滋阴清热活血汤治疗狼疮性肾炎的临床观察

杨翔 邓琴 杨铛 卜韵佳 林丽

*基金项目：云南省科技厅-云南中医药大学联合专项［2018FF001（-037）］

第一作者简介：杨翔（1993-），男，硕士研究生，研究方向：中医肾病的防治研究。

△通信作者：林丽，E-mail：1602336898@qq.com

摘要：目的  通过对自拟中药复方滋阴清热活血汤治疗狼疮性肾炎的临床观察，探讨该方对狼疮性肾炎的肾保护作用。方法  选取59例狼疮性肾炎属阴虚血瘀证患者，随机分为治疗组29例，对照组30例；对照组予醋酸泼尼松+环磷酰胺治疗，治疗组加服滋阴清热活血汤治疗，观察12周，对治疗前后2组患者的总有效率及治疗前后2组患者的肾功能（BUN、SCr、UA）指标、24 h尿蛋白定量、尿液红细胞和白细胞定量、不良反应及感染等数据进行统计分析。结果  59例狼疮性肾炎患者总有效率为治疗组（86.21%）大于对照组（70.00%）（P<0.05）；治疗组患者24 h尿蛋白定量，血清BUN、SCr，尿液中红细胞，患者不良反应及感染等指标改善相较于对照组均有统计学意义（P<0.05）。结论  滋阴清热活血汤对狼疮性肾炎有一定的治疗效果，该方联合西药较单纯西药治疗具有更佳的肾脏保护作用，能体现中医药在治疗狼疮性肾炎中的优势特色。

关键词：狼疮性肾炎；滋阴清热活血汤；阴虚血瘀证；肾功能；尿蛋白

中图分类号：R692.3    文献标志码：B    文章编号：1007-2349（2024）06-0052-04

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）较严重且常见的并发症，约50%以上的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾活检显示几乎100%有肾脏受累，免疫复合物形成与沉积是SLE引起肾脏损害的主要机制［1］。故LN的临床表现除有SLE的全身表现之外，还可有蛋白尿、血尿、肾衰竭等。在我国SLE患者中位列第二的死亡原因即是肾脏受累［2］；且LN在5年内终末期肾病（end stage reanl disease，ESRD）发生率约为20%［3］。西医目前对LN的治疗是以糖皮质激素和免疫抑制剂为主［4］，临床虽能取得明显疗效，但长期使用激素及免疫抑制剂存在毒副作用，患者依从性不甚理想，停药后患者复发的概率较高［5-6］。

“滋阴清热活血汤”是林丽教授在继承全国名中医孟如教授治疗LN等自身免疫病方面的学术经验基础上，结合自己多年临床实践而创制。本研究拟通过对LN临床病例的观察，探讨该方对LN肾损伤的保护治疗作用。

1  资料与方法

1.1  一般资料  于2020年—2021年选取昆明医科大学第一附属医院呈贡院区肾病科的LN属肝肾阴虚兼血瘀证（以下简称阴虚血瘀证）患者，收集临床病例共计60例，脱失1例，随机分为：治疗组29例，其中男2例，女27例；平均（34.17±9.10）岁；病程平均（36.52±21.86）月。对照组30例，其中男3例，女27例；平均（36.03±8.37）岁；病程平均（34.20±20.79）月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  诊断标准

1.2.1  西医诊断标准  参照（ACR）1997年SLE分类标准、2012年LN指南［7-8］。

1.2.2  中医诊疗标准  参照2008年中华中医药学会肾病分会《狼疮肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定》［9］。

1.3  纳入标准  （1）符合LN西医诊断。（2）符合LN中医阴虚血瘀证诊断。（3）年龄18-65岁，性别不限。（4）SCr≤177umol/L。（5）签署知情同意。

1.4  排除标准  （1）纳入后未按规定用药，过敏体质，对本研究药品过敏者。（2）合并其他心血管、肝、肾、脑和血液等系统其他严重原发疾病、精神病患者。（3）合并其他弥漫性结缔组织疾病、药物性狼疮、结核病、活动性肝炎及严重感染者。（4）妊娠或哺乳期妇女。

1.5  治疗方法  2组患者均予常规基础治疗，据24 h尿蛋白定量，规范治疗：0.5 g<24 h尿蛋白定量<1 g：口服醋酸泼尼松片（佛山手心制药有限公司，国药准字：H44021207）：0.25～0.5 mg·kg-1·d-1。24 h尿蛋白定量≥1 g：0.5～1 mg·kg-1·d-1；4周后逐渐减量，每2周减5 mg/d至20 mg/d，再每2周减2.5 mg/d直到每日10 mg维持。同时选择环磷酰胺（Baxter Oncology GmbH公司，进口药品注册证号：H20160468）0.5～1 g/m2体表面积，1次/月静脉滴注（注：许文生氏公式计算患者体表面积：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529）；治疗组加服滋阴清热活血汤（生地黄15 g，山茱萸6 g，生山药15 g，茯苓30 g，泽泻12 g，牡丹皮6 g，知母9 g，黄柏9 g，川芎9 g，女贞子9 g，墨旱莲9 g，丹参15 g，大蓟30 g，红景天6 g，鸡血藤15 g）。该方由原云南中医药大学门诊部煎药室统一煎煮，1剂/日，煎600 mL，3餐后30 min温服，200 mL/次，12周/疗程。

