邓悦教授应用芪天丹利汤加味治疗慢性心力衰竭1例

王程 王佳 张淼 卢若竹 薛雯 邓悦

摘要  慢性心力衰竭是临床常见的心系疾病，表现为因心脏结构和功能异常而引起的胸闷、气短、乏力呼吸困难等症状。中医对该病的治疗具有独特优势。邓悦教授以新气血津液辨证为指导，抓住核心病机气、血、水的切入点，将益气、化瘀、利水的治疗思路贯彻本病的始终，病证结合治疗慢性心力衰竭的验案1则，分析阐述了邓悦教授治疗慢性心力衰竭的学术思想及常用的加减用药，为中医在治疗慢性心力衰竭的进程中提供思路与经验。

关键词  慢性心力衰竭；中医药；芪天丹利汤；新气血津液辨证；验案；邓悦

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.037

邓悦教授对慢性心力衰竭的治疗有着丰富的治疗经验，提出新气血津液辨证方法，即以气血津液辨证融合内伤五邪学说，注重病机虚实转化，尤其是痰瘀日久或从阴化而内寒渐生，或从阳化而化热伤及阴津，有着独特的辨证心得，益气化瘀利水法已被广泛、灵活地运用于临床，并取得良好的临床疗效。邓悦教授对慢性心力衰竭的治疗思想继承于国医大师任继学教授在《悬壶漫路》中提出的心力衰竭病机，即心之体用俱损，本虚标实，各种原因引起的心气虚将会导致气滞血瘀、水气内积，而随着病情的继续发展，水湿、瘀血等病理产物会阻遏气机，使五脏失养，又会进一步使心气虚的程度加重，形成一种不良的循环。邓悦教授在继承任继学教授思想的同时，以黄帝内经中“治病求于本”“疏其气血，令其调达，而致平和”为宗旨，创新性地运用新气血津液辨证来指导慢性心力衰竭的中医辨证。邓悦教授认为，该病究其根本，是人体“气、血、水”的生成，输布异常，以及功能失常，所以就会出现气虚、血瘀，水停的问题。三者是相互影响的，因此在慢性心力衰竭的治疗过程中，不应单独干预，应以“气、水、血”3个角度同时入手，同时注重病邪或从阴化，或从阳化的传 变，融入益气、化瘀、利水遣方用药之中，指导临床用药。

1 病案摘要

病人，男，37岁，2021年6月4日，因“胸闷，气短，乏力半年余，加重2周”就诊。自述呼吸困难，活动后劳累感加重。伴汗出，畏寒，睡眠差，夜间易醒，情绪不 佳，易怒，时有紧张感，纳差，大便不成形。舌淡胖，苔白，脉虚数。既往史：脂肪肝半年，否认糖尿病病史，否认高血压病史，否认心脏病病史，否认血脂异常，否认家族病史及遗传病史。体格检查：一般情况尚可，双肺听诊音正常，心界扩大，心率84次/min，心律齐，血压128/83 mmHg。辅助检查：心脏彩超显示左心增大，肺动脉压力增高，二尖瓣中等量反流，三尖瓣及肺动脉瓣少量反流，左室收缩功能减低，射血分数25%，左房内径46 mm，左室舒张末期内径69 mm。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级，扩张型心肌病。中医诊断：心力衰竭，辨证为气虚血瘀证。治疗：1）西医规范化治疗，以美托洛尔（倍他乐克）为主。2）中医治疗以益气化瘀利水为主要治法，处方选用邓悦教授的芪天丹利汤加味。组方：生黄芪100 g，红景天15 g，丹参15 g，川芎15 g，葶苈子30 g，莱菔子20 g，枳壳10 g，姜半夏15 g，茯苓25 g，泽泻15 g，猪苓20 g，桑白皮20 g，杏仁10 g， 厚朴10 g，远志15 g，酸枣仁15 g，龙骨50 g，牡蛎50 g，甘松20 g， 降香15 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2021年6月18日，病人病情有所好转，呼吸困难感基本消失，睡眠状况也明显改善， 舌淡，苔白，有裂纹，时有口干，脉缓，中药依前方加玉竹15 g， 山茱萸30 g，10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：2021年8月2日，病人诸证平稳，胸闷，乏力状况减轻，偶有口干，复查心脏彩超结果显示，左心增大，主动脉弹性减退，二尖瓣及肺动脉瓣轻微反流，三尖瓣微量反流，左室收缩功能减低，射血分数37%，左室舒张末期内径68 mm，左房内径41 mm。舌苔少，脉缓，治疗中药依前方加麦冬15 g，五味子10 g，10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊：2021年9月27日，病人自述胸闷气短症状改善，乏力疲劳感减轻，仍偶见口干，舌尖边红，有齿痕，苔少，有裂纹。治疗中药前方基础上去姜半夏、茯苓，加葛根20 g，知母15 g，生地黄30 g，10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

