基于“亢害承制”理论论治反流性食管炎炎癌转化

牟瑢　朱磊　沈洪

【摘 要】 “亢害承制”是中医学的经典理论，历代医家借鉴其机理，清晰地揭示了事物之间的亢害承制关系，并将其运用于临床疾病的诊疗过程之中。笔者结合“亢害承制”理论阐述反流性食管炎炎癌转化的内在机制，阐明炎癌转化过程中虚、郁、痰、瘀、毒等病理因素“亢而为害”，脏腑之间的承制关系及功能失衡为主要病机，并以“从其势，承而制之；治其反，平其所亢”为治则指导治疗。

【关键词】 亢害承制；反流性食管炎；炎癌转化；中医论治

【中图分类号】R228 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）10-0022-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410006

Treatment of Cancer Transformation of Reflux Esophagitis Based on the Theory of “Harmful Hyperactivity and Responding Inhibition”

MU Rong ZHU Lei SHEN Hong

Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210000，China

Abstract：“Harmful hyperactivity and responding inhibition” is a classic theory of traditional Chinese medicine.Doctors of all dynasties learned from its mechanism to clearly show the relationship between harmful hyperactivity and responding inhibition， and applied it in the diagnosis and treatment of clinical diseases. The author combined the theory of “harmful hyperactivity and responding inhibition” to explain the internal mechanism of the transformation of reflux esophagitis turns into cancer， clarified that the pathological factors such as deficiency， phlegm， blood stasis and poison in the transformation process of inflammation and cancer “hyperactivity and harm”， the relationship between the five organs and the imbalance of viscera function as the main pathogenesis， and “adjust the balance between zang-fu organs and restore their normal function， eliminate hyperactivity and harmful factors” is the guiding principle of treatment.

Key words：Harmful Hyperactivity and Responding Inhibition；Reflux Esophagitis， Transformation of Inflammation to Cancer；Traditional Chinese Medicine

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的表型之一，指胃、十二指肠内容物反流至食管，引起食管黏膜炎性病变酸反流会损害食管远端黏膜屏障，使鳞状上皮长期暴露于多种微生态系统，并诱发慢性炎症［1］。持续的炎症/氧化环境导致恶性循环，继而损害健康的邻近上皮细胞和基质细胞，日久可能诱发体细胞突变和肿瘤转化［2］。

“亢害承制”理论源于《黄帝内经》，是运气学说的核心内容，历代医家对该理论不断发展演变［3］，将其延伸至探讨机体的生理病理现象以及指导疾病诊治。本文基于“亢则害，承乃制”理论，阐述反流性食管炎的炎癌转化机制，以期对临床诊疗提供进一步思路。现对该理论的内涵及临床意义详述如下。

1 “亢害承制”理论源流

自先秦时期开始，中国哲学中“整体观”的思想孕育了亢害承制调控机制的思想雏形，《素问·六微旨大论》记载：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”运用五行生克制化关系阐释了自然界六气之间承制现象，指出自然界中某一行亢盛，必随之有承制，以防过亢为害，从而维持万物周流不息、生化不竭的动态平衡。唐代王冰在此基础上拓展了自然承制学说：“热盛水承，条蔓柔弱，凑润衍溢，水象可见；……君火之位，大热不行，盖为阴精制承其下也。”［4］元代王履强调“亢而自制”是机体生理活动协调统一的内在枢机，使五脏保持内在平衡，周身气机调畅，津血循经运行，将早期败乱之象消弭于无形［5］。

2 RE炎癌转化机制

食管癌是消化系统常见且死亡率高的恶性肿瘤，五年生存率不足20%［6］。全球每年新发食管恶性肿瘤患者中一半以上在我国，是食管癌发病率最高的国家［7］。其中，大多数病例发生在胃食管反流的背景下，巴雷特食管也被认为是与食管恶性肿瘤相关的明显特征。GERD从炎症到基底细胞增殖再到低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和食管癌的途径，提示慢性炎症可能在食管疾病从良性向恶性病变的进展中起关键作用［8］。

