不同俯卧位通气方式在重度急性呼吸窘迫症患者中的应用比较

【摘要】 目的 探究不同俯卧位通气方式在重度急性呼吸窘迫症患者中的应用效果。方法 回顾性分析赣州市人民医院2020年1月—2022年12月诊治的88例重度急性呼吸窘迫症患者的病例资料，分为对照组和观察组，各44例。对照组行常规俯卧位通气治疗，观察组行45°俯卧位通气治疗，对比治疗前后2组患者的临床治疗结果、血流动力学参数、压力损伤情况和不良反应。结果 治疗3 d后，观察组的动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）和脉搏血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）均显著高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）与对照组相比，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;治疗前及治疗3 d后，观察组的血流动力学参数与对照组相比，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。观察组压力性损伤发生率为25.00%，对照组为13.64%，两者比较差异有统计学意义（Plt;0.05）。观察组气管插管脱出、肺不张、皮下水肿、血压升高、胃肠道不适等不良反应总发生率为13.64%，对照组为34.09%，两者比较差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论 45°俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫症，可以促进患者氧代谢恢复，不改变患者血流动力学参数，减小患者压力损伤风险和不良反应风险，具有推荐价值。

【关键词】 俯卧位通气方式;重度急性呼吸窘迫症;动脉血氧分压;血流动力学

文章编号：1672-1721（2024）29-0119-04" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R563.8

急性呼吸窘迫征多由肺部原发疾病引起，因肺血管通透性提高、双肺透光度降低，导致肺内分流增多，进而出现低氧血症、水肿、炎症和出血等，是重症医学科临床常见危重症，病死率高达40%～46%[1-2]。临床上多使用俯卧位治疗此病，即通过调整患者体位有效复张萎缩的肺泡，提高残气量，并促进血液流通和肺部氧合，达到治疗的目的[3]。然而，现仍较少报道俯卧位通气体位改良、持续时间对不同患者治疗方式和效果的影响[4-5]。据此，本研究拟使用不同俯卧位通气方式，对比在重度急性呼吸窘迫症患者中的应用效果，比如患者的血氧分压情况。在治疗过程中，患者低氧血症改善速率在一定程度上体现了患者的恢复速率，故各血氧指标已作为临床上的常用监控指标，以确认治疗过程中氧合、氧分压和纠正低氧血症的临床疗效[6]。另外，因治疗时间长，患者长时间固定姿势俯卧床上，会使得肩部、膝盖、头部等受到长时间压力，出现眼周感染、面部水肿、气管梗阻、肩部关节骨折等不良反应及并发症。为减少患者的不良反应和并发症，患者需定时被托起，并在肩等部位做好防护措施[7]。为进一步优化俯卧位通气方式在重度急性呼吸窘迫症患者中的应用效果，本研究探讨不同俯卧位通气方式在重度急性呼吸窘迫症患者中的应用效果，总结患者在不同俯卧位治疗时的血流动力学参数变化情况及治疗过程中出现的不良反应，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析赣州市人民医院2020年1月—2022年12月诊治的重度急性呼吸窘迫症患者的病例资料，根据患者俯卧位通气体位的不同[患者最终体位主要根据患者实际情况（比如主观感受、皮肤情况等）和病房、医护人员条件确定]分组，为排除基线资料混杂因素对结果的影响，将最初纳入的所有患者根据俯卧位通气体位，经倾向性匹配评分法按1∶1原则进行匹配，最终纳入常规俯卧位通气治疗、45°俯卧位通气治疗患者各44例，分别为对照组和观察组。对照组男性26例，女性18例;年龄35～80岁，平均年龄（58.05±19.65）岁;体质量指数19～29 kg/m2，平均体质量指数（23.54±2.81）kg/m2;致病因素中，重症肺炎18例，慢性支气管炎15例，支气管扩张7例，其他4例。观察组男性29例，女性15例;年龄36～78岁，平均年龄（58.25±18.73）岁;体质量指数19～28 kg/m2，平均体质量指数（22.48±2.55）kg/m2;致病因素中，重症肺炎17例，慢性支气管炎16例，支气管扩张8例，其他3例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：符合《急性肺损伤/ARDS诊断标准（草案）》[8]中对重度急性呼吸窘迫症的诊断要求;急性呼吸窘迫征发病时间lt;72 h。

排除标准：年龄lt;18岁或gt;80岁;3个月内进行了腹部、颈部、颌面、胸部手术;妊娠或哺乳期女性;有大咯血、脊柱/骨盆不稳定等俯卧位禁忌。

1.2 方法

对照组呈俯卧，将床头升起一定距离，并将适宜高度的泡沫垫置于患者双肩和双髋部，胸腹部不接触床面，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向左侧或右侧。这一姿势维持16 h，每隔2 h将患者托起1次。护理人员在一旁不断叩击患者背部，然后使用吸痰器将分泌物吸出，同时静脉注射0.5 μg/（kg·min）芬太尼镇静和0.09 mg/kg维库溴铵松弛肌肉。治疗期间，需同时对患者的原发性疾病进行积极治疗。