五诊：2021年10月11日，病人症状平稳，汗出症状也有所缓解，但饮食偏多，饮水多，口干，舌苔少，有裂纹，脉缓，高度怀疑病人有血糖异常，嘱病人查空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白。检查显示：餐后血糖22 mmol/L，空腹血糖10.6 mmol/L，糖化血红蛋白10%。治疗：西医规范化治疗，加服二甲双胍控制血糖，嘱病人低盐低脂糖尿病饮食。中医治疗在继续益气化瘀利水的基础上，兼以滋阴清热。组方：生黄芪80 g，红景天15 g，丹参15 g，川芎15 g，赤芍15 g，葶苈子30 g，莱菔子15 g，枳壳10 g，山茱萸30 g，玉竹20 g， 知母20 g，生地30 g，苍术15 g，葛根15 g，石膏30 g，猪苓20 g，甘松20 g，降香15 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

六诊：2021年11月1日，病人自觉口干状况有所改善，心烦改善，仍有气短，时有恐惧感、因工作压力，睡眠不佳，复查心脏彩超显示，左室舒张末期内径60 mm，射血分数37%，左房内径34 mm，舌苔白，仍有裂纹，脉虚缓，中药依前方去石膏，加生黄芪20 g，茯苓15 g，生龙骨30 g，牡蛎30 g，远志15 g，酸枣仁15 g，桑白皮25 g，杏仁10 g，厚朴10 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

七诊：2022年2月14日，其间病人坚持按前方服药，自觉睡眠改善非常明显，恐惧感、紧张感消失，气短感减轻，但自觉胸胁部有胀满感，舌暗苔少，有裂纹，脉缓，中药依前方加黄精20 g，柴胡25 g，枳壳15 g，香 附15 g，郁金10 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

八诊：2022年6月6日，病人因个人原因未及时复诊，其间坚持继续服药，并电话随访，自觉状态良好，胸胁部胀满感消失，乏力、气短等症状明显缓解，病人情绪颇佳，复查心脏彩超显示，左心增大，二尖瓣微量反流，左室舒张末期内径59 mm，射血分数41%，左房内径33 mm。复查血糖，空腹血糖8 mmol/L，餐后血糖22 mmol/L，舌暗红，苔白，有裂纹，西医治疗如前，嘱病人血糖用药加服达格列净常规口服，中药依前方去柴胡、枳壳、香附、郁金、生龙骨、生牡蛎、远志、酸枣仁、桑白皮、杏仁、厚朴，加浙贝母10 g，莪术7.5 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

九诊：2022年9月14日，病人自述无任何明显不适，活动后有力，睡眠良好，血糖控制良好，复查心脏彩超，左室舒张末期内径53～56 mm，射血分数46%～52%，左房内径33 mm，提示左室内径正常高值，二尖瓣、三尖瓣微量反流，舌淡苔白，脉缓，嘱病人继续控制血糖，低盐低脂饮食，常规口服芪参益气滴丸，以善其后，嘱病人有变化随时复诊。

