真性右位心心电图的诊断与分析

马志艳 王宏治 冯艳

摘要  本研究对真性右位心的常规心电图表现进行整理分析，以供临床诊断参考。真性右位心属于一种罕见的先天性心血管病畸形，常合并其他心血管疾病，可通过十二导心电图、胸部X片及心脏超声进行确诊。因为是正常心脏镜像改变，若按正常心电图描记导联体系去判读，常误诊为侧壁心肌梗死及右心室大等，需要引起关注。

关键词  真性右位心；心电图；电流

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.038

右位心是一种常见的先天性心脏病，分为真性右位心、右旋心和心脏位置右移3种，真性右位心属于一种罕见的先天性心血管病畸形，常合并其他心血管疾病，可通过十二导心电图、胸部X片及心脏超声进行确诊  ［1］ 。本研究以伴有或不伴有内脏反转的真性右位心为例，对5例真性右位心病人进行3年随访从而对真性右位心的常规心电图表现进行推测整理，供临床诊断参考。

1 正位心的解剖结构

通常情况下，正常的心尖位于胸腔左侧，右心室位于胸腔右侧称之为正位心。

2 正位心电图导联体系

2.1 心电图学Einthoven三角学说

心电图学Einthoven三角学说假定条件：1）心脏的激动过程可比拟为一对电偶，位于体腔的中央；2）体腔被认为是一个均匀导电的、很大的球形容积导电体；3）右肩、左肩及左下肢3点的距离相等，形成一个等边三角形的3个顶点；4）心脏位于上述等边三角形的中心，并与此三角形位于同一平面上  ［2］ 。由于心脏产生的电流均匀地传播于体腔，因此四肢只作为传导部分，每个肢体上任何一点的电压等于该肢体与躯干交接处的电压，标准导联所用的上下肢分别代表两肩及臀部的电压

2.2 标准导联

一般情况下，身体的任何部位都可选做导联接触点，但在临床中却有统一规定，称为标准导联，即3个加压肢体导联和6个胸导联。根据Einthoven三角学说、Wilson中心电站的组成依据及导联轴的方向是该导联的负极所在地指向正极所在地的方向，获得如下结论：1）RL是Ⅰ导联的导联轴，右上肢接负极，从其中点向R为负，左上肢接探查电极，向L为正；2）RF是Ⅱ导联的导联轴，左下肢接探查电极，从其中点向F为正，右上肢接负极，向R为负；3）LF是Ⅲ导联的导联轴，左下肢接探查电极，从其中点向F为正，左上肢接负极，向R为负；4）aVL导联，左手腕内侧接探查电极，中心电站与右手腕和左下肢相连；5）aVR导联，右手腕内侧接探查电极，中心电站与左手腕和左下肢相连；6）aVF导联，左下肢接探查电极，中心电站与左、右手腕相连。

标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ与加压肢体导联位于同一额面上，组成了一个六轴系统，每个导联相差30°。将额面向量图投影在六轴系统上，形成额面六个肢体导联心电图  ［2］ 。根据Bailey六轴系统和胸导联轴，获得无干电极与肢体导联组成的中心电站，探查电极置于胸壁特定位置  ［2］ 。

3 真性右位心解剖结构

真性右位心是一种先天畸形，常伴有全内脏转位。由于心脏在胚胎发育过程中的转位，使心脏位于胸腔右侧，左半侧心脏位于右前，右半侧心脏位于左后，心尖向右，由正位心的左心室组成，上下腔静脉在左侧，而主动脉弓位于右侧  ［3］ 。

4 真性右位心心电图表现的研究条件

真性右位心病人心电图机电极放置位置为常规心电图的操作位置，即肢体导联：右手腕内侧接红色电极、左手腕内侧接黄色电极、左下肢内侧接绿色电极、右下肢内侧接黑色电极；胸前导联：V1位于右侧第4肋间靠近胸骨右缘；V2位于左侧第4肋间靠近胸骨左缘；V3位于V2与V4的中间；V4位于左侧锁骨中线第五肋间；V5位于左侧腋前线上与V4同一水平；V6位于左侧腋中线上与V4同一水平。

如病人心电图出现改变时，则将该检查者左右上肢的电极反接，V1和V2电极位置互换，同时右胸导联加做V3R、V4R、V5R和V6R，由左到右顺序描计校正的心电图。

本研究的讨论都是建立在和以正常的心尖在胸腔左侧、右心室位于胸腔右侧的正位心的空间和解剖位置的对称关系，不是两个个体人体间的对称，不存在平移、旋转等特殊的位置关系。

