农户短期健康投资行为影响因素研究

【摘 要】 当前我国已进入乡村振兴时期，但因病致贫返贫的风险仍然较高，成为阻碍脱贫攻坚成果巩固和乡村振兴有效衔接的一大障碍，也是健康中国战略实施过程中面临的严重问题。农户的短期健康投资是农户遭遇健康风险冲击后的有效风险缓解策略，分析其影响因素尤为必要。基于此，以内蒙古自治区农户的调研样本为例，运用Andersen健康行为模型，探究农户短期健康投资行为的影响因素。研究发现，使能因素和需求因素的影响较为显著，其中目前居住现状、经济状况、医疗保障、代际支持、医疗服务可及性呈显著正相关，而前倾因素的影响程度较小。最后从使能因素和需求因素两个层面提出了建议，以期制定出更加合理的公共卫生及社会保障政策。

【关键词】 Andersen模型； 农户； 短期健康投资行为； 健康风险

【中图分类号】 F328.48 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2024）19-0054-08

引 言

我国在脱贫攻坚目标任务完成后，已进入乡村振兴的崭新时代。在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，党的二十大报告提出全面推进乡村振兴，巩固拓展脱贫攻坚成果，实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。判断全面脱贫与乡村振兴是否有效衔接的标准是“全面脱贫成果进一步巩固，脱贫质量全面提升，已脱贫人口稳定脱贫，返贫现象和新增贫困人口得到有效防止”①。但由于部分农户脱贫基础不牢，已脱贫人口中有近200万人存在返贫风险，边缘人口中有近300万人存在致贫风险[ 1 ]。另外，深度贫困地区产业基础较弱，健康、教育、科技、人才仍是脱贫攻坚的制约因素，尤其是健康因素成为大多数农户陷入贫困的关键[ 2 ]。

20世纪90年代以来，疾病成为导致我国农村贫困的重要因素之一。在脱贫攻坚过程中，因病致贫、因病返贫的比例均在42%以上。当农户遭遇健康风险冲击后，源于对健康的强烈渴望和美好追求，疾病治疗可能是短期内产生的最大消费效用[ 3 ]。健康风险冲击使农户的资源禀赋和约束条件发生改变，进而影响其行为目标，由长期追求收入增长和稳定转为追求短期的风险分散和规避，在家庭理性的前提下，通过一系列经济行为重新配置其家庭资源。短期健康投资行为，即就医行为成为农村居民抵御健康风险冲击时重要的风险缓解策略之一。由于农户的就医行为会产生大额医疗支出，可能对家庭收入获取能力造成负面冲击，导致农户陷入贫困，出现返贫现象或成为新增贫困人口。因此，为了巩固拓展脱贫攻坚成果，推进全面脱贫与乡村振兴有效衔接，降低农户陷入因病致贫返贫概率，本文运用Andersen健康行为模型，对农户短期健康投资行为的影响因素进行探究，以使人们更加关注农户的健康需求，并根据不同农户的健康需求和状况制定合理的公共卫生及社会保障政策。

一、农户短期健康投资行为的理论分析

（一）农户短期健康投资行为的产生机理

当农户遭受健康风险冲击、健康受到损失时，会使患病者丧失劳动能力，损失劳动时间，挤占生产投资费用，甚至影响到子女的教育投资，从而损害农户家庭的创收能力，进而陷入长期贫困[ 4 ]。农户行为理论的代表舒尔茨提出了“理性小农”理论，认为农户行为的选择是理性的。因此，即使是长期处于贫困状态的农户，当其遭遇风险冲击后，也会为了追求家庭效用的最大化，在家庭收入预算约束下做出经济行为反应和选择应对负外部冲击[ 5 ]。农户的短期健康投资行为是从医疗的派生需求衍生出来的，体现了对医疗服务的需求，是对健康需求的引致需求[ 6-7 ]，体现了农户对健康风险强烈的规避意愿。

调研样本中60%的农户都产生过就医行为，表明目前农户偏重于短期健康投资行为。究其原因，一是健康风险冲击使农户产生了对健康的强烈需求。在农村地区，大多农民从事的是体力劳动，健康是最重要的人力资本，一旦健康受损就会影响劳动能力、损失劳动时间，进而影响家庭收入和收入能力，因此农民对医疗产生了强烈的依赖，此时的医疗需求就是一种缺乏弹性的消费行为，加上近年来国家的扶持政策使农民的收入不断提高，过去贫困人口在生病后不去就医或者没有医疗支出的普遍状况已经大为改善。二是健康风险冲击改变了农户的消费偏好，下面借助图1[ 8 ]来说明改变的情况。

