、糖尿病态度、糖尿病管理自我效能和健康饮食行为阶段间的相关性；采用有序Logistic回归分析健康饮食行为阶段的影响因素；采用Mplus 8.0软件建立结构方程模型，采用极大似然估计方法进行模型参数估计，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 中青年T2DM病人健康饮食行为阶段分布情况（见表1）

2.2 中青年T2DM病人负面社会支持互动、糖尿病态度、糖尿病管理自我效能得分（见表2）

2.3 不同特征中青年T2DM病人健康饮食行为阶段分布情况比较（见表3）

2.4 负面社会支持互动、糖尿病态度、糖尿病管理自我效能与健康饮食行为阶段间的相关性

Spearman相关性检验结果显示，中青年T2DM病人健康饮食行为阶段与糖尿病态度（r=0.962，Plt;0.01）、糖尿病管理自我效能均呈正相关（r=0.901，Plt;0.01），且糖尿病态度与糖尿病管理自我效能呈正相关（r=0.920，Plt;0.01）；负面社会支持互动与健康饮食行为阶段（r=-0.943，Plt;0.01）、糖尿病态度（r=-0.967，Plt;0.01）、糖尿病管理自我效能均呈负相关（r=-0.904，Plt;0.01）。

2.5 中青年T2DM病人健康饮食行为阶段影响因素的多因素分析

以健康饮食行为阶段为因变量，以不同特征中青年T2DM病人健康饮食行为阶段比较中差异有统计学意义的变量及负面社会支持互动、糖尿病态度、糖尿病管理自我效能得分为自变量，建立回归模型。变量赋值方式见表4。平行性检验Pgt;0.05，可采用有序Logistic回归分析，回归分析结果显示，文化程度、病程、并发症、糖尿病住院史、HbA1c、糖尿病态度、负面社会支持互动、糖尿病管理自我效能对病人健康饮食行为阶段的改变有影响（Plt;0.05）。见表5。

2.6 中青年T2DM病人健康饮食行为阶段影响因素结构方程模型的构建

2.6.1 中青年T2DM病人健康饮食行为阶段影响因素的初始模型

基于前期研究、文献调研结果，根据研究目的，以“健康饮食行为⁃维持阶段”为参照组，分别构建4个虚拟变量，即“健康饮食行为⁃前意向阶段”“健康饮食行为⁃意向阶段”“健康饮食行为⁃准备阶段”和“健康饮食行为⁃行动阶段”，以糖尿病态度、负面社会支持互动和糖尿病管理自我效能为模型潜变量，以潜变量各维度为测量变量，构建中青年T2DM病人健康饮食行为阶段影响因素的结构方程模型。采用Mplus 8.0软件中的Weighted Least Squares Means and Variance Adjusted（WLSMV）估算法对模型进行检验及评价，验证性因子分析结果显示，卡方自由度比（χ²/ν）=2.437，Plt;0.001，近似误差平方根（RMSEA）=0.072，比较拟合指标（CFI）=0.969，非规范拟合指数（TLI）=0.957，标准化根均方残差（SRMR）=0.050，模型中的估计参数均达到显著水平，拟合指数在标准范围内，拟合效果较理想，测量模型有效。初始模型拟合结果显示：χ²/ν=4.134（Plt;0.001），RMSEA=0.106，CFI=0.842，TLI=0.770，SRMR=0.168，初始模型拟合优度不佳，未达到可接受标准，需对模型进行修正。

