急性主动脉夹层发病至确诊时间的影响因素分析

李建坤 郭林静 梁法禹

摘要 目的： 探讨急性主动脉夹层（AAD）病人从发病到确诊的诊断时间现状，并分析影响AAD病人诊断时间的相关危险因素，以期为缩短AAD病人的诊断时间提供临床参考。 方法： 选取山西医科大学第一医院2010年1月—2022年3月出院病例中有明确诊断依据的182例AAD病人作为研究对象，收集整理其临床资料，包括年龄、性别、是否从基层医院转诊而来、既往病史、临床表现及体征、实验室检查结果及影像学检查结果等，分析其影响诊断时间的相关危险因素和独立危险因素。 结果： 共有182例AAD病人纳入研究，病人从发病到确诊的中位数时间为16.95（8.00，32.18）h。从基层医院转诊而来、有突然发作的疼痛、疼痛程度轻、疼痛程度重、发热、休克、急性冠脉综合征样心电图表现、首次影像学检查结果正常、首次影像学检查结果为双腔是影响AAD病人诊断时间的相关危险因素（ P ＜0.05）。多元线性回归分析结果显示，从基层医院转诊而来、疼痛程度重、发热、首次影像学检查结果正常、首次影像学检查结果为双腔是影响AAD病人诊断时间的独立危险因素（ P ＜0.05）。 结论： 病人发病时疼痛程度越重、首次影像学检查显示双腔，病人诊断时间越短；发病后需要从基层医院转诊的病人、发病后表现出发热的病人、入院后首次影像学检查结果正常的病人其诊断时间越长。提示需加强一线医师尤其是基层医院医师对AAD病人非典型症状的认识，做到早发现、早诊断。

关键词  急性主动脉夹层；诊断时间；诊断延迟；危险因素

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.023

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是临床上一种危及生命的灾难性疾病，具有发病突然，临床表现复杂多样、病情进展迅速、死亡率极高的特点  ［1］ 。研究报道，未能及时诊断并接受治疗的AAD病人，死亡率以每小时1%～2%的速度增长，48 h内可上升到50%  ［2］ ，1周内可达到74%  ［3］ ，但如果能及时诊断并接受治疗，病人生存率可高于90%  ［4］ 。然而，尽管近年来医学诊断技术有了很大的提高，但由于75%的AAD病人是在最广大的基层医院就诊而不是城市的三级医疗中心  ［5］ ，加上AAD复杂多样的临床表现，早期及时的诊断仍存在困难，AAD病人经常因为被误诊或漏诊而导致不同程度的诊断延迟  ［6］ 。相关研究指出，高达38%的病人在首次就诊时被误诊，28%的病人死亡后尸检才明确诊断  ［7］ ，而早期首诊确诊率仅为15%～43%  ［8］ 。AAD病人最常被误诊的疾病依次为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、胃肠道疾病和脑血管意外（cerebral vascular accident，CVA）等  ［9］ 。此类最初的误诊或漏诊不仅延迟了诊断，更导致随后的治疗延迟，使病人死亡率及并 发症的发病率大幅度增加，同时也较大程度地恶 化了病人的预后。国际急性主动脉夹层登记处 （International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）报道，AAD病人男女比例为2∶1，平均发病年龄为63岁  ［1］ 。与西方国家相比，我国AAD病人男性女性比例 为3.5∶1.0，男性病人更多，平均发病年龄51.8岁  ［10］ ，发病年龄更小，其中41～50岁病人最多（占30.70%）  ［11］ ， 而该年龄段病人却承担家庭和社会的大部分责任，其劳动力的丧失或下降意味着更多的家庭和社会问题的产生，而早期及时的诊断并进行治疗可以减少上述问题的产生。因此，探索尽可能地缩短AAD病人的诊断时间，争取早期诊断，对及时救治及降低病人的病死率显得尤为重要。

