规范医保基金监管的审计工作

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家与各级政府高度重视医保基金的管理使用。医保基金覆盖面广、种类多、涉及群众切身利益，各级审计机关把医保基金审计作为开展审计工作的重点，在审计过程中发现多起挪用医保、欺诈骗保等案件线索，为保障医保基金安全发挥着重要的作用。规范医保基金监管过程中，医疗服务协议作为医保基金管理方式之一发挥着重要作用，但也存在一些问题，需要不断完善医疗服务协议，进一步强化对医保基金的管理，切实维护好人民群众的利益。

医疗服务协议对医保基金管理发挥着重要作用

规范医保基金监管的审计具有多方面关键作用。一方面，审计能确保医保基金的收支合规。通过对基金财务账目进行细致审查，及时发现和纠正资金挪用、虚报冒领等违规行为，保障每一笔医保资金都用在合理的医疗保障领域。另一方面，审计有助于提高医保基金的使用效率。审计人员深入分析基金的使用流向和效益，能促使相关部门优化资源配置，避免浪费，让有限的基金更好地服务于广大参保群众的医疗需求。此外，审计可以提高医保基金管理的透明度和增强公信力。公开审计结果，让社会大众了解基金的运作情况，既能监督管理部门的工作，又能提升公众对医保制度的信任度，为医保事业的健康发展营造良好的社会环境。

当前，我国对使用医保基金的定点医疗机构采取行政监管和协议管理两种方式，行政监管可以直接依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的对违法行为做出行政处罚。协议管理的法律依据是《中华人民共和国社会保险法》中“医保经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为”规定。2020年国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要求强化医保基金监管法治及规范保障，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界。2021年5月实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确要求国务院医疗保障行政部门负责制定医疗服务协议管理办法，制作并定期修订医疗服务协议范本。目前全国医保定点医疗机构超过95万家，全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次，医疗服务协议对合法合规合理使用医保基金，发挥着重要作用。

当前医疗服务协议管理存在的问题

目前国家医疗保障局一直未按要求出台医保协议相关管理办法、范本，导致各省在医保基金监管中存在经办稽核与行政监管职责边界不清，医保协议部分条款不符合法律规定，重协议稽查、轻行政监管等问题。

一是经办稽核与行政监管的职责边界不清。2010年社会保险法出台后，由于医疗保险基金监管专门法规的缺失，长期以来对于医疗保险基金的管理普遍采取医保经办机构与定点医药机构签订医保协议的方式进行。2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后，对医保基金的监管有了专门的行政法规，但国家医疗保障局未出台相关办法理顺经办协议管理与行政监管的关系，导致经办稽核与行政监管边界不清，稽查、监管内容重合，实践中各地医保监管部门普遍将《医疗保障基金使用监督管理条例》中违法条款、违法处罚倍数照抄到医疗服务协议中，甚至将违约金扩大到监管条例中未明确禁止的内容。

二是医疗服务协议中部分条款不符合法律规定。由于国家医疗保障局未按要求制作全国统一的医保协议范本，也未对医保协议中违约金倍数进行限定，导致各地医保协议关于违约金的条款普遍为扣除违规费用后，再按1至5倍扣罚违约金。2020年国家法律明确医保管理服务协议属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。根据上述规定，医保服务协议作为行政协议，可以约定违约金，但违约金的具体确定，行政法和行政诉讼法尚无明文规定，故可以参照适用民事法律规范。然而相关法律规定：“约定的违约金超过造成损失的30%，人民法院一般可以认定为过分高于造成的损失”。因此，医保管理服务协议约定1至5倍的违约金数量明显超过法律规定不得超过造成损失金额30％的上限。医保经办机构过重的扣罚行为突破法律规定，存在法律风险，破坏营商环境，扣罚过重增加了定点医药机构的负担，最终会将费用转嫁至患者。期间，安徽等省份已认识到上述问题，并进行规范，安徽省医疗保障局于2021年将医保协议中的违约金条款由之前的2至5倍调整为不超过30％。目前国家层面的协议处理范本还未正式下达，这也就造成各省医保机构协议中对违约情节，违约金标准不一致的问题。2024年，A省审计部门就违约金问题提出了审计意见，医保部门采纳了审计意见，将A省范围内医疗服务协议中的违约金限定在30%以内。