图1展示了不同健康状况下的消费者偏好。健康的消费者有相对平缓的无差异曲线，除了看病之外将收入用于购买其他商品，导致了U1的效用水平；当遭受健康风险冲击时，就表现出比较陡峭的无差异曲线，此时相对于购买其他商品，消费者把看病就医放在了更加重要的位置，增加了就医行为，降低了用于购买其他商品的花费，在B点达到了均衡。图1的基本原理表明当农户遭遇健康风险冲击时，由于对医疗效用的认识要深刻得多，将会改变消费偏好，进而增加就医行为。

（二）分析框架

农户短期健康投资行为即就医行为是农村居民抵御健康风险冲击的策略之一。识别农户短期健康投资行为的影响因素，从而更有针对性地提出政策建议是本文的研究目的。总体而言，农户的个人及家庭特征、经济状况以及医疗保险等变量均会对其就医行为产生影响。比如个人特征中的年龄因素，随着年龄的增长，患病的概率加大，对医疗服务的需求也会增加[ 6 ]，因此年龄在是否就诊的行为分析中会通过显著性检验[ 9 ]。再如经济状况是影响就医行为的重要因素，家庭人均纯收入会显著影响贫困地区农户的就医选择[ 10 ]。值得注意的是，个人特征、疾病严重程度比家庭收入水平更具影响力。还有出于对健康的需求推动农户进入医疗服务市场[ 9 ]，当然这也是近几年的扶贫战略和扶贫政策所取得的成就。医疗保险在一定程度上能够增加贫困地区农户就医的经济保障，对就医行为的影响包括是否参加医保、医保类型、医保的保障能力等[ 11 ]。

基于上述就医行为的影响因素分析，结合广泛应用于就医行为研究的Andersen健康行为模型，本文以内蒙古自治区农户的调研样本为例，对其短期健康投资行为的影响因素进行分析。现阶段，我国的医疗保障制度还不完善和健全，在有限公共财政支持的社会经济背景下，农户的就医行为主要取决于个人或农户家庭对自身经济状况的考量和需求的偏好，因此Andersen模型是符合我国情境的[ 12-13 ]。同时根据实地调研情况，充分考虑了我国传统伦理文化中以家庭为本位的观念，将目前的居住状况和代际支持变量加入影响因素分析中，更加符合我国农村的实际情况。

Andersen健康行为模型是由Ronald M Andersen于1968年提出的，是分析与研究医疗服务利用的最经典模型。该模型诠释了家庭是如何利用医疗服务的，分析了医疗服务利用的影响因素，界定与衡量了医疗服务利用和服务可及性[ 14 ]。Andersen模型主要从前倾因素、使能因素、需求因素三个维度展开分析。前倾因素表示医疗服务利用的倾向，一般指社会人口学特征；使能因素指影响家庭或个人获得医疗服务可能性的因素，包括收入和保险等；需求因素指家庭或个人基于健康需要的特征，包括对自身健康状况的评价与判断等[ 15 ]。本文在借鉴Andersen模型的基础上，结合内蒙古自治区农户特征，将短期健康投资行为的影响因素分为前倾因素、使能因素和需求因素三大类，见图2。

二、农户短期健康投资行为衡量及研究方法

（一）数据来源

本文所用数据来源于2019—2021年对内蒙古自治区农户的微观调查。内蒙古自治区东西狭长的独特版图、资源禀赋的差异导致区域经济发展的不平衡，为了扩大调研的覆盖面、掌握较全面的真实情况，分别选取了东中西三个盟市包括9个旗县进行了深度调研，样本分布较广，具有一定的代表性。采取分层随机抽样的方式在每个旗县中随机抽取乡（镇）、村进行调查。遵循随机性原则从行政村（嘎查）中调研548家农户，发放问卷548份，最终收回的有效问卷数529份，有效率为96.53%。

（二）信效度检验

本文使用SPSS24.0统计软件对问卷调查数据进行信效度分析。根据表1可知，问卷每个部分的Cronbach'S Alpha系数均高于0.8，说明该问卷具有良好的可信度；问卷KMO值均大于0.9且都通过了Bartlett球体检验，说明该问卷效度良好，可以进行后续研究。

