基于治未病思想探讨从“瘀毒”论治急性冠脉综合征

李玉娟 吴敏

摘要  急性冠脉综合征（ACS）是心血管疾病中的危急重症，瘀久化热、热郁成毒、瘀毒互结致变是基本病机。中医治未病思想具有早期介入、全程管理的优势。解毒活血法可从未病先防、既病防变和病后防复3个方面截断ACS的进展，有效减轻ACS病人心绞痛症状、炎性因子表达及血栓形成。本研究结合治未病思想和“瘀毒”理论，从治未病角度深入探讨解毒活血法防治ACS，以期为中医防治危急重症提供理论依据。

关键词  急性冠脉综合征；瘀毒理论；治未病思想；解毒活血法

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.030

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指由冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，可表现为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死等心血管危急重症，是心源性死亡的主要原因  ［1］ 。目前，ACS的治疗方法有介入、溶栓、多种药物联合长期治疗，但仍存在病人依从性差、术后无复流、再狭窄的现象  ［2］ 。现代医学研究发现，在ACS前期出现的血小板聚集和慢性炎症反应是ACS发病及加重的关键因素，因此，基于抗血小板聚集及抗炎的早期干预、全程防控是截断病势发展的重点  ［3］ 。

中医药在ACS的防治中独具特色。基于治未病思想的指导，中医药治疗ACS具有端口前移、早期防控的优势。针对ACS长期积累、猝然发病的临床特点，从未病先防、既病防变和病后防复3个方面截断ACS的发生发展，在减少急性心血管事件的发生、防治ACS易损斑块形成及破裂中具有良好的治疗效果  ［4］ 。陈可冀院士通过总结经典理论和结合临床经验，创新性地提出“瘀毒”理论指导ACS的中医药防治  ［5］ 。理论指出，“因瘀致毒，瘀毒互结”是ACS的核心病机，“瘀毒致变”是ACS发病的关键，对于ACS不同阶段的证候传变规律，灵活采用“解毒”“活血”法进行防治  ［4］ 。本研究查阅文献并结合临床经验，从治未病思想探讨解毒活血法防治ACS的辨证要点和用药规律，为中医药防治ACS危急重症提供理论依据。

1 治未病思想在ACS中应用的理论内涵

现代研究表明，冠状动脉粥样硬化易损斑块形成及破裂是ACS的主要病理机制，并由多种危险因素共同作用，如高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等，导致动脉局部脂质沉积、血栓形成及低水平炎症，逐渐在稳定性斑块的基础上进展为易损斑块  ［6］ 。然而，ACS发生后需终身服药，且ACS再发率、心力衰竭发生率及致死率较高。ACS是心力衰竭的主要病因，接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的病人入院时心力衰竭的发生率高达14.1%，出院后1年内发生心力衰竭者的5年累积全因死亡高达36.3%，且呈逐年上升的趋势  ［7］ 。因此，有效阻断病势进展及加强对ACS的有效管控是降低心血管病死率及提高病人生存质量的关键。ACS病人二级预防的现代医学药物可有效降低25%～30%的心血管事件发生率，然而全球二级预防的普及率和使用率明显不 足  ［8］ ，即使高收入国家的二级预防药物使用率为 40.0%～66.5%  ［9］ ，中医联合防治ACS已被证实可以进一步降低心血管事件发生率，治未病思想正是基于预防重于治疗的理念，根据ACS发生发展及传变规律，从未病先防、既病防变和病后防复3个方面指导ACS的防治  ［10］ ，截断ACS病势的进展，缓解病人的临床症状，减少易损斑块炎症及组织损伤。

ACS属中医“真心痛”范畴，《灵枢·厥病》记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死。”符合ACS的临床表现。ACS病位在心，心主血脉，为君主之官。《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛”，即“真心痛”，表现为胸痛彻背，短气喘息，甚则持续不解，正如《素问·脏气法时论篇》描述其症状：“心病者，胸中痛，胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛。”ACS的发病具有“长期积累、猝然发病”的临床特点，东晋张湛的《养生要集》中记载“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至。”临床中可观察到ACS病人发病时常伴有口干、心烦易怒、失眠多梦、大便干结、舌质暗红，或兼有瘀斑，苔黄或干，脉涩而数或结代等血瘀兼夹热毒的征象。陈可冀院士在此基础上提出瘀毒互结是ACS发生发展的关键病机，梳理瘀毒互结产生及传变过程，在治未病思想的指导下早期干预，可以有效延缓甚至阻断疾病进展。

