厚朴.枳壳以“辛开苦降”之法除厚腻苔的理论探析

伍甜甜 李心雨 李雪苓

摘要  本研究进行厚朴.枳壳以“辛开苦降”之法除厚腻苔的理论探析。厚腻苔常见于里证，提示痰饮、湿邪、食积等邪气积滞及脾胃升降功能的失司，治疗上可予以祛除邪气并调节脾胃升降。厚朴枳壳有理气消痰之功，对脾胃均有一定的调节功能，从药物属性来看皆有辛苦之性，对应脾胃有辛开苦降之功，因此，厚朴枳壳配伍可调节脾胃功能祛除厚腻之苔。基于此，临床针对不同疾病出现厚腻之苔，运用厚朴枳壳皆有除苔之效。

关键词  厚腻苔；厚朴；枳壳；辛开苦降

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.034

舌诊为中医特色诊法，备受古今医家重视，常提供医家诊病辨证及判轻重预后的主要依据  ［1.3］ ，其中，舌苔对病邪的定位、性质及邪正的消长具有重要的意义，且基于中医辨证论治的特点，舌苔厚腻可出现在不同疾病中，表示痰湿食积阻滞，亦提示中焦脾胃气机不畅。基于异病同治的治则，证同则治同，辛开苦降之法属于“和法”，根据四气五味的特性将药物配伍，使药对发挥燮理阴阳、调理气机升降之功，其多用于气机升降失常的中焦病变，且在消化系统疾病的诊治中有明显的优势并已取得较大进展  ［4］ 。根据厚朴、枳壳的药物属性及功效，两药配伍可发挥辛开苦降之功，医家临证加用厚朴.枳壳药对调理中焦脾胃升降可除苔之厚腻。本研究浅析厚朴.枳壳以“辛开苦降”之法除厚腻苔的理论内涵。

1 厚腻苔的定义

舌苔分苔色和苔质，苔色常见白黄灰黑，苔质常分厚薄、润燥、腐腻等情况  ［5］ 。正常为薄白苔，张仲景以见底与否分为薄苔、厚苔，腻苔在医籍的记载：“苔质细腻，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状黏液”“厚腻则中心稍厚，其边则薄，无毛孔，无颗粒，如以光滑之物刡刮一过者”。据古籍与现代临床可知，不能透过苔见底为厚苔，中厚边薄、油腻、紧贴舌面、刮之不去为腻苔，然厚苔、腻苔常并见，称为厚腻苔。

2 厚腻苔的现代研究

厚腻苔的形成表明体内含有湿邪，而湿邪困脾会导致肠道菌群的改变  ［6］ 。现代研究认为舌苔的形成与脱落细胞、肠道和舌苔菌群结构、免疫调节及分子生物学上的差异有关  ［7.8］ 。结合中医整体观念来看，肠道菌群与舌苔菌群和消化系统密切相关，饮食摄入或外邪侵袭的致病因素导致机体肠道菌群发生改变，产生异常的代谢产物，进入循环系统，一方面影响免疫功能造成机体出现相应疾病症状，在舌上则为表皮生长因子、转化生长因子含量增加，进一步促进细胞膜上表皮生长因子受体表达，使细胞增殖活性增强，舌苔增厚；另一方面，通过免疫调节影响舌苔菌群的生成与分布，厚腻苔表现为相关的菌群丰富度升高  ［9］ ，且舌苔脱落细胞成熟指数和成熟价值升高、凋亡指数下降  ［10.11］ ，舌上物质增多，苔可增厚变腻。进一步推断舌苔上皮细胞中凋亡基因的表达及表达产物的差异于舌苔的形成有重要的意义  ［12.13］ 。

