龙虎交战针刺法治疗脑卒中后肩手综合征的远期疗效及对血清CGRP、BK水平的影响

张琳 李松奇 金弘

摘要 目的： 探讨龙虎交战针刺法治疗脑卒中后肩手综合征的远期疗效及对降钙素缓激肽（CGRP）、缓激肽（BK）水平的影响。 方法： 选取2022年2月—2023年2月黑龙江中医药大学附属第一医院针灸五科病房招募的首次脑卒中后肩手综合征病人74例作为研究对象，采用随机数字表法分为龙虎交战针刺组和常规针刺组，每组37例。两组病人均给予基础治疗，常规针刺组在基础治疗基础上给予常规针刺治疗，龙虎交战针刺组在基础治疗及常规针刺基础上给予龙虎交战针刺治疗。比较两组病人治疗前、治疗4周后血清CGRP、BK水平及视觉模拟量表（VAS）评分、肩手综合征评估量表（SHSS）评分、上肢Fugl.Meyer评定量表（FMA）评分，并评定两组的临床疗效。 结果： 治疗4周后，两组血清BK水平、VAS评分、SHSS评分均较治疗前降低（ P ＜0.05），FMA评分、血清CGRP水平较治疗前升高（ P ＜0.05）；且龙虎交战针刺组血清BK水平、VAS评分、SHSS评分低于常规针刺组（ P ＜0.05），FMA评 分、血清CGRP水平高于常规针刺组（ P ＜0.05）。龙虎交战针刺组临床总有效率为94.12%，高于常规针刺组的76.47%（ P ＜0.05）。  结论： 龙虎交战针刺法可有效调节脑卒中后肩手综合征病人血管状态，缓解炎症反应，减轻疼痛，提高病人上肢运动功能及日常生活自理能力，疗效优于常规针刺。

关键词  脑卒中；肩手综合征；龙虎交战针刺法；血清降钙素缓激肽；缓激肽

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.025

肩手综合征（shoulder.hand syndrome，SHS）是脑卒中后上肢偏瘫常见的一种进行性并发症，又称反射性交感神经营养不良综合征  ［1］ 。常在脑卒中后1～3个月出现累及肩周和手关节的神经性疼痛、排汗功能失调、肢体营养和血管疏松功能异常等症状  ［2］ ，给病人的正常生活带来极大不便。由于肩手综合征的主要表现为疼痛、水肿和关节活动受限，历代中医学家认为脑卒中后易导致病人体内痰瘀互结、经络气血受阻；气血虚弱，无力濡养筋脉，而致患肢不通则痛，不荣则痛。气虚则运血无力，血流不畅，瘀滞不通，痰湿血瘀导致津液输布失常，且水趋于下，故患肢水肿，筋肉萎废。因此，本病属中医学“痹症”和“偏枯”范畴。龙虎交战法作为古典复式针刺手法之一，具有疏通经络、行气活血、移疼住痛的作用。故本研究以常规针刺为对照，观察龙虎交战针刺法对提高脑卒中后肩手综合征的远期 临床疗效及对血清降钙素缓激肽（CGRP）、缓激肽（BK）水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年2月—2023年2月黑龙江中医药大学附属第一医院针灸五科病房招募的首次脑卒中后肩手综合征病人74例作为研究对象。研究者对纳入病人进行编号，采用随机数字表法将病人按1∶1分为龙虎交战针刺组和常规针刺组，每组37例。在本试验中对操作者不使用盲法，病例收集者、操作者、数据分析者进行分离。在研究时，通过不同诊室和治疗时间分离两组病人，保障病人的致盲性，若破盲则剔除该病人。治疗期间，常规针刺组脱落1例；治疗结束后随访，常规针刺组脱落2例，龙虎交战针刺组脱落1例。最终龙虎交战针刺组共纳入36例病人，其中，男20 例，女16例，年龄（39.16±11.60）岁，病程（16.03±4.99） 个月；常规针刺组共纳入34例病人，其中，男23例，女11例，年龄（40.55±11.17）岁，病程（15.97±5.15）个 月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（ P ＞ 0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过（批件号：HZYLLKT202322801）。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准

中医诊断标准参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》  ［3］ ；西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》  ［4］ 中脑梗死、脑出血的相关诊断标准。

