依诺肝素联合梯度弹力袜预防血栓高风险孕妇剖宫产后VTE的价值

范联英

【摘要】 目的：探究依诺肝素联合梯度弹力袜预防血栓高风险孕妇剖宫产后静脉血栓栓塞（VTE）的价值。方法：回顾性选取2023年1—7月在鹰潭市人民医院行剖宫产的80例血栓高风险孕妇，根据术后预防VTE的方法不同将其分为对照组（n=38）和观察组（n=42）。对照组术后给予梯度弹力袜，观察组在对照组基础上加用依诺肝素。比较两组手术前后凝血功能指标、下肢静脉血流速度、术后恢复情况、VTE发生率。结果：术后10 d，观察组凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）均长于对照组，D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLT）和纤维蛋白原（FIB）均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后10 d股静脉血流平均流速和血流峰速均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后出血倾向发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后VTE发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血栓高风险孕妇剖宫产后应用依诺肝素联合梯度弹力袜可改善高凝血状态，促进下肢血液循环，降低VTE发生率。

【关键词】 依诺肝素 梯度弹力袜 血栓高风险 剖宫产 静脉血栓栓塞

Value of Enoxaparin Combined with Graduated Compression Stockings in Preventing VTE in Gravida with High-risk of Thrombosis after Cesarean Section/FAN Lianying. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-067

[Abstract] Objective： To investigate the value of Enoxaparin combined with graduated compression stockings in preventing venous thromboembolism （VTE） in gravida with high-risk of thrombosis after cesarean section. Method： A total of 80 gravidas with high-risk of thrombosis who underwent cesarean section in Yingtan City People's Hospital from January to July 2023 were retrospectively selected and divided into control group （n=38） and observation group （n=42） according to different methods of postoperative VTE prevention. The control group was given graduated compression stockings after surgery， and the observation group was given Enoxaparin on the basis of the control group. The coagulation function indexes， lower limb venous blood flow velocity before and after surgery， postoperative recovery and incidence of VTE were compared between the two groups. Result： 10 d after surgery， the prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT） in observation group were longer than those in control group， and D-dimer （D-D）， platelet count （PLT） and fibrinogen （FIB） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 10 d after surgery， the average flow velocity and peak flow velocity of femoral vein in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding tendency between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time of observation group was shorter than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative VTE in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Enoxaparin combined with graduated compression stockings after cesarean section can improve the hypercoagulable state， promote lower limb blood circulation and reduce the incidence of VTE.

[Key words] Enoxaparin Graduated compression stockings High-risk of thrombosis Cesarean section Venous thromboembolism

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan City People's Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.015

静脉血栓栓塞（VTE）是剖宫产的常见并发症，也是不良预后的表现，可表现为下肢深静脉血栓、肺栓塞[1]。深静脉腔内血液凝结、回流障碍可引发部分或全部的血管阻塞，继而引起下肢深静脉血栓形成（DVT）[2-3]，导致下肢肿胀、静脉曲张；而肺栓塞（PE）是目前临床中常见的一种血栓阻塞肺动脉系统疾病，在外源性或内源性等因素诱发下，出现咳嗽、咯血、晕厥等现象[4]。高龄、长时间缺乏运动、高凝状态、长期吸二手烟、过度肥胖、各种慢性疾病、遗传性疾病是孕产妇发生血栓性疾病的危险因素。由于剖宫产术后产妇长时间卧床，下肢静脉血管形成压迫，引起血液回流障碍，术中手术操作造成组织血管损伤，可能激活机体凝血机制，增加促凝因子，导致血液高凝、血流速度缓慢，均容易导致产后VTE的形成，不仅会对孕妇产后恢复产生不良影响，还会严重危害产妇安全健康[5-6]。

