脑卒中病人症状群研究的范围综述

Symptom clusters in patients with stroke：a scoping review

DAI Qinqin1，ZHANG Mengmeng1，LI Huazheng1，XU Yuming2，LIU Kai^1，2*1.School of Nursing and Health，Zhengzhou University，Henan 450001 China;2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University*Corresponding Author LIU Kai，E-mail：Drliuk2022@163.com

Keywords stroke;symptom cluster;assessment tool;influencing factor;scoping review;evidence-based nursing

摘要 目的：对脑卒中病人症状群的研究进行范围综述，以确定其症状群的特点及研究现状，为今后症状群研究提供指导。方法：依据范围综述方法学框架，计算机检索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、维普数据库、万方数据库和中国生物医学文献服务系统中关于脑卒中病人症状群的相关研究。检索时限从建库至2024年5月10日。对纳入文献进行数据提取及汇总分析。结果：最终纳入15篇文献，共提取14个症状群，居前3位的症状群分别是心理、躯体活动障碍和疲乏相关症状群。症状群评估工具包括单一症状评估量表和多症状评估量表;性别、年龄、文化程度、发病次数、脑卒中类型等可能是其症状群的影响因素。结论：脑卒中病人存在多种类型症状群，未来研究应进一步检查症状群内部一致性，开发脑卒中病人特异性症状群评估工具，构建精准化症状群管理方案。

关键词 脑卒中;症状群;评估工具;影响因素;范围综述；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.007

脑卒中是严重危害我国国民健康的重大慢性非传染性疾病，居全球人群死亡和致残原因的第2位^［1］。《中国脑卒中防治报告（2023）》显示，我国平均每10 s就有1人初发或复发脑卒中，每28 s就有1人因脑卒中离世^［2］。既往研究表明，脑卒中病人常伴随偏瘫、头晕、失语、吞咽障碍、认知障碍等躯体症状^［3］，且病人更易产生焦虑、抑郁、疲劳、情绪失控、失眠等心理问题^［4］。这些症状之间相互关联，且多个症状构成的症状群的组间协同作用加重了病人的症状负担，严重影响其生活质量^［5-6］。症状群是指２个或２个以上相互联系且同时出现的症状^［7］。早期识别和有效管理脑卒中病人的疾病相关症状群至关重要。我国已有学者对脑卒中病人的疾病相关症状群进行初步探索，由于各研究对症状群的识别、分析和评估方法不同，导致症状群的构成差异较大^［8-11］。高效且全面的症状群管理不仅可以精准识别病人症状，并进行分群管理，还可以节约人力成本、降低医疗物资的消耗。范围综述是基于循证实践理念的证据总结方法，通过系统检索帮助研究者迅速了解某一领域的研究新进展，整合研究结果，解决复杂的、探索性的问题^［12］。本研究依据Arksey等^［13］提出的范围综述报告框架对脑卒中病人的症状群种类、评估工具和影响因素进行范围综述，为进一步完善脑卒中病人症状群管理奠定基础。

1 资料与方法

1.1 确立研究问题

本研究旨在探讨脑卒中病人症状群的相关问题。具体为：1）脑卒中病人存在哪些症状群、特点如何？2）脑卒中病人症状群的测评工具有哪些？3）脑卒中病人症状群的影响因素有哪些？

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：1）研究对象符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准^［14］，且经头颅CT和（或）核磁共振（MRI）检查确诊，年龄≥18岁;2）研究内容涉及症状群或≥2个症状之间的相关性。排除标准：1）重复发表文献;2）文献类型为综述、会议论文;3）非中英文文献;4）无法获取全文的文献。

1.3 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Database）及中国生物医学文献服务系统（SinoMed）中关于脑卒中病人症状群的相关研究，检索时限从建库至2024年5月10日，并追踪纳入文献的参考文献。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括卒中、脑血管疾病、脑梗死、脑梗塞、脑出血、脑卒中，症状集、症状簇、症状群。英文数据库以Web of Science为例，检索策略为：（TI=（\"stroke\"OR\"apoplexy\"OR\"cerebrovasc*\"OR\"cerebrovascular disease\"OR\"cerebral infarction\"OR\"cerebral hemorrhage\"））AND（TI=（\"symptom cluster\"OR\"symptom combination\"OR\"symptom constellation\"OR\"concurrent symptom\"OR\"multiple symptom\"））。

