童安荣主任从脾肾论治膜性肾病临证经验

刘梦瑶　童安荣

【摘 要】 膜性肾病是引起肾病综合征的主要发病原因之一，临床治疗膜性肾病一般会采用在糖皮质激素药物基础上联合运用环磷酰胺的治疗方案，该方案一经实施取得了不错的疗效。然而，疾病的反复发作及药物的不良反应等仍是临床治疗的难题。童安荣主任根据多年临床经验认为膜性肾病前期以脾肾两虚为主，后期多为脾肾阳虚，水湿泛滥。治疗上应从本虚标实出发，以脾肾论治为纲，前期健脾补肾，辅助以疏肝宣肺，后期治疗以温阳为主，并注重祛湿化瘀，临床效果显著。

【关键词】 膜性肾病；脾肾；童安荣；名医经验

【中图分类号】R256.51 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）10-0086-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410017

Director Tong Anrong Discussed Clinical Experience in Treating Membranous Nephropathy from Spleen and Kidney

LIU Mengyao1 TONG Anrong2△

1.Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；

2.Ningxia Chinese Medicine Research Center，Yinchuan 750000，China

Abstract：Membranous nephropathy is one of the main causes of nephrotic syndrome. In clinical treatment of membranous nephropathy，cyclophosphamide combined with glucocorticoid drugs is generally used，which has achieved good effect once implemented.However，the recurrence of the disease and the adverse reactions of drugs are still difficult problems in clinical treatment.According to many years of clinical experience，Director Tong Anrong believed that membranous nephropathy was mainly characterized by spleen and kidney deficiency in the early stage，and spleen and kidney Yang deficiency in the later stage，with water flooding.In terms of treatment， starting from the deficiency standard，spleen and kidney treatment as the key line， the early stage of strengthening the spleen and kidney，assisting with soothing the liver and releasing the lung，the later stage of treatment to warm Yang，and pay attention to removing dampness and removing blood stasis，the clinical effect is remarkable.

Key words：Membranous Nephropathy；Spleen and Kidney；Tong Anrong；Famous Doctors Experience

在临床上，膜性肾病（membranous nephropathy，MN）作为一个病理形态学上的专有诊断［1］，其病理学改变主要以IgG、补体C3沿肾小球毛细血管壁沉积进而形成钉突，并伴有肾小球基底膜弥漫增厚为特点［2］。膜性肾病起病隐匿，表现为肾病综合征的患者占到了70%～80%左右，患者多以大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症前来就诊［3］。临床上主要采用限制蛋白质摄入、ACEI或ARB类药物、免疫抑制剂、抗凝及降脂治疗，该方案有助于缓解临床症状，但往往产生骨髓抑制、肝肾毒性、感染等严重的不良反应，较多患者难以耐受，故单纯西医治疗方案存在一定的局限性［4］。童安荣主任从医逾30年，基于丰富的临床经验提出膜性肾病病情复杂，病程缠绵难愈，发病前期以脾肾亏虚为主，后期以脾肾阳虚，水湿泛滥为主，治疗上应分期论治，辨证施治，对于膜性肾病的治疗，为广大医疗工作者提供了新思路和方法。

1 病因病机

中医古籍中未有关于膜性肾病病名及病因病机的相关论述，现代医家根据其大量蛋白尿、高度水肿等临床症状将之归纳为“水肿”“尿浊”“虚劳”的范畴。《素问·经脉别论》篇曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行……”［5］45中医学认为蛋白属于人体“精微”“精气”的范畴，需要脾胃运化输布、肺脏宣发肃降及肾脏封藏固摄的作用。蛋白随尿液排出，与脾、肺、肾三脏功能失调密切相关。《素问·至真要大论》篇言：“诸湿肿满，皆属于脾。”［5］188《素问·水热穴论》云：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。”［5］113皆指出水肿的发生与脾虚失运及肾失开阖相关联。童安荣主任在此理论基础上结合多年临床经验提出膜性肾病属本虚标实，脾肾亏虚为本，水湿、血瘀、肝郁为标。脾肾亏虚为疾病发生发展的关键，本虚日久，就会蓄积一定的病理产物，比如水湿、瘀血等。水为阴邪，易伤阳气，又进一步加重本虚，脾肾之阳渐衰，则水肿反复出现，疾病难愈，故治疗上健脾补肾贯穿始终，后期增以温阳利水之药，辅助以活血、疏肝、宣肺。

2 治则治法

2.1 前期注重益气健脾补肾 膜性肾病前期主要表现为蛋白尿、乏力等。童安荣主任认为膜性肾病前期与脾肾两虚相关。脾主运化，脾气散精，精微四布，若禀赋不足、劳倦过度、年老体虚等使得脾气亏虚，脾失健运，则运化固摄水谷精微等物质的功能失司。脾肾相滋，脾气虚弱必然损及肾脏。《素问·六节藏象论》篇曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……”［5］20肾为先天藏精之脏，倘若肾中精气虚损，则肾脏固摄之能下降，导致精关不固，故可见精微之物外泄，蛋白随尿液排出；同时脾脏有赖于肾脏的温养，二者相互影响，则乏力、蛋白尿持续存在，缠绵难愈。