目前，有关AAD诊断时间延迟的研究以国外居多，国内尚缺乏大规模临床报道。由于研究人群及各地区间医疗资源的差异，诊断时间也有差异，病人发病到确诊时间为3.5～14.3 h  ［12.17］ 。Nienaber等  ［18］ 分析了IRAD的1 078例AAD病人的临床资料，认为AAD病人从发病到确诊的时间≤4 h为早期诊断。因此，AAD病人的诊断时间仍有很大的提升空间。本研究讨论的诊断时间是指从病人发病到确诊的时间，旨在对影响AAD病人诊断时间的相关危险因素进行分析探讨，以期为缩短AAD病人的诊断时间提供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取山西医科大学第一医院2010年1月—2022年3月出院病例中有明确诊断依据的182例AAD病人作为研究对象，收集并整理其临床资料。所有病人均进行了超声心动图、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等检查，当发现主动脉游离瓣或者真、假双腔时为确诊征象。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合2014年欧洲心脏病学会制定的主动脉夹层诊断标准  ［19］ ；发病时间≤14 d的AAD病人；临床病历资料完整，有明确诊断时间的病人。排除标准：慢性主动脉夹层病人，即发病时间＞14 d的病人；继发于创伤的AAD病人；由基层医院转诊而来且转诊前已被确诊为AAD的病人；临床病历资料不完整无法明确诊断时间的病人。

1.3 资料的收集

在临床实践中发现，AAD病人从发病到诊断的流程如图1所示。根据病人发病到诊断的流程收集、记录病人资料，1）基本资料：年龄、性别、是否从基层医院转诊而来。2）既往病史：高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、马凡综合征、主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣疾病、主动脉夹层、心脏手术史。3）临床表现与体征：有疼痛，突然发作的疼痛，胸痛，背痛，腹痛，疼痛程度轻、疼痛程度重，晕厥，发热，呼吸困难；脉搏微弱或无脉，休克，主动脉关闭不全的杂音，充血性心力衰竭（congestive hearts failure，CHF）的症状与体征，入院时收缩压。4）实验室检查及影像学检查结果：心肌肌钙蛋白，心电图表现，胸部X线结果，首次影像学检查结果。5）病人从发病到确诊的时间。

1.4 相关定义

从基层医院转诊而来的病人定义为从非三级医院转诊而来的病人。突然发作的疼痛定义为突然发作的前胸或后背持续性剧烈疼痛。疼痛程度轻定义为轻微的疼痛或阵发性的疼痛休息后可缓解；疼痛程度重定义为持续性的剧烈疼痛且休息不能缓解。入院时收缩压包括收缩压正常（90～140 mmHg）或收缩压≥140  mmHg。休克为持续性低血压（收缩压＜90 mmHg且＞ 30 min）并伴随有周围血管和脑血管低灌注的临床表现。心电图改变包括ACS样心电图：ST段抬高或下降≥0.1 mV，T波倒置≥0.2 mV；非特异性ST.T改变：ST段抬高或下降＜0.1 mV，T波倒置＜0.2 mV。胸部X线异常包括主动脉轮廓异常或纵膈增宽、胸腔积液。首次影像学检查结果为入院后第1次采取的影像学检查（CTA、超声心动图、MRI、彩色多普勒超声）结果；首次影像学检查结果正常定义为初步诊断包括AAD在内的首次检查结果正常以及初步诊断不包括AAD在内的首次检查结果。

1.5 分组依据

采用自身对照的研究方法，根据每1个因素的存在与否，将病人分为两组，即存在该因素的病人组与不存在该因素的病人组，比较两组病人诊断时间的差异。

1.6 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。不符合正态分布的定量资料以中位数和四分位数［ M （ P   75 ， P   25 ）］表示，两组间比较采用Mann.Whitney  U 检验。定性资料以例数或百分比（%）表示，采用 χ  2检验。由于诊断时间数据呈正偏态分布，故将其进行对数转换后使其尽可能符合正态分布，采用多元逐步线性回归分析（ ɑ  入＝0.05， ɑ  出＝0.10）进行多因素的分析，将单因素分析中差异有统计学意义的变量（ P ＜0.05）逐步引入多变量回归模型。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析结果

共纳入符合入组标准的AAD病人182例，病人从发病到确诊的时间为16.95（8.00，32.18）h。单因素分析结果显示，从基层医院转诊而来、疼痛程度轻、发热、有ACS样心电图改变、首次影像学检查结果正常、有突然发作的疼痛、疼痛程度重、休克、首次影像学检查结果显示双腔的病人诊断时间比较，差异有统计学意义（ P ＜0.05），是影响AAD病人诊断时间的相关危险因素。详见表1。