1.4 文献筛选及资料提取

将检索到的文献导入NoteExpress软件中进行文献整理。由2名经过循证课程培训的研究人员通过阅读文题和摘要并根据文献纳入与排除标准独立进行初筛，再阅读全文进行复筛，并简要记录纳入或排除原因，若有异议，则与第3名研究人员进行讨论决定，最终确定纳入文献。由2名研究者使用标准化表格独立进行信息提取，内容包括作者、发表年份、国家、研究类型、研究对象、样本量、分析方法、测评工具、症状群和影响因素。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库获得相关文献3 775篇，追溯参考文献纳入2篇，去除重复文献后剩余3 654篇。阅读题目及摘要进行初筛，再阅读全文进行复筛。最终纳入15篇文献^{［6，8-11，15-24］}。

2.2 纳入研究的基本特征（见表1）

2.3 脑卒中病人症状群的类型及特点

纳入的15项研究共涉及14个症状群，包括社会、生理和心理3个方面。常见的症状群类型包括心理症状群^{［6，9-11，15-16，19-24］}、躯体活动障碍^{［6，9，15，18，20-21］}、疲乏相关症状群^{［6，8，17-19，24］}、认知障碍症状群^{［6，16，18-22］}、消化系统症状群^{［19，21，24］}等。其他类型的症状群主要包括肢体畸形与疼痛症状群^［9］、言语-吞咽障碍症状群^{［19，21］}、协调-平衡症状群^{［20，23］}、强迫症状群^［15］、敌意症状群^［15］、神经精神症状群^［10］、肢体-认知障碍症状群^［19］、肺炎相关症状群^［19］和缺乏自理能力症状群^［23］。根据提及频次，心理、躯体化和疲乏相关症状群最为常见。由于本研究纳入文献的各症状群间内部构成差异较大，因此症状群的命名和分类有所不同。

2.4 脑卒中病人症状群的评估工具

纳入的15项研究中，症状群的评估工具包括单一症状评估量表和多种症状评估量表，不同研究选取的评估工具异质性较大。其中有6项研究^{［6，9，16，18，20，23］}均采用了石丹等^［18］自制的脑卒中症状体验量表，该量表针对脑卒中病人而研制，共19个条目，具有较好的信效度。吴蒙等^［21］于2024年编制了最新的脑卒中病人症状群评估量表，共35个条目，其信效度良好，目前尚未在临床中进行应用。

2.5 脑卒中病人症状群的影响因素

2.5.1 社会人口学因素

3项研究^{［8，15，17］}一致表明，年龄较大的病人感知到的疾病负担更重。4项研究^{［6，8，17，24］}表明，性别是影响病人疾病恢复的原因。靳宇敏等^［24］认为男性病人由于心理特点不同，内心积压的情绪往往不能排解，容易产生负性情绪。其他研究则认为女性病人由于生理特性更易产生负性情绪^{［6，8，17］}。5项研究^{［6，15-16，23-24］}表明，文化程度是影响病人疾病恢复的重要原因。吴军等^［15］认为高文化程度的病人由于自尊心强，伤残接受度低，其疾病负担更重;该研究结果与李佳祺等^{［6，16，23-24］}的研究结果不一致。3项研究^{［6，23-24］}认为家庭人均月收入越低的病人越容易出现负性情绪。2项研究^［6，24］表明，MBI评分与病人的症状负担呈负相关。此外，配偶状况^［6］、社会支持^［8，17］、生活质量^［8，17］、自我感知社会功能和自我效能^［8，17］等因素均会对脑卒中病人的疾病相关症状群造成影响。

2.5.2 疾病相关因素

2项研究^［6，24］表明，首发脑卒中病人疾病负担比多次发病者的症状负担更高。3项研究^{［11，15，19］}显示，肢体功能障碍的脑卒中病人由于自理能力下降，需要长期依赖照顾者，其担心拖累家人导致心理负担加重。另有研究表明，脑卒中类型^{［6，23-24］}、脑卒中部位^［6，24］、合并慢性病数量^［6，24］、NIHSS评分^［24］、慢性脑改变^［10］、疾病复发^［11］和认知功能障碍^［19］等因素均是脑卒中病人疾病相关症状群的影响因素。