3 厚腻苔的病因病机

中医认为舌苔与胃气密切相关，如“舌苔由胃中生气所现，而胃气由心脾发生”“苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也”。舌苔由胃气所生，物质基础为水谷精微，故与脾胃功能关系密切，胃为水谷之海，饮食水谷皆先藏于胃，再由脾主升清、胃主降浊，升降协调运化形成水谷精微，向上熏蒸形成舌之苔象。正常薄白苔的形成是由脾气上升所化生精微物质，胃气降浊之功，使饮食水谷多余或不洁之物化生的浊气因胃气的降浊功能而祛除。中医善以常达变，舌苔厚腻，则说明体内有邪气积滞以及脾胃升清降浊功能失司，临床上厚苔和腻苔主病相近，厚苔多见痰饮、湿邪、食积等邪气积滞中焦，正如《辨舌指南》曰： “苔垢厚者，病气有余……厚苔者，里滞已深。”腻苔亦  多见湿浊、痰饮、食积等。此类湿性重浊之阴邪积滞在里，影响脾胃升降功能，其一阻遏阳气，阴邪积滞阳气受阻，胃阳气被遏不足以将痰湿浊气驱散，困滞中焦影响脾胃；其二脾运化受阻，脾喜燥恶湿，阴邪困脾则影响脾运化水谷精微的过程；其三脾胃升降失司，邪气阻滞，使得脾气升清、胃气降浊功能受阻，胃阳气受阻难以使化生的浊气得以驱散，使得脾气所化生之物夹杂浊气，向上熏蒸形成厚腻之苔  ［14］ 。

4 厚朴.枳壳辛开苦降除厚腻苔

厚腻之苔可出现在不同疾病的病程中，基于中医异病同治的治疗法则，产生厚腻之苔的本质是一致则可采取同一治法。基于经典记载的厚朴.枳壳配伍运用的特点及两药本身的功效与用法，厚朴.枳壳作为药对运用在舌苔厚腻的病人处方中可获良效。

4.1 厚朴、枳壳属性功效

《圣济总录》中载：厚朴枳壳汤作为理气剂，主治上气胸满，喘息气绝，痰水盛溢，方中厚朴、枳壳为主药，两药配伍发挥行气祛痰、调节机体气机的功效。单药而论，厚朴常用炮制过后的姜厚朴，被认为是治疗厚腻苔的代表药物之一  ［15］ ，其味苦、辛，性温，归脾、胃、 肺、大肠经，用于燥湿消痰，下气除满，医家多以行气燥湿，助脾健运之功治气滞、湿阻、痞满、胀闷等肺脾不通之证。仝小林院士认识到厚朴可助小肠有效蠕动，其对脘腹胀满，便秘、食积有明确的疗效，并可调节气机升降以防湿邪阻滞  ［16］ 。现代药理学认为厚朴中的多种化学成分，对消化、呼吸等多系统可起到重要的调节作用  ［17］ 。枳壳常麸炒，味苦、辛、酸，性微寒，归肺、脾、大肠经  ［18］ ，用于理气宽胸、行滞消积。现代研究表明枳壳具有调节胃肠功能作用  ［19］ ，常用于腹痛、消化不良、痰阻等疾病。可见厚朴、枳壳在功效上皆与脾胃、肠道，即消化系统有关，其一均有理气之功及辛散之性，可调理机体气机以驱邪气外出，故对于痰湿浊气可有一定的祛除作用；其二两药皆归经于脾、大肠，现代药理学表明其均可调理胃肠，因此可有效地调节脾胃功能，有研究表明，威灵仙厚朴枳壳三药合用除湿热、调脾胃治疗腹胀获得良效  ［20］ 。

4.2 厚朴、枳壳现代作用机制

首先，厚朴对于胃肠道有双向调节作用，基于调节胃动素和胃泌素分泌、促进Cajal间质细胞的增殖、增加胃肠道节律性收缩的机制以促进胃肠的排空，厚朴酚与和厚朴酚为钙离子通道阻滞剂则抑制平滑肌的收缩功能，产生抗腹泻的作用  ［21］ 。厚朴基于抗炎、抗氧化对胃肠黏膜有保护作用，通过抑制癌细胞的增殖、促进癌细胞凋亡发挥抗肿瘤的作用  ［22.23］ 。厚朴属于化湿药，有研究表明其对肠道菌群有一定的调节作用，用含厚朴酚的饲料可有效提高猪仔肠道中乳酸杆菌属、双歧杆菌数量、显著降低拟杆菌门数量  ［24］ 。枳壳基于对胃肠激素的调节或通过调节乙酰胆碱酶的活性影响胃肠平滑肌的活动，双向调节胃肠道。黄芪、白术、枳壳对于盐酸林可霉素导致的肠道菌群失调可起扶植肠道正常菌群生长、调整失调菌群、修复肠黏膜损伤的作用  ［25］ 。