1.2.2 肩手综合征诊断及分期标准

参照《神经康复学》  ［5］ 肩手综合征Ⅰ期的诊断标准。

1.3 纳入、排除、剔除及脱落标准

1.3.1 纳入标准

同时满足上述中西医脑卒中后肩手综合征诊断标准者；首次脑卒中，病程≥2个月；年龄40～65岁；治疗期间未采用其他物理疗法，生命体征平稳，无认知功能障碍，配合针刺治疗者；自愿参加本项研究，签署知 情同意书并承诺在观察期间未经允许不采用其他治 疗者。

1.3.2 排除标准

合并严重心、肝、肺、肾疾病，传染病等针刺禁忌证者；患有关节炎、肩周炎及可能影响患肢功能的其他疾病；妊娠或哺乳期妇女；伴有认知障碍或严重精神类疾病、抑郁者；经证实非脑卒中引发肩手综合征者；晕针、资料不全、中途退出者；试验过程中出现严重不良反应或产生重大偏差者。

1.3.3 剔除及脱落标准

病人隐瞒相关信息或病情而误纳者；出现不良反应或其他严重疾病等情况而不宜继续进行试验者；无法按照试验设计坚持完成而中途退出，导致试验数据缺失而无法确定疗效者。

1.4 治疗方法

两组病人均给予基础治疗。1）常规康复治疗：将患肢治愈适当体位，对肩关节、肘关节、腕关节进行功能锻炼。2）主动运动：嘱病人手指交叉握拳，尽可能伸直并依次将双臂上举、旋转、向后缓慢移动。3）被动运动：病人取仰卧位，医者缓慢帮助病人移动患肢进行被动训练或轻揉手关节，每次30～40 min。4）内科治疗参照《中国脑血管病防治指南》  ［6］ ，包括调控血压、血糖、血脂，营养神经。共治疗2周。

1.4.1 常规针刺组

常规针刺组在基础治疗基础上给予常规针刺治疗。穴位定位和针刺操作方法均参照“十四五”教材《针灸学》  ［7］ ，取患侧肩髃穴、肩前穴、肩髎穴、曲池穴、手三里穴、外关穴、合谷穴，手部肿胀、麻木者加八邪穴。操作：病人取侧卧位，对选取腧穴部位皮肤进行常规75%乙醇消毒，选用0.35 mm×0.40 mm华佗牌无菌针灸针，肩髃向下斜刺35～40 mm，肩前直刺10～25 mm，肩髎直刺15～25 mm，曲池直刺10～40 mm，手三里直刺25～40 mm，外关直刺10～25 mm，合谷直刺10～25 mm，八邪直刺10～25 mm。快速进针行平补平泻法，以穴位局部出现酸、麻、沉、胀针感为度，留针30 min，每日1次，每周6次，共治疗2周。

1.4.2 龙虎交战针刺组

龙虎交战针刺组在基础治疗及常规针刺基础上给予龙虎交战针刺治疗。对患侧肩髃穴、肩前穴、肩髎穴、曲池穴、合谷穴加用龙虎交战针法，操作方法参照《刺法灸法学》  ［8］ 中“龙虎交战”针法的操作：嘱病人取坐位，常规针刺消毒后，针刺得气后，术者先将针提至浅层，根据穴位深度分成天、人、地3部，分别行“龙虎交战”手法。先在天部施行拇指向前转9次，之后拇指向前大幅度捻针至不能捻动，持针停留5～9 s，再向后转6次，之后拇指再向后大幅度捻针至不能捻动为止，持针停留4～6 s，捻转角度为360°～720°，捻转频率为60～90次/min。左捻9次、右捻6次为1度，共操作3度。然后依次在人部、地部施术，使病人产生酸、麻、胀、痛等得气感，施该手法刺激量以病人耐受为度，最后留针30 min，其间不行针，每日1次，每周6次，共治疗2周。

1.5 观察指标

研究者对主观指标制定统一明确的评价表，不使用带有指向意味的选项；对数据采集的研究者进行培训使其熟练地掌握量表内容，并规范操作记录病人信息，客观公正评估分析病人症状。在数据采集时，由另1名研究者进行严格监控，防止数据采集者带有主观意见。嘱病人按照研究者要求进行复查，对病人做好解释说明工作，以获得病人配合。