2.5.3 心理因素

心理相关因素包括抑郁^［15］、焦虑^［11］和自我形象紊乱^［19］等。有研究发现，负性情绪会加重症状负担，阻碍康复进程，降低病人的生活质量^［19］。

3 讨论

3.1 脑卒中病人症状群种类多样，且构成和命名差异较大

脑卒中病人存在心理、躯体化、疲乏、认知障碍、消化系统等多种症状群，各症状群的内部组成及命名存在一定的差异。董小方等^［8］的研究将疲乏-抑郁-睡眠障碍-疼痛归为疲乏相关症状群。靳宇敏等^［24］的研究将精神困倦、精力不足和难以入睡归为疲倦症状群，忧虑、烦躁和紧张归纳为负性情绪症状群。黄瑞等^［20］的研究将肢体活动受限、肢体无力、足下垂、自理能力下降归为躯体活动相关症状群。刘玉敬等^［19］的研究将记忆力下降、肢体功能障碍归为肢体-认知障碍症状群。本研究结果显示，症状群的命名主要涉及2种方式：一种是根据群内症状进行分类命名，如消化系统症状群、疲乏相关症状群、神经精神症状群等;另一种是以群内因子载荷较大的症状进行命名，如协调-平衡症状群、言语-吞咽障碍症状群、肢体-认知障碍症状群等。对于部分因子载荷较小的症状，不同研究的归属也不同，吴军等^［15］的研究将呕吐、作呕／恶心、体重下降、食欲不振、便秘等症状归属为消化系统症状群;靳宇敏等^［24］的研究将吞咽困难、口干、腹胀、恶心、便秘、食欲不振以及食物味道改变归属为口腔-肠道症状群。因此，未来研究应进一步明确症状群内的核心症状，在此基础上探讨症状群概念内涵及病理学机制，通过统计分析结果检验症状群内部症状的一致性，规范、统一症状群的命名及归属标准，以对脑卒中病人症状群进行科学、有效的管理。

3.2 选择合适的测评工具，加强对脑卒中病人症状群的评估

脑卒中病人疾病相关症状群研究的关键是选择合适的测评工具以准确识别病人疾病相关症状群。目前，有关症状群的评估工具主要分为单一症状评估和多种症状评估。单一症状评估量表可以针对性地识别具体症状;而脑卒中症状体验量表、脑卒中病人症状群评估量表等多症状评估工具则有助于分析症状演变轨迹，进而构建全面和精准的症状管理方案。Shi等^［23］的研究采用自制的脑卒中病人症状体验量表以评估神经康复病房的230例脑卒中病人，发现超过2/3的参与者有10种以上同时发生的症状。石丹等^［18］的研究根据症状的强度、频率、困扰度3个维度编制了脑卒中病人的多维度症状评估工具，共19个条目，总的Cronbach′s α系数为0.810，具有良好的信效度。此外，还有4项研究^{［6，9，16，20］}均采用该量表对脑卒中病人疾病相关症状群进行评估。然而，该量表主要适用于住院的脑卒中病人，对于院外脑卒中病人的适用性有待进一步验证。SSCS-K共65个条目，包括行动、认知、感觉、情绪、沟通、吞咽困难6个维度，但该量表缺乏对症状强度、频率的评估，且评估时间较长，对我国脑卒中病人的适用性有待进一步验证^［22］。吴蒙等^［21］的研究应用最新编制的脑卒中病人症状群评估量表，主要包括躯体活动、认知言语、感知觉、吞咽、消化排泄、情绪心理6个症状群，共35个条目，该量表总的Cronbach′s α系数为0.905，具有良好的信效度;但其尚未在临床中进行应用。脑卒中病人症状群评估工具种类繁多，现有评估工具多局限于病人的主观感受，缺乏客观测量指标。对于评估工具的内容，现有的脑卒中病人多症状测评工具主要用于症状群的筛查与症状体验的评估，对症状群的发生机制、亚组分析、影响因素的研究较少。因此，未来研究应结合疾病的特点、治疗方式及特异性症状进一步探索脑卒中病人的特异性评估工具，可增加症状群间差异性分析、影响因素等研究，为制定多症状管理及干预措施提供理论依据与数据支持，并研发更多适用于我国脑卒中病人的多症状测评工具。

3.3 脑卒中病人症状群的影响因素

脑卒中病人症状群具有特异性，明确脑卒中病人症状群的影响因素有助于病人管理，可为医护人员识别重点人群、制定症状管理方案提供依据。目前，尚缺乏针对脑卒中病人症状群影响因素的研究，且现有研究多集中在社会人口学、疾病和心理因素。