因此，临床上需要加强对血栓高风险孕妇剖宫产后VTE形成的预防。临床上通常使用梯度弹力袜预防血栓高风险孕妇剖宫产后形成VTE，其能够帮助减轻腿部肿胀和疲劳，提高血液循环，从而降低静脉曲张和DVT的发生率。依诺肝素与抗凝血酶结合后，能够改变抗凝血酶的构象，使其更加稳定，并增强其与凝血因子的结合能力[7-8]。它还可以抑制凝血因子Ⅹa的活性，阻止凝血级联反应的进行[9]。因此，本研究采用依诺肝素联合梯度弹力袜预防血栓高风险孕妇剖宫产后VTE的发生，通过观察相关指标变化及VTE发生率，探讨其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2023年1—7月在鹰潭市人民医院行剖宫产的80例血栓高风险孕妇。纳入标准：（1）术前具备文献[10]《中国血栓性疾病防治指南》中静脉血栓形成的1个及以上高危风险因素（如血液滞缓、血管壁损伤及血液高凝）或2个及以上中风险因素（如年龄≥35岁、有长期吸烟史、子痫前期等）；（2）无DVT和PE病史；（3）符合低分子肝素用药指征；（4）剖宫产术前检查凝血功能和血常规正常。排除标准：（1）合并传染性疾病；（2）合并子宫肌瘤、生殖道畸形；（3）胎位不正；（4）合并营养不良；（5）对本研究所用药物过敏。根据术后预防VTE的方法不同将其分为对照组（n=38）与观察组（n=42）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均进行剖宫产，术前、术中、术后进行常规干预。（1）术前，对孕妇进行全面评估，包括检查孕妇的身体状况、胎儿的健康状况等，有助于医师了解孕妇的风险因素和制订相关的干预措施。（2）术中，根据孕妇的具体情况，选择合适的麻醉方式，如全麻或腰麻，术中密切监测生命体征，确保麻醉过程的安全。（3）术后，抬高产妇双下肢、做足背屈动作，以促进血液循环和预防血栓形成；建议产妇每日液体摄入量（包括白开水、牛奶和其他饮料）2.3 L，哺乳者每日液体摄入量2.6 L；此外，避免长时间卧床，定期改变体位。

对照组术后8 h接受梯度弹力袜干预：在佩戴弹力袜之前，需要测量产妇的大腿、小腿、脚踝周径，以选择合适尺寸的弹力袜。保证产妇的指甲修剪整齐，以避免对弹力袜造成损坏。将弹力袜的开口套在脚上，确保袜子外翻至脚后跟部，使用两手拇指撑开袜子，将袜子拉至脚背并调整好脚后跟部位，然后把袜筒往上翻，拇指在内，四指在外，逐步以“Z”字形向上提。从弹力袜开口处轻轻拉出转用袜套，确保袜子穿戴完整。穿好弹力袜后，将其贴身展平，避免产生褶皱。弹力袜仅在产妇卧床时使用，下床时需要脱掉。使用弹力袜期间，需要注意是否出现肢体发凉、颜色发紫、麻木等情况，如有异常应及时处理。

观察组在术后弹力袜干预的同时加用依诺肝素钠注射液（生产厂家：天津红日药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20213972，规格：0.4 mL︰

4 000 AXaIU），每次4 000 AXaIU腹壁外侧皮下注射，1次/d，持续治疗10 d。

1.3 观察指标及判定标准

（1）凝血功能指标：分别于术前、术后10 d留取孕产妇空腹静脉血，用血凝仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）。（2）血流速度：术前和术后10 d采用彩色多普勒超声仪（迪逊WS80A）检测孕产妇股静脉血流平均流速和血流峰速。（3）术后恢复指标：比较两组产妇出血倾向发生情况（皮肤瘀斑、阴道流血增多、牙龈出血等）、住院时间。（4）VTE发生率：记录两组产妇发生VTE的情况。

1.4 统计学处理

统计学采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计数资料采用率（%）表示，进行字2检验或Fisher精确检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组：年龄30～40岁，平均（35.64±1.75）岁；孕次1～3次，平均（2.01±0.62）次；孕周37～40周，平均（38.64±0.55）周；体重61.43～85.78 kg，平均（73.69±10.15）kg。观察组：年龄31～40岁，平均（35.45±1.66）岁；孕次1～3次，平均（2.05±0.59）次；孕周37～41周，平均（38.69±0.64）周；体重61.47～84.85 kg，平均（74.69±10.08）kg。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 凝血功能指标

术前，两组凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后10 d，两组PT、APTT均较术前延长，D-D、PLT和FIB均降低，观察组PT和APTT均长于对照组，D-D、PLT和FIB均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 血流速度

术前，两组股静脉血流平均流速和血流峰速比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后10 d，观察组股静脉血流平均流速和血流峰速均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 术后恢复指标