1.5.1 外周血CGRP、BK水平

于治疗前、治疗4周后，采集病人空腹清晨肘静脉血2 mL，采用酶联免疫吸附法（ELISA）法测定血清CGRP、BK水平。

1.5.2 视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分

选用VAS评分  ［9］ 评估治疗前及治疗4周后的疼痛程度，该量表总分为10分，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛，由病人自评。

1.5.3 肩手综合征评估量表（Shoulder.hand Syndrome Scale，SHSS）评分

SHSS评分由感觉疼痛、自主神经远端水肿程度、肩部外展及外旋活动范围4项构成，评分范围0～14分，评分越高肩手综合征临床症状越严重。

1.5.4 上肢Fugl.Meyer评定量表（FMA）评分  ［10］

选取上肢运动功能评定部分，包括上肢运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛5项内容，总分0～66分，评分越高患侧上肢运动功能恢复越好。

1.5.5 疗效评定标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》  ［11］ 及SHSS评分，无效为水肿、疼痛与肩关节活动范围未明显好转；有效为肩部疼痛略减轻，患肢各关节活动受限明显，手部仍有水肿，无明显肌肉萎缩；显效为肩关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿消失，无明显肌肉萎缩；痊愈为关节疼痛消失，主动、被动活动正常，水肿消失，无明显肌肉萎缩。

1.5.6 安全性评价

准确判断不良反应和不良事件，如在针刺治疗过程中出现不同程度的晕针、滞针、血肿等为不良反应，断针、感染等为严重不良事件，皆应立即停止针刺，并取下所有针灸针，保持室内空气流通，如出血应及时按压针孔，如出现血肿需冷敷，嘱病人48 h后热敷；晕针者应去枕平卧，通风保暖，密切关注病人临床反应。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验。定性资料以例数或百分比（%）表示，采用 χ  2检验。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血清CGRP、BK水平比较

治疗前，两组血清CGRP、BK水平比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）；治疗4周后，两组血清CGRP水平较治疗前升高，BK水平较治疗前降低，差异有统计学意义（ P ＜0.05），且龙虎交战针刺组CGRP水平高于常规针刺组，BK水平低于常规针刺组，差异均有统计学意义（ P ＞0.05）。详见表1。

2.2 两组VAS评分比较

治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）；治疗4周后，两组VAS评分较治疗前降低，且龙虎交战针刺组VAS评分低于常规针刺组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表2。

2.3 两组SHSS评分比较

治疗前，两组SHSS评分比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）；治疗4周后，两组SHSS评分较治疗前降低，且龙虎交战针刺组SHSS评分低于常规针刺组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表3。

2.4 两组FMA评分比较

治疗前，两组FMA评分比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）；治疗4周后，两组FMA评分较治疗前升高，且龙虎交战针刺组FMA评分高于常规针刺组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表4。

2.5 两组临床疗效比较

治疗4周后，龙虎交战针刺组的临床总有效率为94.12%，高于常规针刺组的76.47%，差异有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表5。

2.6 两组安全性评价

两组病人在针刺治疗中均未出现晕针、滞针等不良事件；针刺治疗后偶见出血点或局部青紫，属正常现象；所有病人病情稳定并趋于好转，无病情持续性进展；血压、血糖、血脂等均未出现明显异常。

3 讨 论

肩手综合征临床常表现为上肢不同程度疼痛、肿胀、活动受限，迁延日久可导致患肢失去活动功能，大小鱼际萎缩和手掌畸形  ［12］ 。此病可出现持续时间较长的累及肩手部的神经性疼痛，此外，常合并痛觉过敏、血管舒缩功能异常、排汗功能障碍及肢体营养缺乏。肩手综合征的病因尚未明确，由于该病多为偏瘫病人常见并发症，所以病因可能与中枢神经系统损伤、神经源性炎症、偏瘫侧感觉障碍、肩关节活动受限等有关  ［13］ 。

中医将肩手综合征归属于“痹症”“偏枯”等范畴，古代医家对本病略有记载。《金匮要略》曰：“夫风之为病……或肩不遂，此为痹”。《针灸甲乙经》云：“偏枯，臂腕发痛，时屈不能伸”。《黄帝内经·灵枢》所言：“虚邪偏客身半，其入深内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。病因病机可以概括为素体正气偏虚，外邪侵袭，痰湿瘀血阻滞经脉，导致气血运行不畅。治疗原则为活血化瘀、舒筋活络。