3.3.1 社会人口学因素

Dong等^［17］的研究显示，性别和年龄是急性脑卒中病人疲乏相关症状群的影响因素。其原因可能是与年轻病人相比，年龄较大的病人可能合并慢性病种类较多，中老年女性病人由于更年期激素水平降低和神经内分泌功能紊乱，更容易出现精神心理问题。文化程度也是病人症状负担的影响因素，文化程度高的病人获取医学信息的渠道较容易，能客观地认识疾病的发展过程，因此其疾病负担水平较低^{［16，23-24］}。然而，吴军等^［15］的研究显示，文化程度较高的脑卒中病人由于自尊心强、伤残接受度低，疾病所带来的不愉快体验程度较高。不同研究结果产生的差异可能与选取研究对象的个体差异性和样本量有关。靳宇敏等^［24］的研究显示，经济收入高的病人出现负性情绪症状群是低收入病人的0.384倍，收入越低的病人越容易出现负性情绪症状群。脑卒中疾病通常需要长期的康复和药物治疗，低收入的病人面对医疗费用和生活的双重压力，担心疾病预后，病人更容易产生焦虑、抑郁等心理症状。Hackett等^［25］的研究发现，良好的社会支持可以有效降低病人精神心理症状群发生。李佳祺等^［6］的研究表明，年龄较大、无配偶、患病时间短的病人感知的症状负担越重。此外，MBI得分低的病人由于日常生活能力较弱，日常起居等方面需要家人的协助，病人容易产生拖累家人或耽误子女工作生活等心理问题。临床中应通过改善疾病症状带来的不适感以降低或减轻病人的疾病不确定感。

3.3.2 疾病相关因素

靳宇敏等^［24］的研究认为，病人发病次数越多则越容易出现负性情绪，该结果与李佳祺等^［6］的研究结果不一致，分析原因可能与疾病多次复发、病人对疾病的关注度增加、疾病预后较差等有关。脑卒中后中枢神经系统受损会导致病人对运动系统的控制减弱或消失，各个肌群间协调紊乱，病人出现恢复期肢体无力、肌张力异常、肢体关节活动范围受限等症状^［20］。脑出血病人常伴随功能障碍、自我形象紊乱等问题，其心理负担更重。有研究显示，病变位于丘脑、小脑和脑干的脑卒中病人，由于发生位置和损伤神经的特殊性，病人更易出现眩晕、出汗等不适症状^［24］。李佳祺等^［6］的研究发现，NIHSS评分高的病人由于神经功能缺损严重、预后较差，容易合并胃肠道功能紊乱。此外，部分脑卒中病人合并的慢性病种类较多，导致病人症状负担加重。Wong等^［10］的研究采用了神经精神量表对518例病人进行了调查，病人的症状群按照认知状态和脑卒中亚型分为4个症状组，即行为问题、精神病、情绪障碍和欣快感，慢性脑功能改变与脑卒中病人的神经精神症状群显著相关。据报道，认知功能障碍与偏瘫程度呈正相关^［26］。认知障碍越重，其偏瘫程度也更为严重。

3.3.3 心理因素

脑卒中病人不仅要面对疾病本身带来的疼痛、躯体/吞咽障碍及睡眠障碍等问题，由于缺乏有效的治疗方式或疾病经久不愈，其长期处于慢性病功能残疾状态，疾病影响其正常生活功能受损，导致病人更容易产生焦虑、苦恼、疲乏等负性情绪。因此，医护人员在关注病人躯体功能状态的同时，应加强对病人心理状况的评估;关注症状间的协同作用对病人产生的负面影响，从生理、疾病及心理等角度对病人展开全面的护理，减轻病人的疾病负担，增强病人的自我照护能力，从而促进病人躯体功能的恢复。

4 小结

本研究通过范围综述发现脑卒中病人存在的多种症状群，心理、躯体化、疲乏相关症状群是脑卒中病人最常见的症状群，且受性别、年龄、文化程度、发病次数等因素影响。目前，国内外关于脑卒中病人症状群研究的症状命名及划分标准不一，症状群的评估工具异质性较大，导致目前症状群内部构成差异较大。未来应进一步探讨脑卒中病人症状群演变轨迹、影响因素等，开发特异性的症状群测评工具，优化症状群的识别及命名标准，从而为构建脑卒中病人精准化的症状管理方案提供参考。

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（收稿日期：2024-06-05;修回日期：2024-11-25）

（本文编辑赵奕雯）