（三）模型设定

由于农户短期健康投资行为即就医行为这一被解释变量是二分变量，不适宜采用OLS模型进行回归。一般而言，Probit模型和Logit模型都可以用来分析被解释变量为分类变量的情况，但由于所选解释变量中分类变量较多，因此本文选择使用二元Logit回归模型进行实证分析。农户短期健康投资行为的Logit回归模型函数表达式为：

Y=Ln■=？茁0+？茁1X1+？茁2X2+…+？茁iXi+？着 （1）

式（1）中：Y表示农户的短期健康投资行为，指农户家庭是否就医；？茁为待估计系数；？着为随机误差项；Xi表示各个解释变量，包括前倾因素、使能因素、需求因素等。

（四）变量选择与描述性分析

1.被解释变量：农户短期健康投资行为

本文将农户短期健康投资行为界定为就医行为。已有研究大多使用“农户是否就医”衡量农户就医行为[ 16-17 ]，由于就医行为包含的内容比较多，综合参考CHNS的调查问卷，再结合本文的调研数据，为了简化分析，本文借鉴韩静舒等[ 16 ]、高梦滔等[ 18 ]对就医行为变量的设计，用“最近一年住院治疗的时间有多长”“您或其他家庭成员患病后最近一年的医疗支出是否在5 000元以上”这两个问题来度量就医行为。如果农户回答具体住院时间并且医疗支出在5 000元以上的样本记为1，回答没有住院的样本记为0，统计结果见表2。

2.解释变量

根据Andersen模型，参照已有的文献[ 6，19 ]，本文将农户短期健康投资行为的影响因素变量（即解释变量）设定为前倾因素、使能因素和需求因素。（1）前倾因素包括性别、年龄、受教育程度、家庭劳动力人数四个变量。（2）使能因素包括居住现状、经济状况、医疗保障、代际支持、医疗可及性、地区人均可支配收入六个变量。居住现状反映了家庭结构，经济状况用村干部对农户经济状况的评价来代替[ 20 ]，医疗保障用是否有其他医疗保险代替，本文将子女向父母提供的经济支持作为代际支持的变量（如果在家庭收入来源中有子女补贴的视为1，否则视为0）。考虑目前我国农村家庭劳动力大量外流，老龄化比较严重，子女的代际支持是影响其短期健康投资行为的重要因素[ 21 ]。医疗可及性变量用到达最近的医疗站或卫生所的时间代替。农户家庭所在旗县农村牧区的人均可支配收入代表了地区的宏观环境。很多研究在分析医疗消费支出时都会考虑地区差异[ 15，17 ]，因为我国居民的收入在地区间的差异仍然比较显著，这可能会进一步影响居民的医疗消费支出[ 22 ]，尤其在内蒙古自治区，狭长的地理特征导致东西地区的差异比较大，为了突出差异性，选择调研样本所在旗县的人均收入。（3）需求因素即健康状况，用身体健康自评变量代替。具体变量定义见表3。

3.描述性分析

农户短期健康投资行为的影响因素中各个变量的描述性统计见表3。

三、农户短期健康投资行为影响因素的实证分析

（一）二元Logit回归分析

本文采用Stata15.0统计软件对农户短期健康投资行为的影响因素进行二元Logit回归分析。总体而言，农户的前倾因素、使能因素及需求因素均对其短期健康投资行为产生影响，具体结果见表4。

1.在前倾因素中，年龄对短期健康投资行为的选择没有呈现显著影响，这和谭晓婷等[ 23 ]的研究结论是一致的。虽然Grossman[ 6 ]的健康需求模型中认为年龄越大，健康资本的折旧率越高，持有单位健康资本的成本越高，对健康资本的需求就越小，但是，对健康的需求和对健康投资的需求是不一样的，也就是说，即使有对健康的需求，也不一定会产生对健康投资的需求。这样的结论或许与本文的调研样本是因病致贫的农户有关系。

受教育程度对短期健康投资行为的影响呈显著正相关。受教育程度越高的农户，在生病后可能更多选择就医并进行医疗消费，说明了文化水平越高，对健康风险的认知越强，越能够意识到健康的重要性，对就医的选择才会越积极，这样的结果和亨德森[ 8 ]、Liu[ 24 ]对我国农村医疗利用的研究结果基本一致。