5 真性右位病例

病人，男性，22岁，入职复查。心电图示：1）Ⅰ、aVL导联Ｐ波、T波倒置，QRS波群主波向下，形成Ⅰ、aVL导联图形反转；2）Ⅱ和Ⅲ导联的图形对调；3）aVL和aVR导联的图形对调；4）aVF导联图形不变；5）V1～V6导联R波递减。详见图1。

6 真性右位心心电图表现的推理

本研究对5例真性右位心病人进行3年随访从而对真性右位心的常规心电图表现进行整理，以供临床诊断参考。

心电图描记器是附有其他装置的电流计，有两个与外间电极板相连接的（＋）（－）端。电流计的设计意图是，如果（＋）端所得的电压大于（－）端，便获得朝上的波形：反之，便获得负的向下的波形。例如在第Ⅰ导联中，左肩的电极通过连入电流计的（＋）端，右肩连入（－）端，当心脏激动在左肩造成的电压高于右肩时，心电图的记录中便出现朝上的波形；若有意地将两个电极对调，所获得的波形便朝下。同样的在第Ⅱ导联中，把左下肢连入电流计的（＋）极，右臂连入（－）极，于是左下肢的电压大于右肩时，获得的波形朝上。在第Ⅲ导联中左下肢连入（＋）极，左肩连入（－）极，当左下肢电压大于左肩时，获得的波形也是正的。

6.1 Ⅰ导联的心电图推理

由于真性右位心左心室在右侧，右心室在左侧，心房的位置也相互对调，左肩的电极通过连入电流计的（＋）端，右肩连入（－）端，此时心脏激动在左肩造成的电压明显低于右肩，心电图的记录中便出现朝下的图形，所以Ⅰ导联的连接方法和正常人的图形刚好相反，好像用右手的导联线接连在左手，左手导联线接连在右手所得到的结果一样。

6.2 Ⅱ导联和Ⅲ导联的关系

根据额面导联系统，Ⅰ导联代表左右，左为正极，右为负极，aVF导联代表上下，下为正极，上为负极，Ⅱ导联指向右下＋60°，Ⅲ导联指向左下＋120°（见图2）。真性右位心时，Ⅰ导联代表左右，左为负极，右为正极，aVF导联代表上下，下为正极，上为负极，Ⅱ导联就指向左下＋120°，Ⅲ导联指向右下＋60°（见图3），心电图表现为Ⅱ、Ⅲ导联的图形相对调，同样也适用Einthoven公式：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ  ［4］ 。

6.3 aVL和aVR导联的图形对调

根据额面导联系统，每两个相邻肢体导联的夹角是30°，每两个相邻标准导联的夹角是60°，每两个相邻的加压肢体导联的夹角是120°（见图2）。当真性右位心时，aVL指向右上－150°，aVR指向左上－30°（见图3），心电图表现为aVL导联的P波、QRS波、T波均 向下，和心脏位置正常者aVR导联图形相仿；aVR图形随心电位而改变，和心脏位置正常者的 aVL导联表现相同。

6.4 aVF导联图形不变

aVF导联代表上下关系，当真性右位心时不论左右下肢电极是否互换，都不能改变aVF导联上为负极，下为正极，代表心脏在额面导联体系中的上下关系，也不能产生aVF导联电压和图形的改变。

6.5 V1～V6导联的心电图推理

从V1～V6导联的r波电压逐渐减低，而S波逐 渐增深，V3R～V6R的图形和正常者在V3～V6记录  的图形相似。根据Grant氏的研究，整个胸部的QRS  图形在身体或胸腔表面上可以用一个平面划分为相等的两部分，在这个平面的一侧表面上的QRS图形，基本上是倒置的，而在该平面的另一侧半个体表表面上，QRS图形基本上是直立的。右心室的解剖位置在左心室的前面。一般来说，胸部背面很大一部分的心前导联QRS波群图形是倒置的。这恰好与真性右位心解剖相符合  ［5.6］ 。

参考文献：

［1］  AZIZOVA A， ONDER O，ARSLAN S， et al. Persistent left superior vena cava：clinical importance and differential diagnoses［J］.Insights into imaging，2020，11（1）：110.

［2］  上海 第一人民医院.心电图——心向量图学［M］.上海：上海人民出版社，1976：15.24.

［3］  帕克. 如何阅读与分析儿童心电图［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：155.160.

［4］  马志艳. 不同型号心电图机记录不良的共同心电图改变［J］.临床心电学杂志，2017，26（5）：366.368.

［5］  马志艳， 冯艳.右位心合并间歇性预激1例［J］.临床心电学杂志，2018，27（3）：216.217.

［6］  牟延光. 心电图精要解析与临床应用［M］.济南：山东科学技术出版社，2021：1.5.

（收稿日期：2023.04.28）

（本文编辑 邹丽）