观察组呈俯卧，将床头升起一定距离，并将适宜高度的泡沫垫置于患者双肩和双髋部，胸腹部不接触床面，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向一侧。这一姿势（呈0°俯卧位）维持2 h，然后使用45°R形垫垫于患者胸前，将患者向左倾斜维持2 h，再用同样方法使患者向右倾斜45°维持2 h。以上3个动作为1个循环，一直循环往复，直至16 h。护理人员维护方式与对照组一致。

1.3 观察指标

（1）氧代谢指标。于治疗前及治疗3 d后检测2组患者的氧代谢情况。经股动脉抽取动脉血，测定PaO2、PaCO2、SpO2，并计算PaO2/FiO2。（2）血流动力学指标。治疗前及治疗3 d后，所有患者均由右锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压（central venous pressure，CVP），多功能电脑监护仪监测心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）。另外，行动脉置管以备采血做动脉血气分析，计算心脏指数（cardiac index，CI）。（3）在治疗整个过程中，详细记录和观察患者各部位压力损伤情况和不良反应（包括气管插管脱出、肺不张、血压升高、胃肠道不适等）情况，并于治疗后汇总。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件计算与分析数据，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 氧代谢指标比较

治疗前，2组患者的氧代谢指标比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;治疗后，2组患者的PaO2、PaO2/FiO2和SpO2均明显升高，PaCO2明显降低（Plt;0.05）;观察组PaO2、PaO2/FiO2和SpO2显著高于对照组（Plt;0.05），PaCO2差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2 血流动力学情况比较

治疗前及治疗后48 h，观察组的血流动力学参数与对照组相比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.3 压力损伤性及不良反应发生情况对比

观察组压力性损伤发生率为25.00%，对照组为13.64%，两者比较差异有统计学意义（Plt;0.05）。观察组气管插管脱出、肺不张、皮下水肿、血压升高、胃肠道不适等不良反应总发生率为13.64%，对照组为34.09%，两者比较差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

3 讨论

自1976年，俯卧位通气被广泛应用于改善急性呼吸窘迫症中，患者长时间俯卧，腹腔压力减小，背侧肺组织压迫减轻，使背侧肺组织肺泡复张，有利于通气血流平衡恢复，进一步改善SpO2[9-10]。LEE J等[11]研究证实，超过16 h的俯卧位通气，可以显著提高重度呼吸窘迫症患者的治愈率。本研究对比分析不同俯卧位通气方式对重度急性呼吸窘迫症患者恢复情况的影响，即在重力影响下改变胸腔压力方向，促进萎陷的肺泡重新开放，改善患者肺部病变情况，从而纠正低血压症[12]。研究表明，不同体位时胸内压不同，只有俯卧位时，背侧肺组织的压力才会消失，故临床上越来越多使用俯卧位治疗急性呼吸窘迫症。另外，不同方向与方式的俯卧位通气对改善急性呼吸窘迫症的效率、产生的不良影响不同，胸闷、喘息、血痰等病情缓解情况也有所不同[13]。许多研究发现，减小胸腔压力梯度，与肺部压力保持一致，背部肺泡打开可改善患者氧合[14]，故本研究通过监控两肺氧代谢恢复情况观察治疗时肺部病理生理变化。研究结果显示，通过俯卧位通气，患者临床的氧代谢情况均有所改善，且治疗后观察组的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2和SpO2均显著高于对照组，说明通过45°侧卧与0°俯卧结合治疗急性呼吸窘迫症的效果优于0°俯卧治疗。这是因为胸腔内压力梯度不同，重力依赖区跨肺压不同，通过侧卧，原重力依赖区通气增加，可明显改善患者的低氧状态[15]。

血流动力学结果显示，与治疗前相比，45°俯卧位治疗后，HR、MAP和CI降低，CVP升高，且对照组与观察组的结果比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。这说明，45°俯卧位治疗并不影响患者机体氧代谢，不会使机体缺氧情况恶化。不论是45°俯卧位治疗还是0°俯卧位治疗，血流受重力作用影响很小，不会影响血流再分布[16]。观察组压力性损伤例数为11例，发生率为25.00%，对照组为21例，发生率为13.64%，两者比较差异有统计学意义（Plt;0.05），说明45°俯卧位治疗可有效降低患者压力性损伤率。这是因为俯卧位时，患者前胸、面部、膝盖、肩部等受力较大，且长时间俯卧后，上述部位易因垂直压力、摩擦力和剪切力出现压力性损伤，而45°俯卧位治疗时，不断改变体位可减轻局部皮肤压力，减少受压时间，从而降低压力性损伤的可能性[17-18]。另外，观察组气管插管脱出、肺不张、皮下水肿、血压升高、胃肠道不适等不良反应总发生率为13.64%，对照组为34.09%，两者比较差异有统计学意义（Plt;0.05），说明通过45°俯卧位治疗，可有效减少不良反应的发生。这是因为长时间俯卧，同一部位受力时间过长会出现血管充血、气管闭塞等问题，进而出现颅内高压、气管梗阻、吸痰困难、眼周感染，鼻出血等不良反应。采取45°俯卧位治疗时，人体左右两侧的压力可在短时间内调整，利于器官功能的恢复。另外，俯卧位吸痰不方便，而45°俯卧吸痰可有效改善吸痰效率，不易出现吸痰困难的问题[19-21]。