4.3 厚朴.枳壳辛开苦降调脾胃

辛开苦降属于和法，可调理阴阳、寒热、气机  ［26］ ，其中气机的调理主要针对中焦，脾胃属中焦，其气机升降为人体气机之枢纽，基于《素问·至真要大论》“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下"，其明确指出脾胃气机的恢复有赖于辛苦合用。因脾胃属中焦，且脾主升、胃主降，故辛开苦降对脾胃升降的功能有较好的调节作用  ［27.29］ 。厚朴、枳壳皆具辛苦之性，故升降之功皆有，厚朴上可辛散胸肺之气滞，下可苦降除脘腹之胀满，枳壳上以辛散之力理气宽胸除胸痹气滞，下以苦降之功行胃肠之滞消脾胃之积。厚朴和枳壳二药配伍相辅相成，除厚腻之苔的关键在于辛开苦降调脾胃气机升降之功，苦味有清泄、燥湿作用，可除痰湿之邪、泄食积之滞，辛味有发散、行气作用，使邪有行走之力去往出处。并且结合药物寒热来看，厚朴性温、枳壳性寒，二者寒热制约，与脾喜燥恶湿、胃喜湿恶燥的属性相得益彰，燥与热属阳、湿与寒属阴，厚朴枳壳分别因药物属性引入相应的脏腑，并共同发挥药物的作用，二药配伍加强辛开苦降之功，辛散以助脾气升清，苦泻以助胃气降浊，协调配伍维持脾胃转化精微物质的平衡，使得体内痰湿浊腻之气得到祛除，因此厚腻之苔得以消除，恢复薄白之象。厚朴枳壳虽寒热属性有异，但其作为药对应用，寒热看似矛盾却是在方中灵活运用的基础，不受方剂寒热的局限，皆可取其主要功效以达配伍目的。

5 案例举隅

病例［1］。男，72岁，于2022年4月17日就诊，病人于5年前常无明显诱因出现心慌、胸闷、胸痛，位于心前区，位置固定，呈憋闷感，持续几分钟，经休息后可缓解。曾于2017年11月29日于我院行冠状动脉CT血管造影（CTA）示：1）冠状动脉左前降支（LAD）中段近端非钙化斑块伴管腔中度狭窄；2）LAD中段贴壁血管；3）左回旋支（LCX）粥样硬化改变，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，于我科住院治疗后，院外正规冠心病二级预防用药，常于情绪激动或劳累后出现心慌、胸闷、胸痛不适反复发作。2周前病人心慌、胸闷、胸痛不适，发作次数较前频繁，持续时间较前延长，自诉经休息或含服硝酸甘油缓解不明显。刻下症状：心慌、胸闷、胸痛，伴气短、乏力，时有头昏，纳食可，夜寐差，大小便正常。舌淡，苔白腻，脉滑。查体：血压为123/78 mmHg；心率为81次/min。心电图示：窦性心律。中医诊断：胸痹心痛（痰浊闭阻证）。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 治宜豁痰开 窍、通络泄浊。处方：瓜蒌薤白半夏汤加减，瓜蒌皮10 g， 薤白6 g，清半夏9 g，陈皮10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，白术12 g，茯 苓12 g，薏苡仁12 g，石菖蒲9 g，酸枣仁20 g，远志10 g。 14剂，每日1剂。半个月后复诊，病人诉服药后心慌、胸闷、胸痛发作时症状较前有所减轻且发作的次数减少，苔腻之象较前缓解，依据病人的情况，嘱原方巩固治疗，不适随诊。

按语：依据病人的症状体征及病史可辨病辨证，处方有据。选方为瓜蒌薤白半夏汤加减，主治胸痹痰浊闭阻证，方中瓜蒌、薤白相伍，共奏化痰通络的作用，使得气血行、经络通，则主症得缓解；陈皮、半夏、厚朴燥湿化痰；白术、茯苓在陈皮、半夏燥湿的前提下，予以健脾之功，病人年长脾胃功能减弱，且与祛痰共同发挥标本兼治的作用；枳壳助瓜蒌薤白宽胸导滞之功，薏苡仁助白术茯苓健脾之功，且健脾而不滋腻；石菖蒲豁痰开窍，远志祛痰安神，酸枣仁宁心安神，3药合之共同发挥祛除痰邪以调畅情志安神之功。痰浊闭阻影响在胸腹，体现在胸闷、胸痛的症状和舌苔白腻的体征上，厚朴枳壳辛散以理气消痰除痰浊之邪，辛开苦降调理脏腑升降之枢纽，助脾升胃降祛痰浊，使得脾胃运化之物不含浊气、胃气熏蒸之苔恢复薄白之象。

