以双下肢无力为主诉的急性冠状动脉综合征1例临床研究

【摘要】 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是由急性心肌缺血导致心肌损伤的临床综合征，包括非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）和ST段抬高型急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI），其最常见的临床症状是胸闷、胸痛，以胸骨后压榨样疼痛为特点，常伴有放射痛，可并发致死性心律失常、心力衰竭、心源性猝死，严重威胁患者的生命健康。如果能早期识别、快速诊断、及时采取合理有效的治疗措施，可减少并发症，降低病死率。部分ACS的症状并不典型，可表现为上腹痛、头痛、牙痛、咽喉痛、四肢麻木无力等，这给快速诊断ACS带来一定的困难。报道1例以双下肢无力为主诉的ACS诊疗过程，以期能够提高急诊科医师对该疾病非典型症状的早期识别，避免延误诊断和治疗，提高诊疗质量和有效性。

【关键词】 急性冠状动脉综合征；双下肢无力；急性下壁心肌梗死

文章编号：1672-1721（2024）30-0012-03 文献标志码：A 中国图书分类号：R541.4

ACS被视为一个连续疾病谱，包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non

ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）、STEMI[1]。国内将UA和NSTEMI合称为NSTE-ACS[2]。ACS的典型表现是胸骨后憋闷，压榨样疼痛，有压迫感、紧缩感或窒息感，疼痛可放射至左肩、左上臂、颈部、下颌或左前臂尺侧，常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难甚至晕厥等。部分ACS症状并不典型[3]，尤其是以双下肢无力等神经系统表现为首发症状时[4-5]，给急诊医师首次接触患者即考虑到该病造成困扰。现将1例以双下肢无力为主诉的ACS情况报告如下，旨在提高急诊科医师对不典型ACS的早期识别、快速诊治能力，从而有效改善患者预后。

1 病历资料

1.1 一般资料

患者，男性，78岁，主因“双下肢突发无力约

1 h”由120急送至联勤保障部队第985医院急诊医学科。患者于入院前约1 h在户外雪地行走，无任何明显诱因突然感觉双下肢无力，行走失控，随即坐在地上，之后感全身乏力躺于路上，无胸痛、胸闷、气喘、心悸和呼吸困难，无意识障碍。路人发现后拨打120将患者送至联勤保障部队第985医院。患者既往患高三酰甘油血症10余年，未曾规律用药；否认患高血压病、脑血管病、糖尿病、冠心病等，体型适中；无烟酒嗜好。送医院后立即行心电监护、生命体征监测，体温36.4 ℃，脉搏50次/min，呼吸18次/min，血压96 mmHg/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经皮血氧饱和度测定95%。体格检查，一般情况可，皮肤黏膜无紫绀、无湿冷。双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音和细湿啰音。心率50次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。全腹平软，腹部未闻及血管杂音。神经系统，意识清晰，语言表达流利，理解力正确，问答切题。双眼睑无下垂，双眼球活动自如，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜。四肢肌力5级，肌张力正常、无震颤，无感觉减退，无肢体共济失调和躯干平衡障碍，无自主神经功能障碍，四肢腱反射可引出，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查，血常规、肝肾心功、离子系列正常；血糖8.08 mmol/L；D-二聚体0.16 mg/L。早期心肌损伤标志物，肌红蛋白50.80 ng/mL（正常0～110 ng/mL），高敏肌钙蛋白18.11 ng/L（正常0～14 ng/L），肌酸激酶同工酶1.55 ng/mL（正常0～3.7 ng/mL）。间隔约1 h，二次心电图检查示下壁、前壁、正后壁、高侧壁、右室ST呈动态抬高改变，结果见图1、图2。心脏彩色多普勒超声示左室前壁运动幅度约8 mm，中间段、心尖段左室下壁运动幅度约5 mm，左室下壁节段性运动失常，符合缺血性改变。头颅螺旋CT平扫示，双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心多发性腔隙性脑梗死。

1.2 急诊诊断

急性冠状动脉综合征——下壁心肌梗死，多发腔隙性脑梗死，高脂血症。

1.3 诊断依据

老年男性，既往患高脂血症，不规律用药；寒冷天气中活动为疾病诱发因素；主诉为突发双下肢无力约1 h，入院后双下肢无力感持续存在，查体四肢肌力5级，无肌张力异常，无不自主运动，无感觉平衡障碍，腱反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性；心电图动态检查结果示，ST段动态抬高呈动态改变，异常Q波出现，提示急性冠状动脉综合征——下壁心肌梗死；早期心肌损伤指标——高敏肌钙蛋白水平升高；心脏彩色多普勒超声结果示左室下壁节段性运动失常，符合缺血性改变；头颅CT结果示多发性腔隙性脑梗死，脑白质疏松症，老年性脑改变。