2.6.2 结构方程初始模型修正

根据初始模型的拟合指数及结构方程模型从简原则，综合评定修正指数、路径系数及P值对初始模型进行修正，构建拟合优度较好的健康饮食行为阶段影响因素结构方程模型。1）基于路径系数无统计学意义、路径系数虽有统计学意义但系数较小以及路径系数正负关系不合理等修正原则，删除相应路径，以提高模型识别度。综合考虑，删除以下路径：糖尿病态度→健康饮食行为⁃前意向阶段；糖尿病态度→健康饮食行为⁃意向阶段；糖尿病态度→健康饮食行为⁃准备阶段；糖尿病态度→健康饮食行为⁃行动阶段；负面社会支持互动→健康饮食行为⁃前意向阶段；负面社会支持互动→健康饮食行为⁃意向阶段；负面社会支持互动→健康饮食行为⁃准备阶段；负面社会支持互动→健康饮食行为⁃行动阶段。2）根据修正指标值（modification indices，MI）建立测量误差e3和e4的共变关系。最终的结构化方程模型见图1。模型适配度检验及拟合指标均符合评价标准，见表6。

2.6.3 路径关系分析

路径关系分析结果表明，糖尿病态度对糖尿病管理自我效能有正向影响（P=0.001），负面社会支持互动对糖尿病管理自我效能有负向影响（P=0.020），糖尿病管理自我效能对健康饮食行为的前意向阶段、意向阶段、准备阶段和行动阶段均有直接影响，见表7。

2.6.4 中青年T2DM病人健康饮食行为阶段影响因素的效应分析

在路径分析的基础上进一步采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap法，重复抽样1 000次，对间接效应进行检验。效应分析结果显示：糖尿病态度和负面社会支持互动虽未对健康饮食行为阶段产生直接影响，但可以通过糖尿病管理自我效能对健康饮食行为阶段产生间接影响，且糖尿病态度通过糖尿病管理自我效能对健康饮食行为阶段产生的间接影响大于负面社会支持互动通过糖尿病管理自我效能对健康饮食行为阶段产生的间接影响。见表8。

3 "讨论

3.1 中青年T2DM病人健康饮食行为处于较低阶段

本研究280例中青年T2DM病人中，仅有23.2%的病人健康饮食行为处于行动后阶段（行动阶段和维持阶段），与温桂敏等^[8]的研究结果相似。说明中青年T2DM病人饮食行为不容乐观，可能与健康饮食行为要求相差较大、对饮食治疗相关知识了解及掌握不够深入、治疗依从性不佳、尚未形成健康的饮食行为有关。中青年作为社会和家庭责任的主要承担者，工作压力大、生活不规律、自控力弱、缺乏有效的社会支持，其在长期疾病管理中存在负性情绪，严重影响了健康饮食行为。健康饮食行为是影响中青年T2DM发生、发展的因素之一，是降低相关并发症风险的关键因素，故亟须加强中青年T2DM病人健康饮食行为管理。医务人员、家庭和社会需要共同努力，可从健康信念着手，根据病人需求（如为了更好地工作、看到子女成长、健康长寿等）引导其更好地进行饮食自我管理；鼓励病人努力克服病耻感，在聚会、宴请等活动时按照疾病饮食管理原则选择食物；可通过开展家属参与式、同伴支持等教育模式，加强家属的支持和外界的监督；可利用网络、媒体等资源开展“互联网+”技术，为病人提供专业、动态的饮食指导，引起社会对糖尿病的关注，引导健康的饮食习惯。