综上所述，45°俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫症，可以促进患者氧代谢的恢复，不改变患者的血流动力学参数，降低患者压力损伤风险和不良反应风险，具有推荐价值。但本研究样本量较少，来源集中，且尚未长时间跟踪观察患者疗效，多数患者仍在跟踪随访中，相关结论和远期疗效需要进一步随访证实。

参考文献

[1] 金永浩，李晓东，李甜，等.功能残气量与肺部超声评分在ARDS俯卧位通气患者中的应用效果评价[J].中国中西医结合急救杂志，2021，28（3）：329-333.

[2] 蒋燕，陆叶，蒋旭琴，等.成人急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志，2022，57（15）：1878-1885.

[3] 韩进海，马四清，孙斌，等.持续俯卧位通气在高原重度急性呼吸窘迫综合征患者救治中的应用[J].中华危重病急救医学，2021，33（2）：161-164.

[4] 吕光宇，蔡天斌，蒋文芳，等.VV-ECMO单用与联用俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征治疗中的疗效比较[J].中华危重病急救医学，2021，33（3）：293-298.

[5] 付祥真，罗霖，刘奎，等.不同病因急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位与俯卧位通气治疗效果分析[J].中国全科医学，2021，24（23）：2919-2926.

[6] 通耀威，王于强，周旺涛，等.静脉-静脉体外膜肺氧合支持治疗对体外循环心脏手术后难治性低氧血症患者预后的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2022，36（4）：380-384.

[7] 刘小毅，刘慧，冉慧，等.俯卧位在肺挫伤所致急性呼吸窘迫综合征患者治疗中的应用研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2021，20（6）：403-407.

[8] 陈一凡，李雁，郭楠，等.中国临床试验注册中心急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征项目特征分析[J].中国医药导报，2022，19（31）：154-158.

[9] 杨宴席.葶苈大枣泻肺汤胃管内饲喂联合经口气管插管机械通气对重度急性呼吸窘迫综合征患者ICU住院时间及动脉血气指标的影响[J].黑龙江医学，2021，45（5）：499-500.

[10] 韩媛媛，孙小南，李奇.1例颈5爆裂性骨折术后患者俯卧位通气的护理[J].护理实践与研究，2018，15（4）：158-159.

[11] LEE J，BAE W，LEE Y J，et al.The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome：updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials[J].Crit Care Med，2014，42（5）：1252-1262.

[12] 拓荣荣，魏萍.俯卧位通气对伴或不伴间质性肺疾病的急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学的影响[J].血栓与止血学，2022，28（2）：359-360.

[13] 余敏敏，钟剑峰，龚晓莉，等.小儿脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征的早期俯卧位通气应用效果及护理体会[J].中华全科医学，2020，18（11）：1957-1960.

[14] 杨婷婷，周瑞祥，彭丽清，等.肺部感染并发急性呼吸窘迫综合征患者肺泡动脉氧分压差的监测价值分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（16）：2422-2425.

[15] 付祥真，罗霖，刘奎，等.不同病因急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位与俯卧位通气治疗效果分析[J].中国全科医学，2021，24（23）：2919-2926.

[16] 李豪，王海播，李育红，等.不同角度俯卧位对ARDS患者早期氧合及肠内营养耐受性的影响[J].护理学杂志，2020，35（23）：5-8.

[17] 贺兴华，易晶，余国宝，等.气道压力释放通气联合俯卧位通气对中重度急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能及预后有改善作用[J].内科急危重症杂志，2022，28（3）：208-210，244.

[18] 胡媛，张岩，张晓敏，等.海藻生物胶对分层次护理干预胸椎骨折患者1～2期压力性损伤创面疼痛及愈合的影响[J].重庆医学，2021，50（增刊2）：388-390.

[19] 李克芳，孙潺，崔艳红，等.密闭式吸痰联合肺复张在急性呼吸窘迫综合征俯卧位机械通气患者的应用观察[J].护士进修杂志，2021，36（1）：79-81.

[20] 李兰，周彦君，王杨，等.俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征不同吸痰深度的应用[J].海南医学，2017，28（10）：1679-1681.

[21] 李萍，王曦，龙建美.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用效果[J].中国卫生标准管理，2021，12（21）：130-132.

（编辑：许 琪）

基金项目：赣州市指导性科技计划（20222ZDX7601）

作者简介：胡毓暾帆（1998—），女，江西新余人，本科，护师，主要从事重症护理、重症超声方面的研究。

通信作者：何 林（1987—），女，四川射洪人，本科，副主任护师，主要从事急危重症护理方面的研究。