两组产妇出血倾向发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 术后VTE发生率

对照组术后有7例（18.42%）产妇发生VTE，观察组有1例（2.38%）产妇发生VTE，观察组VTE发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.060，P=0.043）。

3 讨论

孕产妇发生DVT主要与以下因素相关，（1）生理改变：为了满足胎儿和母体的需求，妊娠期血容量增加，而凝血系统则会适应性地增加凝血因子的产生。（2）血流动力学改变：妊娠期间，随着子宫和胎盘的增大，会逐渐对下腔静脉和髂静脉施加压力，这种压迫会对下腔静脉和髂静脉的血液流动产生影响，导致下肢静脉回流受阻。此外，妊娠期间子宫的压迫还可能导致下肢静脉内压力增加，进一步增加了DVT的风险。（3）长时间的休息：孕妇分娩后需要较长时间的卧床休息，可能导致下肢静脉血流缓慢，增加DVT的风险。（4）其他风险因素：除妊娠本身因素外，一些孕妇还可能具有个人或疾病相关的风险因素，这些因素都会增加VTE的风险[11-12]。

凝血指标是判断出血性、栓塞性疾病的重要指标，ATPP和PT是凝血功能的常见检测指标，用于评估凝血系统的功能状态，可有效判断血栓形成状态[13]。PLT是血液的重要组成部分，参与血液凝固过程和止血过程[14]。D-D是一种血浆蛋白质片段，可以反映血栓形成和纤溶活动的过程，对早期排除VTE具有一定的临床价值[15]。FIB是肝细胞产生的二聚体球蛋白，在正常情况下FIB以溶解的形式存在于血浆中，当血管受损时凝血过程被激活，FIB会转变为纤维蛋白形成血栓，其中凝血酶将FIB中的特定肽链切割，使其形成纤维蛋白单体，这些纤维蛋白单体会相互结合，形成纤维蛋白聚集体，从而形成血栓[16]。本研究发现术后10 d观察组PT和APTT均长于对照组，D-D、PLT和FIB均低于对照组（P<0.05），表明依诺肝素联合梯度弹力袜可有效改善血栓高风险孕妇剖宫产后的凝血指标。原因可能为，梯度弹力袜通过改善血液循环，减少血液滞留，降低凝血风险，而依诺肝素通过抑制凝血因子的活性，进一步减少血液凝结的风险。本研究发现，观察组术后10 d股静脉血流平均流速和血流峰速均高于对照组（P<0.05），表明血栓高风险孕妇剖宫产后使用依诺肝素联合梯度弹力袜可以增加股静脉血流速度，促进下肢血液循环。依诺肝素可以改善血管内皮功能，增加血管的弹性和扩张能力，有助于减轻血管内膜的炎症反应和血小板聚集，促进血液的顺畅流动，有效地预防血栓形成[17]。梯度弹力袜在腿部施加逐渐增加的压力，有助于改善血液循环，减少静脉淤血的风险。联合干预可以通过抗凝、改善血管内皮功能和增加下肢压力效应，促进下肢静脉的血液流动，从而增加股静脉血流平均流速和血流峰速[18]。本研究还发现观察组住院时间短于对照组（P<0.05），两组术后出血倾向发生率无统计学意义（P>0.05），表明术后应用依诺肝素和梯度弹力袜可缩短住院时间，且不会增加额外的出血风险。分析原因为，依诺肝素进入人体后与抗凝酶Ⅲ特异性结合，使得抗凝血酶的活性增强，从而降低血凝风险，产后恢复更快，住院时间相应减少，而依诺肝素抗血栓活性强于抗凝血活性，且在使用弹力袜期间密切观察皮肤状况，可在抗血栓的同时预防出血等事件发生[19-20]。本研究还发现观察组术后VTE发生率明显低于对照组（P<0.05），表明依诺肝素联合梯度弹力袜有助于预防VTE，这可能与改善凝血指标、促进下肢血液循环有关。

综上所述，依诺肝素联合梯度弹力袜可有效预防血栓高风险孕妇剖宫产后发生VTE的风险，改善凝血指标，术后恢复更快，安全性较高。

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（收稿日期：2023-12-14） （本文编辑：陈韵）