家庭劳动力人数对短期健康投资行为的影响是显著正相关，即农户家庭中劳动力人数越多，对健康资本的需求越大，进而就医行为越多。农村地区主要以体力劳动为主，对劳动力的健康水平要求较高。当农户家庭的主要劳动力遭受健康风险冲击，导致劳动能力下降或丧失时，会通过医疗措施恢复健康或缓解疾病，但不会因为健康恶化而轻易退出劳动供给，只是选择重新分配劳动时间和内部的劳动分工。

表4的分析结果中性别未能通过显著性检验，说明性别差异对农户短期健康投资行为的影响不确定[ 25 ]。

2.在使能因素中，目前居住状况在某种程度上反映了农户家庭的结构及模式，居住现状的得分越高，生病后选择就医的概率就越大。独居状态的就医概率明显低于与父母及儿女同住的就医概率。

经济状况的衡量指标参考李晓敏等[ 20 ]的做法，用村干部对农户家庭经济状况的评价来代替。分析结果说明经济状况显著制约了农户的短期健康投资行为。Grossman[ 6 ]的健康需求模型中，收入对医疗支出的影响为正，反映了一定程度的财富效应。医疗消费作为正常品，收入越高的人，在遭遇健康风险冲击后，就医的概率越大，医疗支出越高。

医疗保障特征在本文中用是否有医疗保险来代替，这里的医疗保险是商业性质的，指由专业保险公司运营管理的、以赚取利润为目的的保险。具体形式为投保人和保险公司本着自愿原则签订保险合同，投保人向保险公司缴纳保费，保险公司在条款载明的事项发生或造成损失时，向投保人偿付保险金。之所以舍弃新农合改用该指标，是因为目前我国新农合已经基本实现全覆盖，多数地区参合率达到了100%。同时，只要参加了城镇基本医保或新型农村合作医疗就可享受大病保险待遇，即对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，不需要个人再缴费。内蒙古自治区较早开展大病保险试点，于2012年发布大病保险的实施意见，部分盟市先行开办，2013年全区相继铺开。鉴于这样的背景，再将是否有新农合指标放入回归模型中已无意义，因此选择了是否有其他医疗保险来代替医疗保障。模型分析结果显示该指标对就医行为的影响是显著正相关的，说明医疗保障能够促使农村居民实施短期健康投资行为。

代际支持反映了农户家庭子女的补贴对短期健康投资行为的影响。表4的模型分析结果显示代际支持是显著正相关的，即有子女补贴的农户家庭就医的概率较大。随着我国逐渐步入深度老龄化社会，人口高龄化特征愈发明显，老年人的“独居化”“空巢化”现象较多。调研样本中，60岁以上的农户家庭占比38%，大多为无劳动能力或弱劳动能力，身体状况普遍较差，这种情况下更需要子女的代际支持。

医疗服务可及性指标显著影响农户的短期健康投资行为，且呈正相关。该指标在一定程度上反映了医疗服务的供给水平。离卫生所或医疗站的距离越近，就医行为的概率越大。调研样本中，在15分钟之内能到达最近卫生所或医疗站的占比60.1%，说明目前我国农村地区的基本医疗保障正在逐步完善和改进。

3.需求因素中的健康状况用身体健康自评变量反映。虽然这一指标具有较强的主观性，但现有研究表明该指标可以有力地反映个人健康状况，并且数据易获得，质量比较高[ 19 ]，因此本文也选择了该指标反映农户家庭个体的身体健康状况。分析结果显示，身体健康自评和短期健康投资行为之间是显著负相关的。认为健康状况比较好的，即身体健康自评分数越高的就医行为越少，这和现实情况是吻合的。

（二）分样本差异性分析

在表4基本回归分析的基础上，进一步对农户短期健康投资行为影响因素的差异性进行分析，表5给出了有就医行为农户和没有就医行为农户各类指标及其差异的统计描述。

通过对分样本农户各指标差异性的分析，可以看出，农户就医行为对贫困是有显著影响的。大部分指标均显示出明显的统计差异特征，这有助于进一步明确农户就医行为的影响因素。在对样本进行分类后发现，有就医行为的样本年龄偏大，说明随着年龄的增长，健康资本的折旧率增加，相应的就医行为较多；无就医行为样本的受教育程度、劳动力人数、健康状况、医疗保障指标整体上均比有就医行为的样本稍高，并且呈现显著影响，可知这些变量是农户家庭选择就医行为的重要影响因素。但是从整体上来看，深度贫困地区农户的受教育程度偏低、医疗保障水平不高。经济状况的差异值为负值，是由于变量定义贫困程度越大得分越高所致，无就医行为样本的经济状况普遍比有就医行为的要好，说明经济状况是影响就医行为的重要变量。代际支持的差异性分析中，无就医行为样本的代际支持比有就医行为样本的略低，因为无就医行为样本的年龄相对较低，主要集中于60岁以下，有较强的劳动能力，能够获取劳动收入，不是主要依靠子女补贴和国家救济，因此和有就医行为样本存在差异。