该病人自述在1年3个月的治疗中，中药汤剂未曾间断，因个人原因无法来复诊时，与医生电话沟通后，仍守前方，自行按方抓药煎服。

2 讨 论

2.1 本医案的辨证思路

在本医案中，病人胸闷、气短，乏力半年余，并伴有呼吸困难感，活动后症状加重，且心脏彩超检查显示，左心增大，射血分数25%，可诊断为慢性心力衰竭  ［1］ 。寻其病因，病人有脂肪肝，且情绪易激动，易怒，睡眠不佳，再加上在五诊中及时发现的血糖异常，都可能是其致病的诱因。从中医辨证的角度来看，病人的乏力感严重，且有畏寒，汗出，脉虚，此为典型的气虚而导致气的推动、温煦、固摄功能失常。且病人伴有胸闷，呼吸困难，气短等症状，可判断为心气虚。病人心烦，情绪不佳，则会导致肝郁气滞，进一步加重由于气虚，气化失司、推动无力而出现的血瘀。该病人舌淡胖，大便不成形，纳差，此为脾气虚之象，脾虚则运化不利，水湿内生。水结、瘀血作为病理产物随着疾病发展进一步加重，则阻遏气机，进一步加重气虚，机体脏腑失养，出现各种临床症状，导致心力衰竭。所以本案在用方时，选用以益气化瘀利水方为主，进行加减化裁，恰到好处。本病在治疗过程中，根据临床症状，及时发现了病人的血糖异常，结合舌脉，又判断出其存在阴虚的情况，考虑可能与瘀血，水湿等病理产物阻遏津液输布，且与其本人的自身体质禀赋有关。故在遣方用药时，在益气化瘀利水的基础上，结合邪从阳化的机转，兼以滋阴清热，最终收效颇佳。

2.2 芪天丹利汤在本案的应用及加减分析

在本案中，邓悦教授从慢性心力衰竭病人的根本病机出发，运用芪天丹利汤化裁，从气、血、水3个层面发挥作用，并随证加减，方中重用黄芪，取黄芪补气升阳之用，借其甘温之性来治疗心力衰竭病人最急于解决的乏力、气短、汗出等气虚诸症。“气旺则血行”，大补元气也有助于血瘀之证的改善。实验室研究也表明，黄芪中的总提物及有效成分能够显著改善心力衰竭模型小鼠的整体状态，减轻症状，提高心室收缩力，保护心肌损伤  ［2］ 。红景天归心、脾、肺经，具有益气活血，通脉平喘的功效，与黄芪同用治疗气虚，又能兼顾血瘀之证，一举两得。丹参、川芎为活血化瘀药，通利血脉，祛瘀止痛，调经脉，生新血，去恶血，《金匮要略》中水气病篇就指出，“血不利则为水”，血的运行不畅，不仅会瘀血，还会加重同为病因之一的水饮，所以活血化瘀药物应贯穿心力衰竭病的治疗全程。桑白皮、葶苈子、苦杏仁均为化痰止咳平喘药，均有化痰泻肺平喘利水之功用，针对水饮内停这一病机，且苦杏仁降气平喘，3药并用能有效改善病人气短、呼吸困难之症。研究表明，葶苈子与黄芪相配，能够通过调节心肌组织线粒体动力学发挥抗心力衰竭作用，桑白皮有效部分也有较好的抗心力衰竭作用  ［3.4］ 。茯苓、猪苓、泽泻为利水渗湿之品，渗利水湿，给实邪水饮以出路，茯苓与黄芪共用，补脾肺之气，健脾利水，改善纳差、大便不成形等脾虚之象，脾胃为后天之本，脾胃功能正常，气血生化正常，则水饮难以停聚，心气充足，鼓动有力，心力衰竭得以缓解。枳壳、甘松为方中理气要药，水饮、瘀血、脾胃功能异常，皆可导致气机阻滞，气机升降失常，则清阳不升浊阴不降，加重心力衰竭，理气醒脾，调整中焦枢机，气行则血行，气行则水行，诸证缓解。厚朴有化湿行气之功，即理气药物与化湿药物相配，气行则湿化，共起健脾理气化湿之效。降香为活血化瘀药中兼有理气之用的药物，甘松、降香是邓悦教授常用的经验 药对，气血同治，与补虚药同用，通补结合，化瘀而不 伤正。