童安荣主任主张疾病前期以益气健脾补肾为主，肾为封藏之本，肾气充足则蛋白精微得固；脾胃为全身气机升降之枢纽，脾气充足则清阳得升，浊阴得降，尿蛋白得消。方常选用醒脾悦色、顺正辟邪的参苓白术散配合滋肾阴、强正气的六味地黄汤加减：党参、茯苓、麸炒白术、广陈皮、炒山药、砂仁、熟地黄、酒萸肉、黄芪、石韦、萆薢。方中麸炒白术、茯苓、炒山药益气助运，健脾化湿，熟地黄、酒萸肉、山药补肾固精，砂仁醒脾和胃，陈皮健脾燥湿，党参、黄芪大补脾肾之气，石韦上清肺热，下利膀胱，萆薢利水通淋，石韦以通为主，萆薢以利湿为要，二者配伍，利尿消肿效果显著。同时现代研究［6］证明，黄芪能够增强自身非特异性免疫功能，亦有益于缓解患者的蛋白尿及肌酐水平。

2.2 后期以温阳利水为主 膜性肾病后期常表现为高度水肿、尿量减少、尿中泡沫多、肢冷等。童安荣主任认为该类症状是疾病发展至后期脾肾亏虚日久，水湿、瘀血等蓄积体内，湿盛则阳微，阳气受损，最终导致脾肾阳虚。《严氏济生方·水肿论治》曰：“水肿之病，皆有真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”［7］《医宗必读》言：“水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温阳脾土，则阴不以阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。”［8］脾制水，肾主水，脾肾阳虚，温运无力，水液代谢障碍发为水肿，两者互为因果，阳虚愈重肿亦难消，水肿愈久则阳虚愈甚，二者相互促进。故疾病后期治疗以温阳利水为主。

膜性肾病后期治疗注重温阳与利水并举，童安荣主任常选用济生肾气丸合麻黄附子细辛汤加减方：麻黄、细辛、附子、桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、牛膝、车前子、黄芪、党参等。济生肾气丸为金匮肾气丸加车前子、牛膝，方中附桂温肾阳，熟地滋肾水，山茱萸育肾阴，阴中求阳，阴阳互调，温肾阳，以复肾脏主水之功。《金匮要略·水气并脉证篇》中云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”［9］疾病后期水湿泛滥，小便量少，选用利尿、发汗之品以助水行。方中车前子性寒主泄，有通利小便之功，牛膝引药下行，且兼活血化瘀之力。麻黄、附子、细辛三药相伍能散、能行、能通，疏通水道，促进水液运行，恢复三焦气机升降，水湿得化。温肾阳同时亦要注意顾护脾胃，选用黄芪、党参亦以健脾益气。

现代研究［10-11］表明，肾病综合征的发生与免疫功能紊乱引起的炎症反应相关，炎症因子失衡导致肾脏炎症的产生，T淋巴细胞亚群可刺激机体产生大量炎性细胞因子引起炎症反应，使得肾小球增生、硬化等，最终肾组织损伤加重病情。而现代药理学研究［12］证明，麻黄附子细辛汤可提高T淋巴细胞活性，提高免疫力，降低炎症反应，缓解临床症状。

2.3 配合疏肝宣肺全身 气机的升降出入功能正常，人体的经络和脏腑组织才能发挥日常的功能和活动。肝性条达，主疏泄，主升，主动。气机的升降离不开肝的疏泄功能，脾肾功能的正常与否亦受肝脏的调节。肝失疏泄，升降失常，三焦不通，精液输布障碍，水液不循常道，则进一步加重蛋白尿及水肿［13］。膜性肾病病程较长，患者在治疗过程中常出现烦躁、焦虑、头痛等症状。故童安荣主任在健脾补肾的同时强调配伍疏肝之品，常配伍柴胡、郁金等以疏肝解郁。

膜性肾病患者长期存在蛋白尿，往往伴随低蛋白血症，最终导致营养不良，免疫功能下降，易发感染，而感染亦会进一步引发膜性肾病病情反复、加重，因此预防上呼吸道感染亦是治疗之重。从中医而言，患者外感风邪导致疾病复发，多见起病急剧，突发浮肿，咽痛口干，小便量少。童安荣主任常选用清热解毒，疏风宣肺的麻黄连翘赤小豆汤加减。肺主表，为一身华盖，为水之上源，主宣发肃降，主通调水道。肺气郁闭，通调失司，水液代谢紊乱，亦会出现面肢浮肿等症状。故在治疗上常配合宣发肺气之品。