近年研究［9］认为，RE发展为细胞因子介导的炎症损伤，RE会损害食管远端黏膜屏障，使鳞状上皮长期暴露于多种微生物生态系统，并诱发慢性炎症。同时，酸和胆盐诱导上皮细胞分泌促炎细胞因子，募集大量炎症细胞，这些细胞因子也诱导基底细胞增殖，最终介导上皮损伤的是炎症细胞，而不是直接的酸烧伤。非可控性炎症是指在一定条件下，致炎因素长期刺激，如感染、微生物生态失衡、肥胖、饮酒、吸烟和高热量饮食等［10］，使炎症反应持续发生，转为慢性炎症［11］。一般来说，非可控性炎症持续的时间与肿瘤发生的风险成正相关。非可控性炎症通过炎症细胞释放活性氮和活性氧介质促使基因突变，包括抑癌基因的失活和原癌基因的活化，引起基因组不稳定和DNA损伤被认为是诱导肿瘤发生的主要机制［12-13］。另一方面，炎症细胞也产生可溶性介质，例如细胞因子、趋化因子、花生四烯酸的代谢物，其进一步将炎症细胞募集到损伤部位并产生更具反应性的物种而起作用。这些关键介质可以激活信号转导级联反应并诱导转录因子的变化，例如核因子κB （NF-κB）。激活NF-κB并释放炎症趋化因子（如白细胞介素（IL）-1β、IL-6和IL-8），上调的炎症因子和炎症细胞反过来进一步激活食管上皮中的NF-κB表达。这种持续的炎症/氧化环境导致恶性循环，会损害健康的邻近上皮细胞和基质细胞，形成有利于肿瘤萌生的炎症微环境，刺激肿瘤的发生、发展。

3 “亢害承制”理论对RE炎癌转变的临床指导意义

反流性食管炎和食管癌均为西医学名词，中医古籍中也并未提及RE炎癌转化，但在清代李用粹《证治汇补·吞酸》中明确记载：“吞酸小疾也，然可暂不可久，或以疾小或忽之，此不知其噎膈、反胃之渐也。”说明反酸日久，会导致食管损伤，发生食管癌风险。病位在食管，属胃气所主，与肝脾肺密切相关。

3.1 病因病机 RE炎癌转化是多种致病因素共同作用下的多阶段、多层面的复杂过程，但总以本虚标实为根本。凌昌全教授［14］提出，癌症的演化包括平衡失调、癌毒形成和正虚邪积三级阶段，机体平衡失调为初始原因，即“一级病因”。气郁、痰浊、瘀血毒等“亢而为害”，刺激机体产生免疫反应，破坏免疫平衡和免疫自稳状态，促进RE炎癌转化。国医大师周仲瑛教授［15］也提出，癌毒受内外多因素诱导而形成，与本病其他病理因素（虚郁痰瘀）互为搏结而凝聚，在至虚之处滋生、发展、转移。

从“承制不及”角度来看，RE炎癌转化的内在因素以脾虚为本，《四圣心源·劳伤解·中气》谓：“中气衰则升降窒。”中虚气逆夹杂酸水蚀秽之物，席卷逆激于上，侵伤食管，黏膜失于荣养，易损难复。张景岳认为：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”后天脾胃失养，无力抗邪，邪毒鸱张，导致气机升降失调，气血津液紊乱，打破促瘤抑瘤平衡，聚而成毒，日久成癥瘕。正如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”因此，若能在癌前病变阶段阻断或者逆转其发展，将对食管癌的防治产生重要意义。“承制不及”，从免疫学方面来看，被认为是免疫监视及免疫清除能力不足，若机体不能及时调整自身状态，使阴平阳秘、邪正盛衰不能恢复，导致免疫功能下降或紊乱，进而加速“炎癌转化”的进程。故培本扶正，调畅气机应贯穿于炎癌转化治疗的全过程。