首诊中病人在乏力、气短、胸闷、呼吸困难等心力衰竭症状的基础上，出现了恐惧感、紧张感，且睡眠不佳。《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”，故在益气化瘀利水方中加用远志、酸枣仁、龙骨、牡蛎，安神定志，镇静安眠，标本兼治；二诊中病人症状好转，偶有口干，舌裂纹，此为阴津亏虚之象，可能为水饮瘀血等阻遏气机，影响津液输布所致，加玉竹、山茱萸，滋阴补肾；三诊、四诊中病人呼吸困难，乏力气短等症状好转并复查心脏彩超，心脏功能有所恢复，但仍见口干等阴虚之症，舌尖边红，苔少，有裂纹，故去半夏、茯苓，加葛根、知母、生地黄滋阴降火；五诊中在诊查中发现病人有血糖异常，结合病人症状与舌脉，调整处方，减少安神药物，略侧重滋阴降火兼以清热，方加石膏、苍术。苍术健脾化湿，且与葛根为降糖的经验药对，现代药理学研究表明，益气滋阴活血中药苍术、葛根均有降糖的作用  ［5.7］ ，一举两得；六诊中病人血糖得到控制，中药按时服用，其他症状好转，舌红苔少消失，仍有裂纹，故去石膏，守方如前；七诊中病人，因情志原因，胸胁部胀满感出现，舌暗红，在前方中加疏肝行气化瘀的药物，仍见裂纹，故在方中加黄精、柴胡、枳壳、香附、郁金；八诊时，各种不适都已明显缓解，复查心脏彩超，射血分数与心脏结构都已有明显好转，病人睡眠改善，情绪颇佳，但舌仍暗红，考虑仍留有瘀血，痰邪，故前方去柴胡、枳壳、香附、郁金、生龙骨、生牡蛎、远志、酸枣仁、桑白皮、杏仁、厚朴，加浙贝母、莪术；末次复诊，病人从症状、舌脉等综合来看，已无明显异常，且心脏彩超显示其结构和功能也大致恢复正常。

3 小 结

在本病例中，该病人在初诊时虽已诊断出为心力衰竭，但否认糖尿病病史，并拒绝检查血糖等指标，但在后续复诊中，根据病人的症状和体征疑似血糖异常并得以证实。需要医生根据自身经验，通过细致的四诊合参进行诊疗，而不是单纯听病人主观描述。在对慢性心力衰竭进行诊疗时，邓悦教授坚持病证结合，方证对应，强调中西医优势互补的诊治策略，体会一是明确西医心力衰竭分期，确定中医关键病机，选用核心治法处方，重用黄芪；体会二是，抓住病机虚实转化的脉络，细察病邪或从阴化，或从阳化的传变；体会三是，坚守主方，久而增效，变化调整，本例慢性心力衰竭，经过1年3个月的治疗，效果突出，正是坚持治疗的结果；以新气血津液辨证为指导的临床模式，能够准确把握慢性心力衰竭的病机关键与虚实转归变化，以益气化瘀利水为核心治法的芪天丹利汤（别名益气养心饮或益气化瘀利水方），能够有效保护心肌，逆转心室重塑，改善心力衰竭  ［8］ ，并应用于慢性心力衰竭临床，其理论可行，疗效可靠  ［9］ ，值得学习借鉴。

参考文献：

［1］  国家 卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.心力衰竭合理用药指南（第2版）［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（7）：1.78.

［2］  王玉敏. 黄芪总提物及黄芪有效成分治疗心衰的心肌力能学机制研究［D］.北京：中国中医科学院，2012.

［3］  郑晓珂， 白义萍，张国顺，等.桑白皮有效部位对心衰大鼠心功能的影响［J］.中成药，2016，38（10）：2093.2098.

［4］  李焱， 刘阳，石霄宇，等.药对黄芪葶苈子对心力衰竭大鼠心肌组织线粒体动力学的影响［J］.时珍国医国药，2021，32（3）：520.523.

［5］  段国峰， 欧阳臻，樊一桥，等.茅苍术多糖防治小鼠高血糖的实验研究［J］.中华中医药学刊，2008，26（6）：1211.1212.

［6］  刘越滇， 倪文颖，蔡欣廷.滋阴活血中药治疗2型糖尿病继发大血管病变的效果及对血糖、凝血指标的影响［J］.中医临床研究，2019，11（31）：76.78.

［7］  王秋丹， 赵凯迪，林长青.葛根多糖抗氧化性及其降血糖作用研究［J］.食品工业科技，2022，43（5）：381.388.

［8］  王萌. 中药益气养心饮对实验性心衰大鼠心室重构炎症机制的研究［D］.长春：长春中医药大学，2014.

［9］  王春梅. 从气血津液辨证角度运用益气化瘀利水方对慢性心衰的诊治研究［D］.长春：长春中医药大学，2020.

（收稿日期：2022.12.23）

（本文编辑 邹丽）