1.1 未病先防

即从病因防治ACS。瘀血贯穿于冠心病始终  ［4］ ，此为瘀毒蓄积阶段，瘀血尚未痹阻血脉时，应注重活血化瘀，辅以少量清热解毒之品，通过调整机体气血阴阳平衡、消积除瘀、活血通脉，防止因瘀血沉积而气血不畅、血脉痹阻则导致易损斑块的形成。注意调控ACS危险因素如降低血脂、调节血压、控制血糖，并调畅情志、清淡饮食、规律作息、适时运动，以期“安不忘危，预防诸病”。

1.2 既病防变

即根据病情的转变规律来截断病情进展。若瘀血尚已形成，血脉痹阻，不通则痛；瘀而化热，热郁成毒，最终形成瘀毒互结致变之势，此为瘀毒爆发阶段。在此过程中因瘀致毒是一个长期的过程，需及时破血逐瘀、凉血活血、通腑解毒，防止因瘀毒互结而加重热毒腐筋伤脉，败坏脏腑。

1.3 瘥后防复

即发病后防止疾病复发。此为正虚邪恋阶段，在ACS发生之后，常表现为“虚瘀毒”证候，在胸痹、心痛基础上增加了乏力、汗多、气短之症，此时本虚标实，应注重扶正培元并避免血脉再次瘀堵，防止冠状动脉无复流、再狭窄等情况发生，降低不良心脏事件的复发率  ［10］ 。同时着眼于顾护心脏，使心脏得养，防止ACS爆发后心失所养而不荣则痛。

正如朱丹溪所言：“是故已病而不治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理”。治未病思想以预防为主，与冠心病的一级、二级、三级预防相得益彰  ［11］ 。因此，掌握ACS瘀毒互结的发生发展规律及其传变途径，从而进行有效预防或治疗的策略，是治未病思想应用的关键，防患于未然、消患于先兆，对降低ACS发病率、死亡率具有积极作用，并构建ACS高危病人的早期预警体系。

2 瘀毒致变是ACS发病的关键因素

瘀血是由气虚、气滞、血热或血寒引起的体内血液停滞，包括离经之血积于脉外或血运不畅阻于脉内。《素问·举痛论篇》所述：“血气稽留不得行，故宿昔而积成矣。”瘀血不仅是气血功能失调的病理产物，也是 ACS发展的关键致病因素及基本病理状态  ［12］ 。《素问· 痹论篇》曰：“心痹者，脉不通”。因心主血脉，日久而瘀，血脉瘀阻则血行不畅，不通则痛；同时心脉痹阻失于濡养，心脏不荣而痛，表现为胸部刺痛而固定不移。正如清代叶天士和王清任云：“久痛入络，久病入络为瘀”。从中医取类比相的角度，血小板聚集、活化到血栓形成均与“瘀血”的致病特点相似。现代医学的病理研究认为，在动脉粥样硬化（AS）形成易损斑块的基础上，由血小板活化、黏附、聚集引起的冠状动脉急性血 栓形成、血液流变学改变及血液黏稠是瘀血的病理 实质  ［13］ 。

《金匮要略心典》论述：“毒，邪气蕴结不解之谓也”。毒有内毒、外毒之分，或由外邪入侵内化而成，或由气血运行紊乱，瘀血郁积于内，邪气亢盛蕴结阻滞而成，是瘀血兼挟其他病理产物日久不化、相互搏结的结果，具有起病急骤、发病迅速、变证多端、病情危重的特点。当外邪引动，如情志过极、劳倦过度、暴饮暴食等，易气结从瘀化火，火热积聚不散，进而蕴结成毒  ［14］ 。“毒”既是“瘀血”蕴积日久化热之果，又可壅滞气机、败伤血分、耗伤阴液、蚀伤血脉，导致血行不畅、血溢脉外、熬血致瘀，进一步加重瘀血，如《圣济总录》言：“毒热内壅，则变生为瘀血。”“瘀”为常，“毒”为变，瘀血贯穿于冠心病始终，随病情迁延而逐渐蓄积，继而瘀久化热，热邪积聚不散，则酿生为“毒”。毒邪具有骤发性、善变性、严厉性等特性，可毒淫心脉，损伤心气，从而心失气血所养、心络不通，则出现不荣则痛、不通则痛之猝痛  ［14］ 。因此，毒的出现既促进原有病情的进展，又加速新的病症出现。瘀为始动，瘀可化毒，并随毒引动，久而久之，瘀毒互结，进而腐肉溃皮伤形，外邪引动后毒伤脏腑，引起疾病迅速转变、恶化、败坏脏腑的趋内特性  ［15］ ，形成恶性循环，致使病情急速恶化，则见猝然发病，脉络痹阻、瘀毒腐筋伤脉，导致易损斑块破裂、血栓进一步扩大、易损斑块脱落是导致ACS起病急骤、进展迅速、病情危重的重要病机，也是ACS区别于稳定性冠心病的关键。

