胡曼青主任寒温并施治疗浆细胞性乳腺炎经验

刘红梅 胡曼青 侯茜

*基金项目：第七批全国老中医药专家学术经验继承项目（国中医人教函〔2022〕76号）；2018年南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK18266）

第一作者简介：刘红梅（1981-），女，副主任医师，研究方向：中医妇科。

摘要：浆细胞性乳腺炎，中医称之为粉刺性乳痈，其病灶难消难溃难敛，病程长。胡曼青主任认为浆细胞乳腺炎病机以阳虚为本，局部热毒为标，治疗上应寒温并施，温阳以顾其阳虚痰凝之本，清热以祛局部瘀毒，通过辨其疾病寒热轻重以权衡制方，灵活配合温阳散结及清热化痰药，疗效显著。

关键词：粉刺性乳痈；浆细胞性乳腺炎；寒热并施；胡曼青；临床经验

中图分类号：R271.44    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2024）06-0007-04

浆细胞性乳腺炎，中医称之为粉刺性乳痈，是以导管扩张、浆细胞浸润为基础的慢性化脓性乳腺炎症［1-3］。浆细胞性乳腺炎虽属于乳腺良性疾病，但由于其病情复杂，脓腔和窦道涉及范围较大，故多数病人不能单纯依靠手术完全切除病灶。且该病病程普遍较长，给患者身体及心理上带来极大的伤害。近年来，由于受各种因素影响，浆细胞性乳腺炎发病率也呈上升趋势，且趋向年轻化［4］。胡曼青主任，第七批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，多年来从事乳腺疾病，月经病的中西医结合治疗，对乳腺各种疾病的治疗具有丰富的临床经验，特别对浆细胞乳腺炎的诊治，采用内服中药结合外治法，提高了疗效，缩短了病程，减少了病人的痛苦及经济负担。胡曼青主任认为浆细胞乳腺炎患者往往以阳虚为本，局部郁热为标，故治疗上应寒温同施，温阳为治疗本病的根本大法，贯穿整个病程，并根据具体症状配合使用清热解毒，化痰散结药。笔者有幸跟胡曼青主任学习，现将胡主任寒温并施治疗浆细胞性乳腺炎经验介绍如下，以飨同道。

传统中医学中未见关于浆细胞性乳腺炎的明确记载，一般认为该病属于“乳发”、“乳痈”的范畴。顾伯华教授、陆德铭教授等1985年根据该病的特点将之命名为“粉刺性乳痈”［5］。中医多数学者［6-9］认为该病多因气滞痰凝，经络阻塞，郁久化热，腐灼血肉而为脓肿，溃后容易成瘘。而胡主任在临床工作中发现，浆细胞性乳腺炎病灶的特点为肿势平坦，根盘散漫，甚至波及整个乳房，破溃后血多于脓，脓液夹杂有脂质样分泌物，创面灰白水肿，新肉难生，疮口经久难敛，而僵块缠绵日久难消，亦难成脓。《疡科心得集》云：“阳证形高而肿起，阴证形低而陷下；阳证色红，阴证色带滞……阳证溃烂多脓，阴证溃烂多血。”根据其临床表现属于中医阴证疮疡范畴。且浆细胞性乳腺炎患者往往伴有怕冷，手足不温，易疲乏，舌淡，苔薄白，脉弦细或弦紧等一派阴寒之象，故属阴证。但在疾病发展初期，肿块亦有明显红肿热痛等热象，脓肿期、溃后期也常伴有肿块，局部红肿。故胡主任认为浆细胞性乳腺炎，以阴证为本，局部阳证为标，故在治疗过程中根据病程特点灵活配伍温阳通络及清热化痰散结药治疗浆细胞性乳腺炎，疗效显著。

1  肿块期，以温阳通络为本，重用化痰散结药，配合清热解毒

肿块期浆细胞性乳腺炎，病机为阳虚失运，寒痰凝结，日久郁而化热，局部红肿，出现热症。这个时期，局部肿胀为主要表现，明·陈实功在《外科正宗》中首次提出了治疗疮疡的消、托、补三大治法，认为疮疡初期，邪实为主，宜消不宜托，奠定了消法在疮疡初期治疗中的基石地位。《外科证治全生集》中对疡科病证的早期治疗认为“以消为贵，以托为畏。”在痈疽疮疡初起未溃时，应以消法为主，可祛除淤毒于萌芽之中，不敢妄用托法，恐生他变。《外科启玄》中日“消者灭也，灭其形症也，灭其形症也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消”。故治疗上以温阳之品畅血脉、通腠理，配合大剂量的化痰散结药如菝葜、皂角刺、薏苡仁等以消散积聚之实邪，并加用清热解毒之品清除局部郁热，可以使肿块明显变软变小，后期灵活配合温阳散结及清热解毒药，往往可以在肿块期彻底治愈。