病例［2］。女，49岁，于2023年3月11日就诊，病人5年前于院外诊断为高血压，规律服药，控制尚佳，近1个月无明显诱因出现头晕、心慌、胸闷，饮食、睡眠一般，小便正常，大便不干，其间未予以重视，现加重5 d，遂来我科门诊就诊，查体：血压为115/84 mmHg，心率为92次/min，神清，精神一般，舌淡，苔白腻，脉弦。中医诊断为眩晕，辨证为痰湿中阻，治疗以半夏白术天 麻汤加减，处方：法半夏10 g，白术15 g，天麻10 g，茯苓15 g， 陈皮10 g，生地20 g，山药30 g，山茱萸15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，石菖蒲20 g，厚朴10 g，枳壳10 g，炙甘草8 g。15剂，每日1剂，每剂水煎2遍，早晚各1次。4月1日复诊，病人头晕症状有所缓解，心慌胸闷症状仍在，舌淡暗、苔白，脉弦。依据病人当下症状，在原方基础上去石菖蒲，加当归15 g，川芎10 g。15剂，每日1剂，每剂水煎2遍，早晚各1次，不适随诊。

按语：依据病人的病史症状、体征可辨病为眩晕，辨证为痰湿中阻，因眩晕病机为本虚标实，故常标本兼治，以半夏白术天麻汤联合六味地黄汤药加味，其中以半夏白术天麻汤加用石菖蒲、厚朴、枳壳祛除痰浊病邪，以六味地黄汤滋补肾阴，巩固人之本虚。另外，痰浊在里，脾胃升降失司，白腻之苔即现，因此厚朴枳壳在此方是以药对形式加用，二药具备辛开苦降之性，调节脾胃升降，辅胃气降痰浊、助脾气升清，达祛除白腻苔之功。病人复诊，头晕症状缓解，判断痰浊之邪有所祛除，但心慌胸闷之气仍在，因此可减较强祛痰之功的石菖蒲，加用当归、川芎行气活血，其他方药未予更改是因痰浊黏腻短时难祛，故以巩固治疗。

病例［3］。男，36岁，于2023年3月20日就诊，病人诉夜间汗出、伴失眠数年，平素活动后易气喘，汗出较常人多，饮食可，口干口臭，大便黏腻，未重视予以治疗，现为求进一步诊治，遂来我科门诊就诊。查体：血压为125/78 mmHg，心率为78次/min，神清，精神可，舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊断为盗汗，辨证为气阴两虚，湿热内蕴，治疗以六味地黄汤加减，处方：生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，白 术15 g，知母20 g，地骨皮15 g，浮小麦20 g，黄芩10 g，黄连3 g，厚朴15 g， 枳壳15 g，制远志20 g，合欢皮20 g，首乌藤20 g，甘草10 g。14剂，早晚各1次。4月3日复诊，夜间出汗症状较前有所缓解，余次要症状亦有所减轻，舌淡红，苔腻微黄，脉滑，故在原方上减黄连、地骨皮、浮小麦巩固治疗。

按语：病人诊断辨证明确，盗汗多数阴虚不固，夜间汗出，依据症状，该病人亦有湿热内蕴蒸汗而出，湿热在里，影响脾胃运化，胃气上熏黄腻之苔，故治疗以六味地黄汤为基础方滋补肾阴，加用知母滋阴、地骨皮清虚热，浮小麦止汗、益气，黄芩黄连属清除湿热之品，远志、合欢、首乌藤安神助眠之药，甘草调和诸药，厚朴枳壳在此方中未取功效应用，意在联合祛除湿热之品，调节脾胃升降之功，助脾升胃降，以化生薄白之苔。复诊可见病人舌象改变，原方起效，热退减黄连、地骨皮、浮小麦清热之功，继服巩固疗效。

6 小 结

舌诊是诊病用药的重要依据，厚腻之苔的形成与痰浊湿邪有关，亦是机体脾胃升降失司的体现，基于此，不同疾病出现的厚腻之苔可采用同一治疗法则和药物治疗。厚朴.枳壳作为药对应用可有效除去厚腻之苔，一方面是基于两药的功效及对胃肠的调节作用，另一方面是两药均有辛苦之性，配伍可增辛开苦降之功，作用于为脏腑升降之枢纽的脾胃，助脾气升清、胃降浊气，使得胃气熏蒸之苔恢复正常。本研究浅析运用厚朴.枳壳药对除厚腻之苔的理论，然中医博大精深，仁者见仁智者见智，希望共同进步。

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（收稿日期：2023.08.31）

（本文编辑 邹丽）