目标导向液体治疗对行脑肿瘤切除术患者神经功能的影响

【摘要】目的 探究目标导向液体治疗（GDFT）对行脑肿瘤切除术患者神经功能的影响，为临床治疗提供参考。方法 选取2020年4月至2022年4月广西壮族自治区人民医院收治的80例行脑肿瘤切除术的患者为研究对象，进行回顾性分析。根据术中液体管理方案不同分为目标导向组和常规输液组，各40例。常规输液组患者行常规输液治疗，目标导向组患者行GDFT。比较两组患者围术期指标、神经功能相关指标水平、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。结果 目标导向组患者胶体液用量、术中总输液量均少于常规输液组（均P＜0.05）。两组患者尿量、失血量、苏醒时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者血清乳酸浓度、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平均具有时间、组间、交互效应差异（血清乳酸浓度：F时间=15.963，P时间＜0.05；F组间=129.340，P组间＜0.05；F交互=34.021，P交互＜0.05。血清NSE水平：F时间=35.047，P时间＜0.05；F组间=305.307，P组间＜0.05；F交互=127.528，P交互＜0.05）。术后，两组患者血清乳酸浓度、NSE水平均呈上升趋势，且目标导向组患者上升幅度均小于常规输液组；两组患者硬脑膜切开时（T1）、硬脑膜切开后1 h（T2）、手术缝皮结束时（T3）、苏醒拔管时（T4）血清乳酸浓度均低于麻醉诱导前（T0），且目标导向组患者T1、T2、T3、T4的血清乳酸浓度均低于常规输液组；两组患者T4、术后3 d血清NSE水平均高于T1，术后3 d血清NSE水平均高于T4，且目标导向组患者T4、术后3 d均低于常规输液组（均P＜0.05）。两组患者NIHSS评分具有时间、组间、交互效应差异（F时间=41.708，P时间＜0.05；F组间=295.714，P组间＜0.05；F交互=79.268，P交互＜0.05）。术后，两组患者NIHSS评分均降低，两组患者出院后1个月、出院后3个月NIHSS评分均低于术后3 d，出院后3个月NIHSS评分均低于出院后1个月，且目标导向组术后3 d、出院后1个月、出院后3个月均低于常规输液组（均P＜0.05）。结论 GDFT对行脑肿瘤切除术的患者进行术中液体管理，可维持脑灌注稳定，改善神经功能，具有较好的脑组织保护作用，值得临床应用。

【关键词】目标导向液体治疗；脑肿瘤切除术；神经功能

【中图分类号】R739.41 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.14.0004.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.002

脑肿瘤患者术前大多伴有不同程度的颅内高压，常出现不同程度的低血容量现象，术前治疗以清除颅内积液为主[1]。颅脑肿瘤切除术患者的围术期液体治疗，既要保证有足够的循环血量维持器官灌注，又要限制液体量、避免出现脑水肿情况或加重颅内高压，故术中液体管理尤为重要[2]。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy， GDFT）采用准确、实时、连续的监测手段，对患者术中补液量提供个性化参考依据，最大限度地避免过多或过少的输液量，稳定患者血流动力学，在保证组织器官灌注及机体氧供的同时，还能防止组织间水肿，继而影响患者预后[3-4]。 FloTrac/Vigileo系统通过从动脉导管记录的动脉压力波形中导出每搏量（SV），可实时测量心排血量（CO），了解患者的循环状态和容量需求，是目前临床常用的一种有创监测系统[5]。基于此，本研究探究GDFT对行脑肿瘤切除术患者神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月至2022年4月广西壮族自治区人民医院收治的80例行脑肿瘤切除术的患者为研究对象，进行回顾性分析。根据术中液体管理方案不同分为目标导向组和常规输液组，各40例。常规输液组患者中男性28例，女性12例；年龄29～60岁，平均年龄（45.31±5.90）岁； BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.87±2.59）kg/m2。目标导向组患者中男性26例，女性14例；年龄28～65岁，平均年龄（45.28±5.89）岁； BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（22.90±2.61）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合原发性颅脑肿瘤的诊断标准[6]；⑵美国麻醉医师协会（ASA）分级[7]Ⅰ～Ⅱ级；⑶肿瘤组织并未侵犯脑部功能区，如脑神经、垂体等；⑷生命体征平稳。排除标准：⑴存在严重器质性疾病者；⑵存在精神类疾病者；⑶既往存在脑外伤病史、手术史者。