2.2 多元线性回归分析结果

以单因素分析中有统计学意义的因素（ P ＜0.05）为自变量（ X ），以诊断时间为因变量（ Y ）。由于自变量为分类变量，赋值见表2。因诊断时间不符合正态分布，故将其进行对数转换，使其尽可能地符合正态分 布。采用多元逐步线性回归分析（ ɑ  入＝0.05， ɑ  出＝0.10） 进行多因素的分析，将单因素分析中差异有统计学意义的变量逐步引入多变量回归模型，结果以 P ＜0.05为差异有统计学意义。多元线性回归分析结果显示，从基层医院转诊而来、疼痛程度重、发热、首次影像学检查结果正常、首次影像学检查结果为双腔是影响AAD病人诊断时间的独立危险因素（ P ＜0.05）。详见表3。

3 讨 论

3.1 AAD病人的诊断时间现状

AAD发病突然，临床表现复杂多样、病情进展迅速、死亡率极高。研究报道，20%的病人在到达医院前就已经死亡，30%的病人在住院期间死亡  ［20］ 。近年来，AAD发病率呈上升趋势  ［11，21.22］ 。因此，尽可能缩短AAD病人诊断时间对及时救治病人显得尤为重要。 本研究结果发现，182例病人从发病到确诊时间为16.95 （8.00，32.18）h，较之前国内外研究的诊断时间3.5～14.3 h  ［12.17］ 长，原因考虑为之前的研究区域位于发达水平地区，而本研究区域为发展中地区，受限于城市发展水平、医疗水平、医疗资源等各方面的差距，绝大多数病人需要转诊至上级医院确诊而造成了诊断时间的延长。此外，AAD典型的临床表现是突然发作的前胸或后背撕裂样疼痛，绝大多数病人因无法忍受的疼痛或家属认识到情况非常严重而在极短时间内选择就医。但本研究中有10.99%的病人以无痛起病，即使在有疼痛的病人中，43.41%的病人也仅表现为轻度的疼痛，这就导致超过半数的病人因自觉症状轻微或归因于其他疾病如心绞痛、胃病等，在发病后选择吃药或者休息，而不是去医院就诊，产生了就医延迟，最终造成了诊断时间的延迟。这一点在其他研究结果中也得到了证实  ［23］ 。

3.2 从基层医院转诊而来

需要从基层医院转诊的病人诊断时间较长。本研究中，71.43%的病人是从基层医院转诊而来，这与既往研究报道75%的AAD病人需要转诊，且转诊的病人诊断出现延迟的结果一致  ［5，24］ 。可能是AAD发病相对罕见，加上基层医院的医生缺乏对AAD的认识，导致就诊于基层医院的病人早期诊断出现误诊或是漏诊而延迟了诊断。黄文军等  ［25］ 研究显示，AAD被误诊的疾病达30多种，排名前3位的依次为冠心病、急腹症、中枢神经系统病变。此外，基层医院受限于医疗条件的差距，也难以做到对AAD的快速诊断，而是需要转诊至三级医院才能确诊，诊断时间经过院间协调及转诊这些时间窗口的叠加，诊断时间显著延长。例如近年来随着医疗技术的发展，很多基层医院也配备有CT，但能够操作实施全主动脉CTA的较少。在本研究中，从基层医院转诊而来的病人在基层医院实施全主动脉CTA检查的几乎没有。原因可能是全主动脉CTA检查不是急性胸痛病人的常规检查，从经济和客观的角度上，很多基层医院也无法对就诊的急性胸痛病人常规开展全主动脉CTA检查，以实现对AAD的快速诊断。因此，加强基层医生对AAD的诊疗知识及技能，以及建立安全高效的转诊机制，尽可能缩短转诊这一时间窗口，是缩短AAD诊断时间的关键。

3.3 疼痛程度重

疼痛程度越重，病人诊断时间越短，这与Harris等  ［24］ 的研究结果一致。原因考虑为难以忍受的疼痛让病人及家属认识到情况非常严重，因此在极短时间内选择就医，显著缩短了院前时间，在入院后因严重的症状也更容易被医生所重视，加上典型的临床表现更易被医生所识别，又进一步缩短了院内诊断时间，诊断时间经过上述阶段不同程度的缩短，因而其诊断时间较短。

3.4 发热

首发表现为发热的病人诊断时间显著延长，与之前的报道相符  ［24，26］ 。分析原因，在临床上导致发热的病因超200种，AAD是其罕见的病因，且AAD特征性 发热与感染性发热不同，发热多在夹层发生后48～72 h 开始，且抗菌治疗48 h后无缓解  ［27］ 。此外，表现出发 热的病人可能仅有发热而无疼痛  ［26］ 。本研究中18.2% 的发热病人没有任何的疼痛，即使伴随有疼痛，63.6%的病人也只表现出轻度的疼痛。病因的罕见及症状的轻微可能首先使得此类病人在夹层发生48～72 h后才到达医院，出现就医延迟，再加上症状的不典型性，在入院后很容易被医生误诊为其他疾病如细菌性肺炎、肺结核等进行抗菌治疗而进一步延长了诊断时间，最终造成诊断时间显著延长。