3.2 中青年T2DM病人健康饮食行为阶段的影响因素及结构方程模型

本研究结果显示，文化程度、病程、并发症、糖尿病住院史、HbA1c、糖尿病态度、负面社会支持互动、糖尿病管理自我效能对病人健康饮食行为阶段有影响。1）文化程度较高的中青年T2DM病人更可能处于较高的健康饮食行为阶段。与Ayele等^[16]研究结果一致。一方面，文化程度较低可能导致病人对疾病的认知不足，获取有关疾病信息的渠道较少，自律性更弱；另一方面，文化程度与经济水平具有相关性，文化程度较低的病人收入往往较低，在疾病治疗方面有较大的经济压力，疾病自我效能会受到严重影响，健康饮食行为可能处于较低阶段。2）病程较短的病人更可能处于较低的健康饮食行为阶段，与葛华英等^[17]对青年T2DM病人饮食行为依从性现状调查结果一致。随病程延长，病人对疾病的认知加深，会更加重视自身健康，对医护人员指导的健康行为执行情况较好，健康饮食行为阶段较高。3）无并发症的中青年T2DM病人更可能处于较高的健康饮食行为阶段，与Shen等^[18]的研究结果不一致。分析原因可能为：本研究调查的病人多为居住在农村的病人，多数病人运动量较大，有利于身体素质的加强，从而使并发症发生风险低；同时，该类病人工作时间不长，病人有较多时间关注自身疾病，其健康饮食行为阶段较高。4）有糖尿病住院史的病人更可能处于较高的健康饮食行为阶段。已有研究结果显示，病人住院次数与疾病相关知识掌握程度呈正相关，其心态以及社交更积极^[19]。有住院经历的病人随着住院次数增加，疾病相关知识的掌握程度增高，对膳食结构的认知加深，饮食管理更加完善，健康饮食行为阶段越高。5）HbA1c是衡量糖尿病病人在过去3个月内血糖水平的重要指标^[20]。本研究结果显示，HbA1c控制未达标的病人可能处于较低的健康饮食行为阶段。张树光等^[21]研究指出，HbA1c控制达标的病人拥有较强的自律性和管理性，能够严格遵从治疗要求，处于较高的饮食行为阶段。6）中青年T2DM病人糖尿病态度对健康饮食行为阶段存在间接影响，作用路径为糖尿病态度→糖尿病管理自我效能→健康饮食行为阶段，表明糖尿病态度可以通过作用于糖尿病管理自我效能从而改变健康饮食行为阶段。病人对疾病的态度是其疾病结局的影响因素，良好的疾病态度可以有效提高病人的自我管理效率，改变病人饮食行为。在中青年T2DM病人健康饮食行为阶段干预过程中，可以通过引导病人以正面向上的态度面对疾病，提高病人对疾病的认知水平，进而提高其疾病自我管理能力，促进病人饮食行为阶段向更高层转变。7）中青年T2DM病人负面社会支持互动对健康饮食行为阶段存在间接影响，作用路径为负面社会支持互动→糖尿病管理自我效能→健康饮食行为阶段，表明负面社会支持互动可以通过作用于糖尿病自我管理效能改变健康饮食行为阶段。中青年人群存在较多的社会家庭互动，难以坚持科学的生活方式，管理自我效能受到影响，严重威胁着病人健康饮食行为。良好的社会支持能够促使病人以积极的态度面对疾病，有利于病人提高疾病管理能力，提高饮食治疗依从性。在今后研究中，应关注中青年T2DM病人应对社交活动的方式，帮助其以积极态度有效处理负面社会互动，为病人提供相应支持，提高患病人群自我效能，使其向高阶段的饮食行为阶段转变。8）糖尿病管理自我效能直接影响病人的健康饮食行为阶段。管理自我效能感较高的病人能够在健康饮食行为的早期阶段（前意向阶段和意向阶段）采取行动，后期阶段（准备阶段和行动阶段）能够保持健康的饮食行为。已有研究结果表明，糖尿病病人的自我效能对其日常生活中的自我管理行为有着至关重要的作用^[22]。较强的管理自我效能有利于病人培养良好的饮食、运动、血糖监测行为习惯，提高血糖控制效果。因此，医护人员应积极关注糖尿病病人管理自我效能水平，及时实施干预措施。

4 "小结

中青年T2DM病人健康饮食行为阶段受多种因素影响，医务人员应针对病人的文化程度、病程、并发症、糖尿病住院史、HbA1c、糖尿病态度、负面社会支持互动、糖尿病管理自我效能进行干预，以提高其健康饮食行为。由于调查时间与人力限制，本研究仅调查了1所三级甲等医院的中青年T2DM病人，样本量结果代表性不足；也未考虑人口统计学变量在模型运用中的作用。未来需要加大样本量、进行多地域研究对结论进一步论证，促进中青年T2DM病人的健康结局。

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（收稿日期：2023-06-02；修回日期：2024-08-27）

（本文编辑"陈琼）