性别、目前居住状况、医疗服务可及性、地区特征四个变量没有表现出明显的统计差异特征。可能的原因在于，虽然调研样本均来自内蒙古自治区，资源禀赋差、经济发展水平较低，但随着经济的增长和近几年国家政策的扶持，人们生活状况有了很大的改变，思想意识也随之提高，一些落后的观念逐渐消除，性别对就医行为无影响，这和谭晓婷等[ 23 ]的研究结论是一致的。值得注意的是，农户的就医行为和十年前也有很大的区别[ 19 ]。在遭遇健康风险冲击之后，不仅有就医行为，而且在选择医疗机构时大部分会选择县级以上的医院，因此医疗服务可及性指标不再是限制农户就医的影响因素。目前的居住状况反映了农户家庭的结构，同样也没有通过差异的显著性检验，可能的原因在于医疗需求对个人来讲可以被看作是必需品[ 8 ]，无论家庭结构或居住现状如何，都会渴望良好的健康，从而衍生出医疗需求，进而产生就医行为。由于调研样本均来自内蒙古自治区，在地区特征方面有许多相似性，实际上对地区收入在一定程度上已经加以控制，因此受整个地区宏观环境的影响，地区特征表现出来的差异性不明显。

四、研究结论及建议

（一）主要研究结论

本文使用内蒙古自治区农户调查数据考察了因病致贫农户短期健康投资行为的情况，并基于Andersen模型的理论框架探究了影响因病致贫农户短期健康投资行为的影响因素，得出如下结论。

首先，通过本文分析，在农户短期健康投资行为的三大类影响因素中，使能因素和需求因素的影响较为显著，与短期健康投资行为显著相关，尤其是使能因素中的五个变量即目前居住状况、经济状况、医疗保障、代际支持、医疗服务可及性是呈显著正相关的，而前倾因素的影响程度较小。

其次，通过进一步分析可知，农户短期健康投资行为对贫困是有显著影响的。在对样本农户进行分类之后，使能因素中的经济状况、医疗保障、代际支持依然是显著影响，需求因素中的身体健康自评也依然是显著影响，这进一步明确了农户短期健康投资行为的重要影响因素，为政策制定提供了一定依据。

（二）政策建议

基于实证分析结论与Andersen模型理论框架，本文认为可以从使能因素和需求因素两个层面制定政策。

第一，在使能因素层面，应提高综合医疗保障体系的运转能力，提升基层政府卫生治理能力。以城乡居民医保、大病保险、医疗救助以及专项医疗扶助制度为主要内容的综合医疗保障体系是欠发达地区农户因病致贫、因病返贫的重要防线，而基层政府的卫生治理能力决定了综合医疗保障体系是否能够有效运转。因此，可以通过强化基层政府的卫生财政筹资能力、拓展不同筹资渠道、引入各方社会资本以缓解公共财政压力，并实现有效监督。同时，多管齐下，提升基层政府卫生治理能力。首先从理念上坚持预防为主，加强防治结合，从注重病后医疗向病前预防转变；其次从机构上要健全农村社区公共卫生机构，增加基层医护人员数量，强化基层公共卫生机构的职能；最后从技术手段上鼓励基层卫生人员充分利用互联网，比如建立电子健康档案、微信预约医疗服务、在线健康信息查询等现代化服务手段，准确及时了解欠发达地区农户的医疗需求，从而精准施策。

第二，在需求因素层面，政府应鼓励有条件的医院或医疗机构开展社区和居家康养服务，推进健康养老向农村、社区、家庭下沉，为农户提供医疗资源与健康服务。除了财政手段为农户提供经济物质帮助外，村委会等组织也应该提供帮助，特别是对患有慢性病、残疾和能力状况较差的老年人提供生活照料及精神慰藉，满足他们的健康需求。●

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