3.5 首次影像学检查结果正常

首次影像学检查结果正常的病人诊断时间显著延长。原因可能是AAD临床表现复杂多样，医生若缺乏对AAD非典型症状的认识就很可能发生误诊或漏诊，而基于误诊的疾病所进行的下一步检查对真正的诊断而言亦南辕北辙，在得不到正确结果的同时也延误了真正的诊断。此外，由于首次影像学检查结果正常而难以解释病人的临床症状，为了溯因及确诊而导致的进一步检查的数量过多，也会造成诊断时间进一步的延长。

3.6 首次影像学检查结果显示双腔

首次影像学检查结果显示真、假双腔的病人诊断时间明显缩短，与国外报道相符  ［24］ 。AAD确诊的依据主要依靠基于成像技术的超声心动图、CTA及MRI，其中全主动脉CTA诊断AAD的敏感度为100%  ［28.29］ ，是目前临床上诊断AAD的金标准，确诊的征象是发现游离瓣或者真、假双腔。本研究发现，首次影像学检查结果显示双腔的病人，有71.7%的病人采用的首次影像学检查是CTA，提示对疑诊AAD的病人，应首选CTA检查，在确诊的同时亦可减少其他检查的数量，做到最大限度地缩短病人的诊断时间。

3.7 研究的局限性

本研究为AAD病人诊断时间现状及相关危险因素分析的单中心研究，非多中心研究，受样本量及研究区域的限制，研究存在一定的局限性。首先，入选的AAD病人仅包括活着到达我院的病人，不包括院前死亡的病人；其次，本研究为回顾性研究，在统计学方面可能存在有一定的信息偏倚；第三，本研究区域为发展中地区，研究地点较为局限。未来有待进行多中心的研究，以更好地评估国内AAD病人的诊断时间现状以及改进诊断策略。

4 小 结

本研究纳入就诊于山西医科大学第一医院12年来符合纳入与排除标准的AAD病人182例。通过对其临床资料的深入分析，结果显示，病人发病时疼痛程度越重、入院后首次影像学检查显示双腔，病人诊断时间越短；发病后需要从基层医院转诊的病人、发病后表现出发热的病人、入院后首次影像学检查结果正常的病人，其诊断时间越长。提示缩短AAD病人诊断时间的关键在于普及公众对AAD的认识，减少就医延迟；加强一线医师尤其是基层医师对AAD非典型症状的认识，做到早发现、早诊断；建立安全高效的转诊机制，尽量缩短转诊这一时间窗口。

参考文献：

［1］  EVANGELISTA A， ISSELBACHER E M，BOSSONE E， et al. Insights from the international registry of acute aortic dissection：a 20.year experience of collaborative clinical research［J］.Circulation，2018，137（17）：1846.1860.

［2］  SALMASI M Y， AL.SAADI N，HARTLEY P， et al. The risk of misdiagnosis in acute thoracic aortic dissection：a review of current guidelines［J］.Heart，2020，106（12）：885.891.

［3］  HAGAN P G， NIENABER C A，ISSELBACHER E M， et al. The international registry of acute aortic dissection（IRAD）：new insights into an old disease［J］.JAMA，2000，283（7）：897.903.

［4］  WOO K M C， SCHNEIDER J I.High.risk chief complaints I：chest pain.the big three［J］.Emergency Medicine Clinics of North America，2009，27（4）：685.712.

［5］  FROEHLICH W， TOLENAAR J L，HARRIS K M， et al. Delay from diagnosis to surgery in transferred type a aortic dissection［J］.The American Journal of Medicine，2018，131（3）：300.306.

［6］  POURAFKARI L ，TAJLIL A，GHAFFARI S， et al. The frequency of initial misdiagnosis of acute aortic dissection in the emergency department and its impact on outcome［J］.Internal and Emergency Medicine，2017，12（8）：1185.1195.

［7］  SPITTELL P C ，SPITTELL J A Jr，JOYCE J W， et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection：experience with 236 cases（1980 through 1990）［J］.Mayo Clinic Proceedings，1993，68（7）：642.651.

［8］  KLOMPAS M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection？［J］.JAMA，2002，287（17）：2262.2272.