1.2 治疗方法 所有患者入室后立即开放外周静脉，予复方氯化钠注射液（四川太平洋药业有限责任公司，国药准字H51023960，规格：250 mL/袋）， 6 mL/kg（最大剂量≤750 ml，第1 天补给半量，余量在后2～3 d内补给，并根据患者心、肺、肾功能情况酌情调节）进行补偿性扩容。行常规局部麻醉后，行桡动脉穿刺置管监测动脉血压。置入常规麻醉药物诱导插管，进行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg（最大剂量≤2.5 mg）、依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg（最大剂量≤90 μg）、罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg）0.6～1 mg/kg（总量≤15 mL）。采用复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466，规格：5 g）行表面麻醉后，在可视镜下进行气管插管。连接呼吸机，参数设置如下：潮气量8 mL/kg，通气频率12次/min，呼气末正压（PEEP） =0 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），维持呼吸末二氧化碳30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：采用静息复合麻醉，吸入5%～8%的七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL），同时给予氧气，待患者意识消失后，可降低浓度维持麻醉（2%～3%）；持续泵注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133248，规格：20 mL∶200 mg）4～10 mg/（kg·h）（总量≤50 mL）、注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）（最大剂量≤90 μg）、注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.1mg/（kg·h）（最大剂量≤20 mg）。

常规输液组患者行常规输液治疗：依据总输液量公式[液体总量=补偿性扩容量（CVE）+术前累计缺失量+术中生理需要量+继续损失量+第3间隙丢失量，晶体∶胶体=1∶1]进行补液，维持患者自身正常血压水平的±25%、尿量≥0.5～1 mL/（kg·h）、血细胞比容（Hct）≥24%。

目标导向组患者行GDFT：桡动脉穿刺置管，连接患者监护仪（爱德华兹生命科学有限责任公司，国械注进20183070254，型号：HEMKITSGOX2），利用仪器中FloTrac/Vigileo系统监测患者体征，根据体征调整输入液体种类（包括晶体、 胶体和血制品）和液体输注速度，以维持患者每搏量变异度（SVV）≤13%、 尿量≥0.5～1 mL/（kg·h）、HCT≥24%为目标，晶胶比为1∶1。

1.3 观察指标 ⑴围术期指标。记录两组患者胶体液用量、术中总输液量、手术时间、尿量、失血量、苏醒时间、手术时间。⑵神经功能相关指标水平。于麻醉诱导前（T0）、硬脑膜切开时（T1）、硬脑膜切开后1 h（T2）、手术缝皮结束时（T3）、苏醒拔管时（T4）采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速（5 cm半径）离心10 min，取上层血清，采用电化学发光法检测血清乳酸浓度。于T1、 T4和术后3 d采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速（15 cm半径）离心8 min，取上层血清，采用电化学发光法进行检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。⑶美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[8]评分。于术前、术后3 d、出院后1个月、 3个月，采用NIHSS对两组患者神经功能受损情况与身体状况评估进行评估，院外随访3个月，以门诊、电话、微信等方式进行，满分42分，分值越高表示患者神经功能损伤越严重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，采用t检验，组间多时间点比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用LSD-t检验。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 目标导向组患者胶体液用量、术中总输液量均少于常规输液组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者尿量、失血量、苏醒时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者神经功能相关血检指标水平比较 两组患者血清乳酸浓度、 NSE水平均具有时间、组间、交互效应差异（血清乳酸浓度： F时间=15.963， P时间＜0.05；F组间=129.340， P组间＜0.05； F交互=34.021， P交互＜0.05。血清NSE水平： F时间=35.047， P时间＜0.05； F组间=305.307，P组间＜0.05； F交互=127.528， P交互＜0.05）。术后，两组患者血清乳酸浓度、 NSE水平均呈上升趋势，且目标导向组患者上升幅度均小于常规输液组；两组患者T1、 T2、 T3、 T4血清乳酸浓度均低于T0，且目标导向组患者T1、 T2、 T3、 T4的血清乳酸浓度均低于常规输液组；两组患者T4、术后3 d血清NSE水平均高于T1，术后3 d血清NSE水平均高于T4，且目标导向组患者T4、术后3 d均低于常规输液组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者NIHSS评分比较 两组患者NIHSS评分具有时间、组间、交互效应差异（F时间=41.708， P时间＜0.05； F组间=295.714， P组间＜0.05； F交互=79.268， P交互＜0.05）。术后，两组患者NIHSS评分均降低，两组患者出院后1个月、出院后3个月NIHSS评分均低于术后3 d，出院后3个月NIHSS评分均低于出院后1个月，且目标导向组术后3 d、出院后1个月、出院后3个月均低于常规输液组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