3.2 论治

3.2.1 从其势，承而制之 秉着“资其化源”“治病必求于本”的原则，脾胃为仓廪之本，气血生化之源，位居中州，升降相因，健运为常，以补为体，以通为用。陈气宿血久稽不去，癌毒盘踞，胶结流注，最善攻脾。临证从中焦立法，培本扶正，调畅气机，《脾胃论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”常用党参、人参、茯苓、白术、薏苡仁等益气补中。人参的主要有效成分为人参皂苷，可抑制食管癌细胞的增殖、迁移及上皮间质转化［16］，进而延缓上皮内瘤变进展为癌。白术能抑制食管黏膜上皮细胞的异型增殖，延缓癌变进程，可预防食管癌发生［17］。并根据脾胃运化特点，寓通于补，临床常用陈皮、广木香、香附等，恢复脾土正常承制功能，使亢而有制，生化不息。方选四君类加减，以参、苓、术、草健运中州，转动中焦枢机，以求恢复脾胃运化之功。此外，健脾同时常添补肺之品，体现虞抟“子来救母”之说，正如张锡纯《医学衷中参西录》中所言：“人之脏腑，一气贯通，若营垒连络，互为倚角。一处受攻，则他处可为之救应。”

3.2.2 治其反，平其所亢 疏肝解郁，理气和胃：病初，多在气分，情志不遂，肝气不舒；思虑伤脾，脾虚则木贼趁虚而入，伐横中州；二者皆会导致肝郁气滞，郁而不舒可使脏腑气机紊乱。法当平肝木，安胃土。周慎斋根据“亢害承制”理论拓展出：“泻其有余，因不足者泻之；补其不足，因有余者补之。”木气亢盛，是因为肺气亏虚，应当泻南方火以制肝，火泻则制金之力减弱，木就不会偏亢，而肺亦自清。临床常用左金丸制肝安胃，左金有“佐金平木”之义，方中只有吴茱萸和黄连两味药，吴茱萸性温，黄连苦寒入心经。一清一温，通过黄连来间接泻肝火，体现了“实则泻其子”的承制思想。五行相生，火为木之子，肝郁而化火，心肝邪热亢盛，血不养神，神魂被扰，临床上患者易合并焦虑、烦躁、失眠等症状。现代研究［18］也发现，紧张、焦虑等慢性应激负荷可引发C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子、血管紧张素Ⅱ等炎症因子的表达，并且在持续的高压环境胁迫下，活性氧会长期产生，可能对细胞结构和功能造成重大损害，继而恶变。因此，除了和胃降逆，还需清肝降火，以条达肝木曲直之性。常配伍焦栀子除烦，丹参、赤芍清热凉血，郁金、枇杷叶、合欢花疏肝解郁，蒲公英清肝泻热，炒谷芽、炒麦芽疏肝健胃消食，白及、木蝴蝶生肌护膜等。

宣通散结，顺气化痰：疾病进展，木克脾土导致脾虚，脾虚则水湿失于运化，乃生痰浊。《经验丹方汇编》曰：“郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎膈所由成也。”噎膈由噎至膈渐进，是由气聚无形之邪而成痰瘀有形实体的过程。基于数据挖掘的噎膈用药规律分析［19］得出，理气药位居首位，气聚则形成，气散则形亡，气机调畅有助于有形实体的消散，常用陈皮、木香、丁香、人参等芳香化湿，行气化痰之品。半夏作为化痰药代表，也是叶天士治疗噎膈反胃的核心药物之一，具有辛开散结之功效，现代药理分析［20］也表明其核心成分豆甾醇、β-谷甾醇等均具有抗炎活性，进而能保护胃食管黏膜。除理气化痰外，常选鹅管石、急性子、王不留行、威灵仙、橘络等宣通行气［21］。若以年高不耐攻伐者，以轻剂清降，选用栀子、豆豉除热化腐，舒畅清阳之气，杏仁、瓜蒌、枳壳降肺化痰开郁，故“上焦得通，津液自下”，是又古人有形至无形论内化出妙用。

活血化瘀，通络止痛：RE迁延日久，则深入血分，可及络脉，致痰瘀交阻。如《临证指南医案》提出“气血兼有”理论。津液暗耗，劫伤胃阴，食管涩滞，食谷不下，发展为虚实夹杂之证。患者临床常表现为胸骨后隐痛、痛处固定，进食梗噎，面色晦黯，乏力懒言，伴有胸闷心慌、夜寐不安等症状，舌下络脉迂曲，胃镜下常表现食管黏膜粗糙，局部狭窄、增生。此时，辨证治疗时，当气血同调，以化瘀血，理气机为原则，使络通气达，瘀血得化。常用丹参-砂仁构成药组，酌加当归、赤芍、醋五灵脂、郁金，佛手、枳壳、醋香附等，气血同调，祛瘀生新，络脉畅达，效若桴鼓。拟方常用通幽汤，具有活血化瘀、滋阴润燥的功效，可有效缓解食管癌前病变患者津枯血燥、瘀血内停的症状。研究［22］发现通幽汤不仅能抑制食管上皮细胞的增殖、迁移、侵袭，还对血管新生具有一定抑制作用。