2.4 注重活血化瘀 研究［14］表明膜性肾病较微小病变型肾病高凝状态更为明显，而激素的使用又进一步加重高凝状态及血栓的形成。童安荣主任认为膜性肾病中免疫复合物沉积、基底膜增厚等病理变化均属于中医瘀血阻络的范畴，故在疾病治疗前后，始终贯穿活血化瘀法。本病以水肿为主要症状，水为湿邪，湿邪阻滞血脉，血行不畅，湿邪外溢，壅塞经脉，使得瘀血阻络。“气为血之帅”，脾肾气虚，气虚不能生血、行血、摄血，亦会进一步加重瘀血形成。“血不利则为水”，瘀血等病理因素的产生，会导致经络受阻，同时也会使得气机升降失常，水液等精微物质的运行失司，三焦不通，水道不畅，则又进一步加重水肿。故童安荣主任常选用水蛭、泽兰、鬼箭羽、红花、川芎、赤芍等药味［15］。现代药理研究［16］发现水蛭等中药抗作用效强，对于局部血液循环有改善作用，同时能够减轻炎症反应，对肾缺血有保护作用，亦可减低血清肌酐水平。鬼箭羽可以降血脂及血糖、抑制肾小球炎症［17］。川芎可改善外周微循环，抗血小板聚集及减低肾小球内压［18］。

3 病案举隅

患者，女，70岁，2023年2月26日初诊。主诉：肢体浮肿反复发作5年。患者自述，5年前无明显诱因出现双下肢浮肿，就诊当地医院诊断为慢性肾炎综合征，口服“百令胶囊、金水宝胶囊”后，症状稍可缓解。此后双下肢浮肿反复发作，偶可延及上肢，尿中大量泡沫，遂就诊西京医院行肾组织活检后诊断为“膜性肾病II期”。曾口服泼尼松、他克莫司等药物，治疗后出现双膝关节疼痛、骨质疏松、胃痛、血糖控制欠佳等不良反应，故暂停西药治疗。遂于童安荣主任处口服中药治疗，刻下症见：颜面轻度浮肿，双上肢轻度浮肿，双下肢中度浮肿，腰膝酸软，口干，口苦，尿中大量泡沫，舌质暗，苔白滑，脉沉细涩。既往有6年高血压病史，口服降压药物治疗，血压控制在可控范围之内，患者无特殊不适。辅助检查提示：①尿常规提示：尿蛋白（++）；②尿潜血试验提示：阳性（+++）；③24 h尿蛋白定量：1.63g；④血糖：8.8 mmol/L。西医诊断：①肾病综合征（膜性肾病II期）；②高血压病3级（极高危）；③2型糖尿病。中医诊断：水肿（脾肾阳虚，湿瘀互阻证）。治法：温阳健脾，祛湿化瘀。处方以济生肾气丸加麻黄附子细辛汤加减：蜜麻黄10g，桂枝10g，附片20g，党参15g，黄芪30g，熟地黄15g，酒萸肉20g，麸炒山药20g，盐车前子30g，冬瓜皮30g，蜜桑白皮30g，麸炒神曲10g，当归12g，川芎10g，泽兰15g，赤芍15g，石韦20g，牛膝15g，陈皮15g。14剂，日1剂，水煎服，每剂煎400 mL，分早晚两次温服。

2023年3月16日二诊：患者自诉水肿明显消退，尿中仍有泡沫，时有情绪烦躁，口干口苦明显。舌质淡，苔白滑，脉沉细。24 h尿蛋白定量：1.32g。患者症状较前缓解，予初诊方去川芎，加葛根30g、醋香附12g，20剂，煎服法同前。

2023年4月20日三诊：患者自诉口干口苦较前减轻，尿中泡沫减少，余无特殊不适。24 h尿蛋白定量：0.31g；尿常规：尿蛋白（+-）。患者症状明显减轻，予二诊方去葛根、醋香附，加绵萆薢15g、烫水蛭6g，14剂，煎服法同前。

按：患者老年女性，膜性肾病诊断明确，肾病日久，脾肾久亏。初诊症见四肢出现不同程度的水肿，久病伤及脾肾，精微物质随尿排出，故蛋白尿严重，以脾肾阳虚，水湿泛滥为主，治以温阳利水，以济生肾气丸合麻黄附子细辛汤为主，加党参、黄芪增强健脾益气之效，冬瓜皮、桑白皮以增利水之功，石韦以辅助减少尿蛋白。二诊水肿较前减轻，仍有口干、烦躁等症状，故加香附以解郁，葛根以生津。三诊水肿消退，蛋白尿明显降低，加萆薢以进一步减低蛋白尿。全方以温补利水为主，辅以宣肺化瘀，治疗效果明显，疗效满意。

4 小结

膜性肾病起病隐匿，病情复杂易反复，病程较长，大多数患者采用激素及免疫抑制剂治疗后出现程度不一的不良反应，治疗日久，精神及经济压力大。童安荣主任从脾肾分阶段论治膜性肾病，初期顾护脾胃，后期温补与利水相结合，治疗全程配合化瘀、宣肺、疏肝之法，最终取得较好的治疗效果，同时也降低西医治疗过程中带来的药物副作用，为患者带来了高质量的生存环境，也为膜性肾病的治疗提供了更好的治疗方案和全新的思路。

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（收稿日期：2023-08-18 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：作者简介：刘梦瑶（1998—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药治疗肾小球疾病。E-mail：1404926616@qq.com

指导老师：童安荣（1963—），男，汉族，硕士，主任医师，研究方向为中医药治疗肾小球疾病。E-mail：tar72578@163.com