1.6  观察指标、记录不良反应及感染情况  采集2组患者清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附测定法检测血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）水平；双缩脲法测定24 h尿蛋白定量，尿液红细胞定量、尿液白细胞定量。同时记录2组患者不良反应及感染的发生情况。

1.7  统计学方法  采用SPSS（24.0）对收集的病例资料进行统计、处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示。符合正态分布计量资料组间差异比较选择独立样本t检验，组内差异比较选择配对样本t检验；计数资料采用χ2检验；不符合正态分布的计量资料及等级资料采用非参数检验，组间差异比较选择Mann-Whitney U检验，组内差异比较选择Wilcoxon符号秩检验。P<0.05认为数据差异有统计学意义，P<0.01认为数据差异有显著统计学意义，P>0.05认为数据差异无统计学意义。

2  结果

2.1  2组患者临床疗效比较  见表1。

2.3  2组患者治疗前后24 h尿蛋白定量及尿红、白细胞定量比较 见表3。

2.4  2组患者观察期间不良反应及并发感染情况比较  见表4。

3  讨论

LN是我国常见的继发性肾脏疾病之一，其主要发病机制为免疫复合物的形成与沉积，从而引起肾脏的损伤。近年来的大量研究［10-11］显示，中西医结合疗法较单纯使用西药治疗LN，在提高临床疗效、降低LN复发率、减少激素及免疫抑制剂毒副作用、改善预后等方面具有明显的优势。

根据LN的临床表现，本病可归为中医“阴阳毒”“水肿”“肾脏风毒”等病范畴［12］。中医认为LN的病机是以热毒血热为标，先天禀赋不足、肝肾阴虚为本；整个疾病过程均存在正气亏虚，导致疾病反复发作，加重的因素则多是湿热毒邪［13］。林丽教授认为，由于LN患者素有肾阴亏虚，急性发作期后，热毒之邪会进一步耗损肾阴，水不涵木，内生虚热而化火；加之该病患者一般都已大剂量应用激素和/或免疫抑制剂等类似中药阳盛之品，故使阴虚内热愈甚，更易致热壅、血瘀而病。因此，针对LN肾阴亏虚、热瘀互结的基本病机，自拟中药复方“滋阴清热活血汤”治之，方中生地黄滋养肾阴，女贞子滋补肝肾，二药共为君；泽泻利湿泻肾浊，墨旱莲滋补肝肾、凉血止血，川芎活血行气，知母、黄柏清热泻火，诸药共为臣；牡丹皮凉血活血，丹参、鸡血藤活血祛瘀以助川芎活血之功，大蓟凉血祛瘀以助牡丹皮之力，诸药共为佐使。全方共奏滋阴补肾、清热活血之功。

本研究结果显示，治疗组临床总疗效率86.21%，优于对照组总疗效率70.00%，由此说明滋阴清热活血汤对LN阴虚血瘀证治疗的有效性，同时也表明中西药联合治疗LN较单纯西药治疗具有明显的优势。研究结果还显示，治疗后治疗组患者SCr、BUN、UA均有下降，而对照组患者仅有SCr下降，治疗组患者SCr、BUN下降优于对照组患者；治疗后2组患者24 h尿蛋白定量、尿红细胞均有下降，且治疗组患者的24 h尿蛋白定量优于对照组。因此认为，滋阴清热活血汤能有效减轻LN的肾脏损伤，改善肾脏功能，减少尿蛋白的渗漏，一定程度上起到肾脏保护作用；另外，该方能有效提高机体的正常免疫功能，有效减少上呼吸道感染及其他不良反应的发生，起到增效减毒的作用。

有研究［14］将BUN、SCr、UA等有害物质的清除障碍与中医湿浊挟瘀所生之毒邪相联系。本研究病例患者因阴虚火旺，火热灼津，炼液成痰，火热迫血，离经成瘀，痰瘀互结壅遏脉道，故见BUN、SCr、UA等湿浊瘀毒堆积。滋阴清热活血汤方中泽泻利水、渗湿、化浊，合健脾渗湿之茯苓，清热燥湿之黄柏，再配以牡丹皮、川芎、丹参、鸡血藤等活血化瘀之品，痰瘀同清，又兼清火养阴，杜绝痰瘀之源，故本方能较好地改善LN患者湿浊瘀毒堆积之象。也有研究［15］表明，在LN病程中，24 h尿蛋白定量与肾小球微血栓形成显著相关，并呈正相关性。本研究结果表明滋阴清热活血汤可减少蛋白漏出，减少肾小球微血栓形成并有助于缓解因蛋白质丢失带来的水肿、凝血功能异常、脂代谢紊乱等情况。滋阴清热活血汤方药除了能有效改善本研究患者通过宏观辨证定义的阴虚血瘀本证外，还可兼顾改善结合现代实验室指标进行微观辨证而存在的“血虚”、“湿浊”、“痰浊”、“火毒”等状态。

“滋阴清热活血汤”的动物实验研究亦证明，该方在肾脏保护作用、改善LN炎性状态方面，甚至在逆转肾脏损伤后纤维化从而达到更佳的肾保护作用等方面联合西药使用能达到最佳疗效［16-17］。本临床观察研究结果也显示，该方具有保护肾脏的作用，并能在一定程度上减少西药的不良反应和感染发生几率，体现出中医药治疗LN的优势与特色，对临床治疗LN具有一定的借鉴作用。

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（收稿日期：2023-11-29）