益气养阴，扶正解毒：疾病发展后期出现咽干口干，大便干结，肌肤甲错，脉涩等津枯血涸表现，主要表现在胃、肺与大肠，其基本病机为“阴枯而阳结”，此胃汁渐枯，已少胃气下行之旨。叶天士认为：“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。”以《金匮要略》中清养肺胃之麦门冬汤化裁用药，沙参、麦冬、玉竹、鲜生地、干石斛、桑叶、生甘草等甘凉濡润之品使阳明胃汁得复；又防滋腻过甚，胃宜降为和，常配伍竹茹、旋覆花等药。兼阴血亏虚者配生地、当归、白芍、首乌藤、枸杞子、桑椹等。

根据疾病后期的痰热瘀互结、毒踞之象，酌加解毒之品。如半枝莲和白花蛇舌草常构成清热解毒药对组在肿瘤防治中发挥重要作用。研究［23］表明，白花蛇舌草提取物可以通过下调NF-kBp65信号通路从而达到抑制肿瘤的目的。半枝莲具有广谱的抗菌作用，半枝莲的乙醇和乙酸乙酯提取物通过抑制NF-κB活性来降低iNOS，COX-2等的表达，从而减少促炎介质（包括NO，PGE）的分泌［24］。同时，据临床经验所得，半枝莲可明显缓解烧心症状。中药壁虎又称天龙、守宫，咸寒有小毒，具有搜风软坚、解毒散结的功效，治疗消化道肿瘤疗效确切，其活性成分守宫硫酸多糖及提取物壁虎醇通过抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡、分化，影响肿瘤相关基因表达等多途径发挥抗肿瘤和免疫调节作用［25］。当然，除了恢复脏腑之间“承制”平衡及祛邪“平亢”外，调整生活方式是改善RE症状并预防癌变的重要管理手段之一［26］，帮助患者配合治疗，以巩固疗效。如嘱咐患者减少烟酒摄入，调整饮食、起居，劳逸结合；关注患者身心健康，及时发现并疏导其消极情绪；天人合一，顺应四时起居，建立良好的生活习惯，预防炎症向癌症转化。

4 小结与展望

综上所述，西医学已经明确炎症和癌症发展是由多种免疫和细胞信号力量共同作用的结果，二者存在因果关系，但仍缺乏有效的阻断策略，并且反流性食管炎的抑酸治疗，也非治本之策，PPI等抑酸药物过久服用和滥用会增加胃底腺息肉发生、骨质疏松、肠道感染等风险，影响药物代谢、铁和维生素吸收，引起胃肠道不适等［27］。“亢害承制”是中医经典理论，对于帮助理解反流性食管炎炎癌转化的发病机制、探索临床用药具有指导性的意义。运用该理论减少炎癌转化过程中虚、郁、痰、瘀、毒等病理因素“亢而为害”，调理肝肺脾胃“承制不及”，资源固本以抵邪外出，阻断炎症向上皮化生及癌症转化，充分发挥中医治未病思想。同时，中医治疗从整体观出发，将消化道作为脾胃系统一个整体看待，多靶点、多角度调节机体脏腑及气血津液，使机体逐渐恢复至阴平阳秘的状态。

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（收稿日期：2023-10-09 编辑：刘 斌）

基金项目：作者简介：牟瑢（1997—），女，东乡族，硕士，研究方向为中医内科（脾胃病方向）。E-mail：M1346517810@163.com

作者简介：沈洪（1959—），男，汉族，博士，主任中医师，教授、博土研究生导师，研究方向为消化系统疾病的诊断与中医及中西医结合治疗。E-mail：shenhong999@njucm.edu.cn