2  脓肿期，清热解毒力大专攻治其标，温通血脉气血畅流固其本

脓肿期浆细胞性乳腺炎，因脏腑气血受损，阳气阻遏，痰瘀郁久化热而热毒内生，发展为表热里寒，寒热夹杂之证，此时病灶处红肿疼痛，局部热象明显。故治疗上以大剂量清热解毒之品如蒲公英、连翘、紫花地丁等，配合温阳散结，祛瘀透脓的药。应用清热散结配合温阳托毒法，脓未成可促其成脓，并阻止炎症进一步发展；脓已成促其溃脓，使郁毒外泄；脓已溃促其脓毒畅泄，使腐肉去而新血生。脓肿期，胡主任认为治疗时不忘阳虚根本，温阳以通畅气血，托毒外出，亦不需要顾忌清热解毒药，根据其局部热毒之证，用大量的归肝经，胃经的清热药，能短期内消除局部红肿热痛的症状，明显缩小病灶。

3  瘘管期，温阳益气以扶其正，清热散结以祛余毒

浆细胞性乳腺炎脓肿溃破后，流出脓汁，若未能及时治愈，可形成瘘管，病变容易从一个导管系统开始侵犯到周围导管，进而反复发生溃破，形成复杂性瘘管，且病变范围扩大，最终可能导致全乳的炎症。病机为阳气亏虚，气血不足，余毒不尽，而导致久溃难愈。张秉城《成方便读》中云：“然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。病因于血分者，仍必从血而求之。” 《外科证治全生集·痈疽总论》云：“其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝……盖气以成形，血以华色。故诸疽平塌，不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解。”故胡主任认为瘘管期，宜温血脉，养气血，疏肝郁，通乳络，化痰凝，祛瘀腐，而此期的浆细胞性乳腺炎，往往局部仍有僵块，瘘管内少量脓血性分泌物，溃面肉芽水肿明显，故需稍佐清热散结之品以清余毒。

4  根据不同分期配合外治，缩短病程，加快愈合

肿块期浆细胞性乳腺炎病灶相对局限，内服药物可使肿块消散，若由于病程较久形成僵块，经治疗肿块缩小后，行肿块切除，一期缝合。若脓肿形成，切开排脓引流；若是创面病灶波及整个象限，则需在全麻下扩创，充分暴露所有脓腔，清除坏死组织，并用刮匙祛除灰白的坏死组织，创腔以双氧水及生理盐水清洁后，敞开创面，用黄连油纱布填塞创面引流，加压包扎，并根据创面恢复情况，定期换药，配合搔刮术，待脓腐已净，肉芽新鲜，适时缝合。形成瘘管者可采用挂线疗法［10］，并配合中药外科特色换药，以五五丹、九一丹祛腐以生新，待僵块消失，创面肉芽鲜活予生肌玉红膏收口。

5  典型病案

患者陈某，女，35岁，2022年3月10日初诊。主诉：右乳肿痛1月余。患者一月前自觉熬夜疲劳后突发右乳疼痛，继而发现右乳头上方一肿块，约核桃大小，局部灼热疼痛，至当地医院就诊，诊断为“乳腺炎”，予以头孢唑啉钠抗感染治疗两周后疼痛好转，肿块稍有变小，停药后肿块再次增大，局部灼热疼痛，乳头上方有一溃破口，流出少量脓血性絮样分泌物，遂来本院求诊。刻下症见：右乳肿块，疼痛，疲乏，饮食尚可，平素怕冷，冬日手足不温，口微苦，睡眠欠安，小便正常，大便不成形，性急。查体：右乳头内陷，右乳头上方12点位可扪及肿块约5cm×6cm大小，质韧，边界欠清，稍有压痛，局部皮色潮红，靠乳头上方乳晕边缘一溃破口，可见创面灰白，少量血性分泌物，舌淡红，苔薄黄微腻，脉细弦。双乳B超：右侧不均回声区（浆细胞乳腺炎可能）。外院穿刺活检：炎性细胞伴浆细胞浸润。外院查血清泌乳素数值正常，中医诊断：粉刺性乳痈，西医诊断：右乳浆细胞性乳腺炎。胡主任辨证为阳虚痰凝，郁而化热证，治以清热散结，温阳通络，方用阳和汤加减：炮山甲5 g，炮姜5 g，肉桂6 g，熟地黄10 g，白芥子10 g，生麻黄5 g，皂角刺30 g，菝葜30 g，蒲公英30 g，薏苡仁60 g，连翘15 g，紫花地丁30 g，炒麦芽60 g，生甘草15 g，每日１剂，共7剂。溃破口碘伏消毒后，刮匙搔刮创面，刮去灰白组织，予创灵液（院内制剂）纱布外敷。