3 讨论

GDFT作为加速康复外科（ERAS）的重要组成部分，可通过整合患者术前全身状况和手术类别，采取合适的个性化补液方案，维持器官组织的循环灌注和供氧，减少并发症的发生，最大限度地改善患者预后[9]。国外一项研究

采用FloTrac/Vigileo系统用于指导术中液体治疗取得较好的疗效，可缓解患者临床症状，降低不良反应发生率[10]。

本研究结果显示，目标导向组患者胶体液用量、总输液量均少于常规输液组；两组患者尿量、失血量、苏醒时间、手术时间比较，差异均无统计学意义。分析原因为，GDFT通过FloTrac/Vigileo系统，可实时监测心输出量、中心静脉压等指标，及时调整输入液体种类和液体输注速度，能够实时、准确地了解患者的循环状态和容量需求，从而避免过量输液，防止液体过多导致的脑组织水肿和脑部功能障碍。Weinberg等[11]研究结果显示，使用FloTrac/Vigileo系统测量SVV，用来指导右肝切除手术患者的液体管理，能减少术中输液量和住院时间，与本研究结果一致。

脑肿瘤的生长不仅会对邻近脑组织形成机械压迫性或浸润性损伤，还会引发肿瘤局部周围组织一系列的炎症反应，进而加重脑损伤。手术操作虽可去除病灶，减轻对脑组织的压迫作用，但术前麻醉过程会对机体造成创伤，引起全身应激反应，进而对脑组织造成影响。术前、术后监测血清NSE水平可对机体脑功能进行初步评估，起到预测患者预后的作用[12]。本研究结果显示，术后，两组患者血清乳酸浓度、NSE水平均呈上升趋势，且目标导向组患者上升幅度均小于常规输液组；两组患者T1、T2、T3、T4血清乳酸浓度均低于T0，且目标导向组患者T1、T2、T3、T4的血清乳酸浓度均低于常规输液组；两组患者T4、术后3 d血清NSE水平均高于T1，术后3 d血清NSE水平均高于T4，且目标导向组患者T4、术后3 d均低于常规输液组。这提示手术会对脑组织造成一定程度的损伤，但采用FloTrac/Vigileo系统实时监测SVV，能维持有效循环血容量，保证重要器官组织的灌注且不会加重脑水肿，可在一定程度上减轻因应激、组织缺血缺氧引起的脑损伤，起到保护脑组织功能的作用，与李月等[13]研究结果一致。分析原因为，FloTrac/Vigileo系统可对患者术中体征进行动监测，预防围手术期发生血容量不足或过量，有效维持血流动力学稳定，维持合适的脑灌注压，使患者体液量更趋于平衡，从而改善脑微循环，减少脑组织功能受到的影响。

本研究结果显示，术后，两组患者NIHSS评分均降低，且目标导向组术后3 d、出院后1个月、出院后3个月均低于常规输液组。这提示手术治疗后患者可恢复一定的神经功能，随访至出院后3个月发现患者神经功能恢复近正常水平，GDFT可最大限度地避免患者神经功能受影响。分析原因为，术后3 d内，手术操作等原因导致的脑水肿现象仍未消除，患者神经功能尚未恢复。出院后1个月至3个月内，肿瘤组织切除术解除肿瘤对正常脑组织的压迫及对脑功能的损伤，且此时因手术造成的脑组织创伤也完全愈合，患者的神经功能逐渐得到恢复，故NIHSS评分呈下降趋势。并且FloTrac/Vigileo系统可动态监测患者生命体征，能更早地发现并处理可能导致神经功能恶化的因素（如低血压、低氧血症等），从而减少神经功能的进一步损伤。

综上所述，GDFT对行脑肿瘤切除术的患者进行术中液体管理，可维持脑灌注稳定，改善神经功能，具有较好的脑组织保护作用，值得临床应用。

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