瘀热成毒的过程伴随着正消邪长，在瘀毒相互胶结的过程中正气渐虚，ACS病人瘀毒致变爆发后，则易出现“虚瘀毒”之证候，表现为乏力、汗出、气短等正虚之象，此时心不得养，如遇外邪引动，常见ACS反复发作，甚有面色青紫、手足厥逆等危急重症  ［16］ 。如王清任所言“温热之毒，外不得由皮肤而出，内必攻脏腑，脏腑受毒火煎熬，遂变生各脏逆证。”因此临床早期识别冠心病中的瘀毒证候病人显得尤为重要。

AS是一种慢性炎症性疾病，ACS作为其急性加重期，具备传统医学中瘀毒互结致变的诸多特点。研究发现，易损斑块中组织坏死、炎性因子、氧自由基的高表达是毒邪致病的科学内涵  ［17］ 。血小板的聚集和活化调控炎症反应，血小板表面黏附分子及免疫受体，调节多种细胞因子和炎性因子表达，并促进免疫细胞间相互作用，参与炎症反应  ［18］ 。在临床中，瘀毒证的冠心病病人吸烟史和糖尿病病史更长、心绞痛发生次数更多、持续时间更长、斑块病变程度更高、炎性因子表达水平更高  ［19］ 。血瘀及热毒的证候评分与ACS发病密切相关，其往往预示着更为严重的斑块病变及更 高的炎症水平  ［17］ ，且ACS病人血清白细胞介素（IL）.6、 IL.17、超敏C反应蛋白（hs.CRP）等炎性因子水平与斑块病变积分成正比，表现为狭窄程度加重、病变支数增加等  ［20］ 。此外，吴敏主任在ACS过程中炎性因子表达升高的基础上，从炎性因子引起线粒体融合分裂蛋白损伤致易损斑块的角度，深入探讨“瘀毒致变”的具体调控过程和病理学机制  ［21］ ，补充了“瘀毒”理论在血小板活化聚集、血栓形成、炎症反应之外的现代医学的科学理论内涵，并为解毒活血中药治疗ACS易损斑块提供药理学研究方向。

3 治未病思想指导下的解毒活血法论治ACS

基于ACS的病理过程和“瘀毒致变”的病因病机理论，现代中医学家总结出解毒活血法，从未病先防、既病防变、病后防复角度早期辨识、预防并治疗ACS病人  ［11］ ，欲病救萌，阻断瘀血蕴毒、瘀毒互结而腐伤血脉的过程，有效降低斑块内炎性因子的表达，稳定斑块，降低ACS、心血管事件的发生率及复发率。徐大椿曰：“善医者，知病势之盛而必传也，豫为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也。”

解毒活血法是一类以清热解毒药和活血化瘀药为主要配伍组成的方剂，解毒祛邪的同时辅以荡涤瘀血。基于治未病思想，解毒活血法从瘀血尚未成毒、或瘀毒互结、或正虚邪恋等不同时期尽早识别瘀毒之深浅，以观斑块之稳定，从而使用不同的解毒活血中药加以干预  ［22］ ，治疗关键在于根据瘀血的深浅或行气活血，或破血逐瘀，或益气活血，并灵活配伍清热解毒的药物。

“未病先防”：此为疾病早期，瘀血表浅，尚未成毒，治疗原则为调和气血，使邪不至深入，此期的治法当行气活血，兼清浮热，选用丹参、降香之类，清血脉之瘀血。同时配以清宣疏散之清透解毒药，透即成之郁热，如金银花、连翘、野菊花之属，兼有透热转气之效  ［23］ ，共奏理气活血，清宣透热之法。

“既病防变”：此为疾病中期，瘀血化热，郁热已成热毒，常伴腑气不通。治疗原则为逐瘀与解毒并举，使瘀血不至结热成毒，防止酿毒生变。治法当凉血活血、解毒通腑。以凉血活血之药，如桃仁、赤芍、大黄、虎杖等药，不仅可以化瘀血、清血热，还可以通腑实，除积热，此法清热凉血不留瘀，还以通腑之法釜底抽薪，改善便秘及“肠毒”对心脉的损伤  ［24.25］ 。使用三棱、莪术等破血逐瘀药基础上配以清热解毒药，有研究使用大量贯众清热解毒治疗“真心痛”，或使用黄连、穿心莲等、黄连解毒汤之类治疗ACS  ［26］ 。