1.4 治疗过程

给予患者口服阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀20 mg，静脉滴注去甲肾上腺素1 mg[0.05 μg/（kg·min）]，血压维持在120 mmHg/70 mmHg，立即入心内科导管室行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。冠状动脉造影中显示，右冠状动脉血栓病变，于右冠状动脉植入支架1枚。术后患者双下肢无力症状逐渐缓解，给予双联抗血小板聚集治疗；调脂稳定斑块，扩张冠状动脉血管，改善心肌缺血症状，对症治疗。待患者病情平稳后出院。

2 讨论

ACS是指由于冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内新鲜血栓形成继发完全或不完全闭塞引起的急性心肌缺血、损伤而导致的一系列临床综合征，少数为冠状动脉血管痉挛和远端血管栓塞引起[6]。ACS致残率、致死率高，首次医疗接触后快速诊治是降低患者病死率、改善预后的关键。典型的ACS早期易于识别。当症状不典型时，会给早期识别ACS带来一定的困难。近年来，关于ACS不典型临床表现的报道逐渐增多，梁国强等[3]报道的不典型症状有活动后气短、头痛、牙痛、咽喉痛、晕厥、意识障碍，还有以颈部、双上肢、肩背部疼痛为表现的急性心肌梗死。刘爱霞[4]报道了1名年轻男性以“四肢麻木无力”就诊，拟诊吉兰-巴雷综合征，行心电图检查提示急性下壁心肌梗死。姜建德等[5]《以神经系统症状为首发的急性心肌梗死3例临床分析》中，1例患者以“双下肢无力1 h”收住重症监护病房，神经系统查体未发现阳性体征，心电图示急性下壁、后壁心肌梗死。本报道的“双下肢无力为主诉的急性冠状动脉综合征1例”与姜建德等报道中的病例相似，再一次提醒急诊科医师，在接诊主诉为“双下肢无力”的患者时，要警惕其潜在的心源性因素，避免漏诊、误诊而造成不良后果。

本例患者从发病到接诊时，双下肢无力感无缓解趋势，客观查体未发现肌力下降，亦无其他神经系统阳性体征。根据症状体征首先排除周期性麻痹、多发性肌炎、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、急性脊髓病变、中枢神经系统病变、帕金森病、间歇性跛行、主动脉夹层[7]等疾病。120送达诊室后，即时血糖检测为8.08 mmol/L，排除低血糖反应。头颅CT平扫示多发腔隙性脑梗死病灶，结合其发病时间约1 h，新的梗死病灶24 h内一般不显影，故考虑为陈旧性脑梗死，同时排除颅内出血等疾病。至此需要考虑到的疾病是心血管疾病。该患者系大于75岁的老年男性。年龄大于75岁的男性是ACS的独立危险因素。寒冷、运动可诱发心肌缺血，心脏泵血功能下降致双下肢血液供应减少而引起双下肢无力感，严重时血压下降。故在急诊科医师首次接触类似患者后，立即行生命体征检测、心电监护，快速询问病史、详细体格检查，在尽可能短的时间内完成心电图、高敏肌钙蛋白、心脏彩超等检查，必要时进行动态监测心电图和心肌损伤标记物。快速做出诊断，采取及时、有效的抢救治疗措施，减少并发症、降低病死率，是提高患者治愈率、改善患者生活质量的关键。

参考文献

[1] BUSKE M，FEISTRITZER H J，JOBS A，et al.Management of acute coronary syndrome：ESC guidelines 2023[J].Herz，2024，49（1）：5-14.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J].中华心血管病杂志，2024，52（6）：615-646.

[3] 梁国强，姜昌华.以非胸痛为首发症状急性心肌梗死患者的临床分析[J].医学理论与实践，2015，28（3）：317-318.

[4] 刘爱霞.以四肢麻木无力为首发症状的急性心肌梗死1例报道[J].中国急救医学，2004（9）：688.

[5] 姜建德，程桂芝.以神经系统症状为首发的急性心肌梗死3例临床分析[J].中国药物经济学，2013（2）：311-313.

[6] 中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会，中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）[J].中华急诊医学杂志，2019（4）：421-428.

[7] 路延朋，李端，宋学琴，等.以双下肢无力为主要表现的主动脉夹层一例[J].中国医师杂志，2019，21（4）：622-623.

（编辑：许 琪）