二诊（3月17日），右乳肿块较前变软，肿块范围变小，约2cm×3cm大小，肿块处时有刺痛，服药期间溃破口未再有分泌物，舌淡红，苔薄白，脉弦细。前方加白僵蚕10 g，胆南星10ｇ，继服14剂。外治继续创灵液纱布外敷。

三诊（3月31日）：右乳肿块较前明显变小变软，约1cm×1cm大小，局部皮色皮温正常，溃破口已结痂。前方去皂角刺，连翘，紫花地丁，改菝葜15 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，加黄芪10 g，当归10 g，乳香10 g，没药10 g，每日1剂，继服21剂，并嘱其每晚睡前，热敷30 min左右。

四诊（4月21日）：肿块平复，痂皮脱落，乳腺柔软。以理气散结方（玫瑰花3 g，炒麦芽10 g，焦山楂5 g，天冬3 g，乌梅3 g，浙贝母5 g）泡茶服用1月以收功。后随访3月未见复发。

按：此例患者首诊时局部肿块，已予抗生素治疗两周，肿块未有明显消退，局部溃脓但不彻底，形成僵块，伴怕冷，手足不温，此为阴证，局部红肿热痛，亦有阳证。“邪之所凑，其气必虚”，阳气亏虚，温煦、推动失职，寒痰凝结，气血运行不畅，痰瘀胶着，形成肿块，难溃难消，日久郁而化热，腐灼血脉。选用阳和汤温阳以化寒痰、通乳络、畅气血，配合大剂量皂角刺、菝葜、蒲公英、薏苡仁，紫花地丁等以清郁热、解邪毒、散淤结，胡主任认为女子以肝为先天，情志因素可影响疾病的愈后，且乳络以通为和，故方中经常配用大量炒麦芽疏肝理气和络，《本草求真》“麦芽，味甘气温，又味微咸，能软坚…… 消痰饮，破瘾结”。二诊肿块范围变小，加僵蚕，胆南星以增化痰散结之效。三诊局部已无红肿疼痛，肿块不明显，溃口愈合故减少清热散结之品，加乳香、没药驱逐恶气以祛腐，当归、黄芪滋养气血以生肌。胡主任亦重视局部热敷，配合热敷促进乳房气血流通，有助于结节的消散。四诊时病灶已愈合，肿块平复，理气散结方代茶饮以固疗效。整个治疗过程重视病理病机的变化，根据其寒热虚实，温阳散结、清热解毒、补气养血、活血祛瘀灵活配伍，故短期能取得比较好的疗效。

6  小结

胡曼青主任认为中医治疗浆细胞性乳腺炎能取得满意效果，最重要的就是辨证准确，标本兼顾，寒温并用。“治寒以热，治热以寒”，是治疗寒热病证一般遵循的原则，但临床中很难遇到单纯的寒证或热症，从《内经》中即有寒温并用治疗之法，《素问·至真要大论篇》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方；偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”《素问·标本病传篇》曰：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”高士宗注谓：“间，相兼也。甚，独盛也……如邪正之有余不足，叠胜而相间者，则并行其治；并行者，补泻兼施，寒热互用也”［11］。《素问·玉版论要篇》认为这种寒热错杂的病机，“治在权衡相夺，奇恒事也，揆度事也”。《灵枢·官能》篇曰“寒与热争，能合而调之”，即开创了寒温并用之先河。张仲景在《伤寒论》中列出很多寒热并用的组方以治疗因失治、误治及其他因素形成的寒热错杂证，从而确立了寒热并施这一治疗大法［12］。寒热并用法，是根据疾病寒热病邪的不同程度、病位和病势，而采用寒温合治的一种治法［13］。寒温并用、阴阳互调以致和平，对病机错杂、阴阳失调、脏腑气血功能紊乱诸病，通过辨识疾病寒热轻重以权衡制方。胡曼青主任认为浆细胞性乳腺炎的发生与素体阳虚及先天禀赋不足有关，阳气亏虚，则温煦不足，血液凝滞，津液不化，寒痰内生，痰瘀互结。加之其先天乳头凹陷，乳管畸形，故气血凝滞，痰瘀等有形之邪阻于局部，郁结成块，而发为粉刺性乳痈。痰瘀郁久化热，蒸酿血肉，腐蚀成脓，溃后成瘘，日久进一步耗损气血，则瘀腐难去，新肌难生，疮口难敛，而迁延难愈。整个病程中，阳虚及郁热贯穿整个病程，故治疗上采用寒热并施之治法，从整体上调整阴阳，温阳通络以散凝滞之寒痰，清热散结以祛遏阻之邪毒。而女性乳房属胃，乳头属肝，又受冲任的影响，其病机寒热错杂，气血紊乱，采用寒热并施则标本同治，亦兼顾了女子属阴，性柔，不耐攻伐的特性。

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（收稿日期：2023-10-26）