“病后防复”：此为ACS后恢复期，瘀毒致变，正气大虚，治疗原则当补虚为主，兼以祛邪，防止疾病复发。此期病人正气不足，气短乏力，治法当益气活血，养血解毒，在当归补血汤、八珍汤基础上佐以三七、赤芍、连翘等扶正固本，佐以解毒。

除此之外，要谨防在ACS发展过程中瘀毒互结变生他证，如火毒化热生风、或寒邪入侵之“寒包火”之象或痰瘀互结，加重血脉闭塞等，需酌情加入祛风、散寒、化痰除湿之药，防止风、寒、痰、湿等邪气加速病情进展。总之，早期辨识瘀毒，使用对应的解毒活血法从“因瘀化毒，因毒致瘀”的恶性循环中阻止“瘀毒互结”的进一步发展，尽早进行冠心病的一级、二级、三级预防，阻断ACS的发生发展、减少急性心血管事件的发生率及ACS复发率。

吴敏主任基于解毒活血法的理论支撑，应用解毒活血中药（虎杖、山楂配伍），可有效减轻不稳定型心绞痛病人心绞痛周发生频率，降低血清hs.CRP、肿瘤坏死因子.α（TNF.α）、IL.6水平，有效改善中医瘀毒相关证候  ［27］ 。解毒活血中药能有效缓解ACS病人口苦、烦躁、大便干结等症状；降低非ST段抬高型ACS病人的心绞痛症状及缺血性胸痛再入院率，明显改善心肌酶谱指标水平以及血清炎性因子水平，如脂蛋白磷脂酶A2（Lp.PLA2）、TNF.α、CD  40 等，从而稳定冠状动脉斑块  ［28.29］ 。PCI术后服用解毒活血中药的病人，左心室射血分数也有效增加，防止心肌梗死后心力衰竭的进一步发生  ［30.31］ 。动物实验证明，解毒活血中药可以改善肠道菌群紊乱，提高益生菌的丰富度，从而减少肠道菌群产生的有害代谢产物引起的动脉粥样硬化，降低如氧化三甲胺、脂多糖对血管引起的不利影响  ［32］ 。解毒活血法在ACS的发生发展过程中，具有保护易损斑块，降低血脂、炎性因子、氧化应激水平的作用，从而缓解心绞痛症状，减少心血管事件，延缓介入术后复发，有效防止ACS的发生、传变、复发，做到“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”，为中医药防治心血管疾病提供理论基础及防治思路。

4 小 结

综上所述，瘀而化毒、毒损心脉是ACS发生发展的重要病机，是动脉内易损斑块形成、炎性因子表达和组织损伤的中医学理论内涵。解毒活血法则立足于辨证论治和中医整体观，从治未病角度建立ACS病人的早期预警模式，形成有效的ACS病人防治方法，达到早期识别风险预警信号并早期阻断病机传变、证候演变及反复发作过程，为不同时期的病人提供最佳的治疗方案，以期做到“上工不治已病治未病”。

参考文献：

［1］  张新超， 于学忠，陈凤英，等.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）［J］.临床急诊杂志，2019，20（4）：253.262.

［2］  陈芸儿， 张琦，于宝琪，等.斑块侵蚀在急性冠状动脉综合征中的作用及机制研究进展［J］.中国动脉硬化杂志，2023，31（3）：190.198.

［3］  张京春， 陈可冀.瘀毒病机与动脉粥样硬化易损斑块相关的理论思考［J］.中国中西医结合杂志，2008，28（4）：366.368.

［4］  胡嘉格， 曹宇博，张哲.基于“毒邪致病”理论治疗急性冠脉综合征［J］.中医学报，2020，35（8）：1685.1690.

［5］  徐伟. 急性冠脉综合征与稳定性冠心病“瘀毒”表征的比较研究［D］.北京：北京中医药大学，2010.

［6］  苏昱润， 彭瑜，白明，等.急性冠状动脉综合征后双联抗血小板疗程的研究进展［J］.中国动脉硬化杂志，2020，28（7）：639.644.

［7］  张晓， 黄至齐，陈牧雷.再发急性冠脉综合征患者冠心病二级预防药物治疗依从性研究［J］.中国全科医学，2018，21（14）：1672.1676.