［9］  HIRATA K， WAKE M，TAKAHASHI T， et al. Clinical predictors for delayed or inappropriate initial diagnosis of type a acute aortic dissection in the emergency room［J］.PLoS One，2015，10（11）：e0141929.

［10］  WANG W G， DUAN W X，XUE Y， et al. Clinical features of acute aortic dissection from the registry of aortic dissection in China［J］.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，148（6）：2995.3000.

［11］  武玉多， 谷孝艳，何怡华，等.2002—2018年主动脉夹层住院患者临床特征及时间趋势单中心回顾性分析［J］.中国循证心血管医学杂志，2020，12（5）：576.578.

［12］  RAMANATH V S ，EAGLE K A，NIENABER C A， et al. The role of preoperative coronary angiography in the setting of type a acute aortic dissection：insights from the international registry of acute aortic dissection［J］.American Heart Journal，2011，161（4）：790.796.

［13］  VAGNARELLI F， CORSINI A，LORENZINI M， et al. Acute heart failure in patients with acute aortic syndrome：pathophysiology and clinical.prognostic implications［J］.European Journal of Heart Failure，2015，17（9）：917.924.

［14］  杜庆霞， 王宇，丁宁，等.影响急性主动脉夹层急诊诊断时间的相关危险因素分析［J］.中华急诊医学杂志，2015，24（2）：206.207.

［15］  ISSELBACHER E M， BONACA M P，DI EUSANIO M， et al. Recurrent aortic dissection：observations from the international registry of aortic dissection［J］.Circulation，2016，134（14）：1013.1024.

［16］  COSTIN N I， KORACH A，LOOR G， et al. Patients with type A acute aortic dissection presenting with an abnormal electrocardiogram［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2018，105（1）：92.99.

［17］  AXTELL A L， XUE Y X，QU J Z， et al. Type A aortic dissection in the east and west：a comparative study between two hospitals from China and the US［J］.Journal of Cardiac Surgery，2020，35（9）：2168.2174.

［18］  NIENABER C A， FATTORI R，MEHTA R H， et al. Gender.related differences in acute aortic dissection［J］.Circulation，2004，109（24）：3014.3021.

［19］  ERBEL R ，ABOYANS V，BOILEAU C， et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases：document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult.The task force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the european society of cardiology（ESC）［J］.European Heart Journal，2014，35（41）：2873.2926.

［20］  FUKUI T. Management of acute aortic dissection and thoracic aortic rupture［J］.Journal of Intensive Care，2018，6：15.

［21］  WUNDRAM M， FALK V，EULERT.GREHN J J， et al. Incidence of acute type A aortic dissection in emergency departments［J］.Scientific Reports，2020，10：7434.

［22］  INOUE Y， MATSUDA H，UCHIDA K， et al. Analysis of acute type A aortic dissection in Japan registry of aortic dissection（JRAD）［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2020，110（3）：790.798.

［23］  肖亚茹， 黄素芳，严丽，等.急性主动脉夹层患者发病至到达首诊医院时间的调查研究［J］.中国全科医学，2020，23（20）：2479.2485.

［24］  HARRIS K M， STRAUSS C E，EAGLE K A， et al. Correlates of delayed recognition and treatment of acute type A aortic dissection：the international registry of acute aortic dissection（IRAD）［J］.Circulation，2011，124（18）：1911.1918.

［25］  黄文军 ，叶君明，郑泽琪.320例主动脉夹层误诊分析［J］.实用临床医学，2011，12（5）：8.10.

［26］  YUAN S M. Fever of unknown origin in aortic dissection［J］.Zeitschrift Für Rheumatologie，2017，76（4）：364.371.

［27］  GARCA.ROMO E， LPEZ.MEDRANO F，LLOVET A， et al. Fever due to inflammation in acute aortic dissection：description and proposals for diagnostic and therapeutic management［J］.Revista Espanola De Cardiologia，2010，63（5）：602.606.

［28］  MUSSA F F， HORTON J D，MORIDZADEH R， et al. Acute aortic dissection and intramural hematoma：a systematic review［J］.JAMA，2016，316（7）：754.763.

［29］  SHIGA T， WAJIMA Z，APFEL C C， et al. Diagnostic accuracy of  transesophageal echocardiography，helical computed tomography，and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic  dissection：systematic review and meta.analysis［J］.Archives of Internal Medicine，2006，166（13）：1350.1356.

（收稿日期：2022.06.19）

（本文编辑 邹丽）