龙虎交战针法始见于《金针赋》：“龙虎交战，左撚九而右撚六，是亦住痛之针”，是一种针刺治疗疼痛症的强刺激复合手法，运用捻转补法和捻转泻法相结合的方式，使针刺治疗具有较强的疏通经络、调理气血、住痛移疼的作用。现代研究表明，龙虎交战针法可有效抑制致痛炎性因子的表达、减轻病人疼痛症状  ［14.15］ 。

本研究选取肩髃穴、肩髎穴、肩前穴、曲池穴、合谷穴，肩髃穴位于肩关节，并与阳跷脉相交会，故可舒筋活络、通利关节，尤善治疗上肢疾患；肩髎穴属手少阳三焦经，主要治疗肩臂疼痛，上肢麻木或瘫痪，具有祛风湿、通经络的作用；肩前穴为经外奇穴，也可治疗上至病症；曲池穴为手阳明经合穴，且位于肘部，能通上达下，通里达表，可调和气血、疏通经络。肩前穴、肩髃穴、肩贞穴分别位于肩部的前中后，取局部治疗作用。通过针刺上述3个穴位，可以疏通肩部经络气血，改善肩部疼痛。通过对肩部腧穴的刺激，松解局部软组织，恢复患肢肌肉、筋膜营养，扩大上肢功能活动范围。合谷穴为大肠经原穴，此穴为大肠经原气输注之处，为人体气血之大关，通经活络、疏利关节的功效甚强，可治疗循行部位疼痛、麻木、瘫痪等。常规针刺组采用常规针刺，在临床应用中疗效明确，可缓解肌肉痉挛，降低交感神经兴奋性，促进代谢循环  ［16］ 。龙虎交战针刺组采用龙虎交战针法对以上穴位进行刺激，通过一正一反、一左一右有节律的手法操作，加强对局部肌肉的激活，促进血液循环，对穴位所在区域进行强刺激，因此对肌肉及对神经传导、神经递质的影响更加明显。

肩手综合征的主要临床表现为疼痛、患肢水肿，BK是激肽释放酶.激肽系统的重要组成部分，可增加神经元对痛觉的敏感性，通常激肽原在机体遭受过度激活和病理刺激时产生促炎状态，造成机体强烈的疼痛感  ［17］ 。CGRP是一种生物活性肽，存在于感觉神经纤维中，可直接作用于巨噬细胞和树突细胞，参与调节全身炎症反应  ［18］ 。CGRP是已知的较强的扩血管物质，通过升高CGRP水平，增加血流灌注，有助于改善病人脑部缺血状态；因其可高选择性扩张外周血管，可改善血管渗透性，减轻患肢疼痛与肿胀  ［19］ 。两组病人治疗后，龙虎交战针刺组CGRP水平较常规针刺组升高，BK水平较常规针刺组降低（ P ＜0.05），表明龙虎交战针刺法刺激反射性兴奋大脑皮质，可降低血浆中BK含量，提高CGRP水平，使血液循环加速，恢复病人受损和凋亡的细胞，进而起到促进病人肢体功能恢复的作用。CGRP还可增加脑细胞活力，对脑卒中病人脑功能恢复具有一定有利影响。因此，对血浆BK、CGRP水平的调整可能是针灸治疗肩手综合征的机制之一。

综上所述，常规针刺与龙虎交战针刺法治疗脑卒中后肩手综合征有显著疗效，且龙虎交战针刺法在疏通经络、调理气血等方面疗效更为显著，对病人患肢功能活动恢复，增加血管渗透性减轻水肿和炎症，并在缓解患肢疼痛症状、防治肌肉萎缩、畸形方面效果显著，提示龙虎交战针刺法治疗脑卒中后肩手综合征可取得满意效果。龙虎交战针刺法具有取穴少、病人接受度高的优点，但是应注意病人耐受度，避免产生不良反应。本研究存在实验数据脱落、针刺干预时间较短等不足，在后续研究中，将进一步严格纳入标准，规范相关操作，以进一步验证其临床疗效。

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（收稿日期：2023.05.24）

（本文编辑 邹丽）