［8］  胡大一. 有充分证据的冠心病二级预防药物临床应用不足［J］.中华心血管病杂志，2011，39（12）：1150.

［9］  YUSUF S ，ISLAM S，CHOW C K， et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high.income，middle.income，and low.income countries（the PURE Study）：a prospective epidemiological survey［J］.The Lancet，2011，378（9798）：1231.1243.

［10］  张美荣， 赵明芬.基于“治未病”思想指导下的冠心病风险预警研究［J］.中医药临床杂志，2021，33（9）：1646.1649.

［11］  李剑颖， 徐亚辉，庞冰洋.“治未病”理论与冠心病［J］.中国中医基础医学杂志，2017，23（12）：1683.1684.

［12］  张莹， 马晓娟，史大卓.冠心病瘀毒理论与血小板.血栓.炎症网络［J］.中国中西医结合杂志，2018，38（3）：375.378.

［13］  党瑞红， 李晓慧，董莉.血清血小板活化因子、活化T细胞核因子c1水平与冠心病、冠状动脉病变严重程度及冠心病类型的关系研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2019，27（9）：19.24.

［14］  刘龙涛， 陈可冀，付长庚，等.从“因瘀致毒”谈冠心病的病因病机［J］.中国中西医结合杂志，2015，35（11）：1378.1380.

［15］  董坤. 急性心肌梗死“毒”证候要素规范研究［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2019.

［16］  刘勇， 姚斌，刘超峰.冠心病心绞痛痰瘀毒互结证病机研究进展［J］.中医杂志，2019，60（21）：1875.1879.

［17］  卢紫薇. 急性冠脉综合征患者血小板聚集率影响因素的研究［D］.长春：吉林大学，2019.

［18］  曲丹. 冠心病易损患者早期预警及“瘀毒”临床表征的研究［D］.北京：北京中医药大学，2010.

［19］  焦阳. 冠心病稳定期中医症候特点与再发心血管事件相关性研究［D］.北京：北京中医药大学，2014.

［20］  朱米雪， 邓毅凡，戴承晔，等.急性冠脉综合征行急诊介入治疗患者IL.6、IL.17和EMPs水平与MACE的相关性研究［J］.中国老年保健医学，2022，20（4）：91.94.

［21］  李丹， 吴敏.基于炎症介导的线粒体动力蛋白损伤探讨从“瘀毒”防治动脉粥样硬化［J］.辽宁中医药大学学报，2022，24（8）：53.57.

［22］  陈可冀， 史大卓，徐浩，等.冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断量化标准［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（3）：313.314.

［23］  白弘. 运用“透热转气”思想从“毒”论治急性冠脉综合征［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2016.

［24］  王旭生， 郝永连，姚世红，等.大黄对急性冠脉综合征病人便秘的防治作用［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（7）：849.850.

［25］  袁鑫， 卢志坚，刁雄先.中药虎杖治疗高龄老年性急性冠脉综合征的疗效分析［J］.临床医学工程，2013，20（2）：223.224.

［26］  赵地， 赵添，姜红菊，等.黄连解毒汤对急性冠脉综合征患者VEGF及hs.CRP、NO的影响［J］.中国中医急症，2014，23（11）：1990.1993.

［27］  WU M， YANG S J，LIU G J， et al. Treating unstable angina with detoxifying and blood.activating formulae：a randomized controlled trial［J］.Journal of Ethnopharmacology，2021，281：114530.

［28］  刘芳， 海江.解毒活血方对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征瘀毒证患者血清Lp.PLA2、TNF.α、PIGF表达水平的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2021，23（12）：151.155.

［29］  孙策， 吴辉.解毒活血方对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者外周血CD  40 、NF.κB表达的影响［J］.中药新药与临床药理，2018，29（6）：816.821.

［30］  曹晋， 祝海毅，陈勇，等.益气活血解毒方治疗急性冠脉综合征介入术后气虚痰浊、瘀毒互结证患者的临床研究［J］.中国中医急症，2021，30（1）：63.66.

［31］  郭明 ，高铸烨，王培利，等.活血解毒中药对急性冠脉综合征患者介入术后炎症标记物和血脂的影响［J］.北京中医药大学学报，2018，41（5）：423.427.

［32］  王安璐， 徐浩，陈可冀.从肠道菌群及其代谢物探讨冠心病瘀毒理论［J］.中国中西医结合杂志，2020，40（4）：490.492.

（收稿日期：2023.10.08）

（本文编辑 邹丽）