三是重协议管理，轻行政监管。2021年国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》行政监管提出具体要求，各省级医疗保障行政部门针对特定的医疗保障基金监管行政处罚事项制定裁量基准，行政监管程序、结果相对规范。但各地医保机关普遍面临人少事多的情况，医保局具有执法资格人员少之又少，这就导致各地对医疗机构监管过程存在重协议管理、轻行政监管的情况。行政监管对执法人员、执法程序等要求严格，但对医保基金协议稽核程序缺少专门规定，实践过程中协议稽核程序较为简单，所以监管机构大多选择协议监管的方式对定点医疗机构进行处理，这就导致监管人员主观裁量权过大，对定点医疗机构处理处罚存在随意性等问题。实践中有些地方就将“打击欺诈骗保宣传不到位”“医保部门检查期间未播放医疗保险反欺诈宣传片”认定为违规行为，还有将医院药品“进销存”不一致，未深入调查原因即认定其属于违法。有些地方甚至将协议稽核直接委托给保险公司等第三方机构进行，医保部门直接依据第三方出具的报告对两定医疗机构进行违约金处理，不符合医保基金监管部门可聘请第三方机构协助检查的规定，也因为检查行为脱离医保部门的监管和控制，可能导致检查取证过程简单粗暴和出现廉政风险。此外，医保行政监管部门对事实清楚、证据确凿，明显违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为未依法予以行政处罚，而是转给经办机构以协议处理结案，医保经办机构在协议管理中发现定点医药机构存在违法行为的，也仅做违约处理，用收取高额违约金代替罚款，不报送医保行政部门调查处理。严重欺诈骗保和一般医保协议管理问题均按扣除违约金处理，这就造成欺诈骗保问题未能通过行政监管起到震慑作用，对于违反医保协议管理的一般问题却处理尺度过大，以A省为例，每年协议处罚几千次，行政处罚仅几十次。

加强医疗服务协议管理的审计建议

对医保基金的监管既要保障基金安全，也要做到监管程序合法合规，以上问题产生既有地方监管部门法律意识淡薄，业务能力不足的原因，但主要原因还是协议监管具体办法缺失所导致，国家医疗保障局应加快出台相关办法，规范医疗服务协议管理。

一是出台协议管理办法，明确经办稽核与行政监管的职责边界。建议国家医疗保障局按照“政事分开、管办分离”的原则，出台服务协议管理相关办法，理顺行政监管和经办机构协议管理的关系，明确协议管理内容，将协议违约情节和医保基金监管条例中的违法情节区别开来。在协议监管中完善经办稽核的检查规程，细化实施程序和业务细则，对检查人数，检查及取证等要做出明确规定，规范协议管理工作。

二是制作全国统一的医保协议范本，规范协议管理内容。制作全国统一的医保协议范本具有关键意义，范本应明确细化医疗机构和医保机构的权利与义务。在医疗服务范围方面，清晰界定可报销的病种、诊疗项目及药品目录等。对于费用结算标准，要制定科学合理的规则，确保资金支付精准且高效。同时，纳入严格的监督考核条款，对违规行为明确处罚措施。通过规范协议管理内容，能为医保基金监管提供坚实基础，促使医疗机构规范服务行为，保障医保基金安全、合理地运行，推动医保事业健康发展。建议国家医疗保障局在社会保险法、医保基金监管条例的框架内制作统一的医保协议范本，扣除违约金的比例要在法律规定的范围内进行约定，对需要扣罚违约金的情节及违约金数额进行明确。建议对于扣罚违约金的情节要把握是否造成基金损失为原则，未造成医保基金损失的以规范管理为主，造成医保基金损失的要明确不同情节的扣罚处理标准，避免出现扣罚过滥、过度的问题。

三是加强执法队伍建设，综合运用监管手段。各级医疗机构既要加强执法队伍建设，也要利用好医保信息系统，借助大数据创新监管方式，尽量从源头上堵塞漏洞。在监管过程中要依法履行监管职责，综合运用好基金监管手段，对于严重骗保行为的需从严处理，对于管理不规范等违反服务协议的一般行为，要以协议约定为框架，以规范为目的，通过限期整改、暂停结算、暂停协议和追回违规费用等处理措施督促其规范管理，避免出现处理过度等问题。对经办机构协议稽核制定专门的办法，对稽核程序、检查人数、检查过程及取证等要做出明确规定，规范协议稽查工作。

在对规范医保基金监管的审计研究即将落下帷幕之际，深刻地认识到这一工作的重要性和紧迫性。医保基金作为关乎民生福祉的关键保障资金，其规范监管不仅是经济问题，更是社会稳定与人民幸福的基石。通过一系列的审计研究实践和深入分析，取得了显著的成果，但同时也清楚地看到未来依然任重道远。规范医保基金监管的审计研究是一项长期而艰巨的任务。要以坚定的信念、创新的思维和务实的行动，不断完善审计工作，为保障医保基金的安全、合理、高效使用贡献力量，让医保基金真正惠及广大人民群众，为实现全民健康和社会和谐稳定书写新的篇章。

（作者单位：山西省内部审计服务中心）